中西醫治療失眠伴發焦慮研究進展*

胡亦明 安耀榮

失眠是臨床上最常見的睡眠障礙,主要為睡眠時間、深度的不足,具體表現為難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、易醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏等癥狀,研究顯示中國失眠的發病率高達30%[1]。目前認為失眠的主要發病機制包括中樞神經遞質分泌失調、γ-氨基丁酸能神經元系統功能受到抑制、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能亢進、褪黑素分泌水平下降以及細胞因子分泌失調等[2]。長期嚴重失眠影響患者身心健康且容易誘發其他心理疾病,而焦慮是失眠常見并發癥。廣泛性焦慮癥是焦慮癥中最常見的亞型,其主要癥狀以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽及緊張不安為主,并有顯著的植物神經癥狀、肌肉緊張及運動性不安。調查顯示長期存在睡眠障礙的患者可能引發焦慮癥。焦慮癥患者則多伴有睡眠障礙問題,二者存在密切的因果關系[3],通常失眠癥患者的睡眠質量越差,其焦慮問題越突出[4]。有研究認為,情緒異常可能是失眠的重要發病機制,異常的情緒反應參與調節認知和自主神經過度覺醒間的相互作用[5,6]。

中醫學對失眠的認識由來已久,失眠在《靈樞·大惑論》中被稱為“不得眠、不得臥、目不瞑”,認為陰陽失和、臟腑功能失調是引起失眠的主要原因,而焦慮常屬于中醫內科“郁證、怔忡、臟躁、卑惵、百合病”等范疇。現代醫學治療雖然見效快,但不良反應較多,易成癮。中醫藥治療能夠有效改善失眠與焦慮的癥狀,且幾乎無不良反應,中醫藥在治療此病具有一定的優勢。因此,根據國內近年文獻資料的搜索結果,針對失眠伴發焦慮從西醫治療、中醫治療、中西醫結合治療進行綜述,為更好地為治療失眠伴發焦慮提供依據。

1 西醫治療進展

焦慮的基本治療原則為綜合治療、全病程治療、個體化治療[7],目前常用苯二氮卓類、非苯二氮卓類、五羥色胺再攝取抑制劑及三環抗抑郁藥物等治療失眠伴發焦慮。

右佐匹克隆是一種非苯二氮卓類的睡眠改善藥物,因其成癮性小和安全性高在臨床廣泛應用。張翼等[8]應用舍曲林聯合右佐匹克隆較單用右佐匹克隆療效更佳。黃康使用氟哌噻噸美利曲辛聯合右佐匹克隆治療頑固性失眠伴焦慮抑郁的臨床療效確切,可有效改善患者情緒、睡眠質量且安全性較高[9]。史林娟等[10]應用右佐匹克隆片聯合氟哌噻噸美利曲辛治療失眠伴發抑郁焦慮,患者的臨床焦慮和抑郁癥狀改善顯著,耐受性較好。宋軼任等[11]發現右佐匹克隆聯合坦度螺酮改善患者焦慮心境,能最大程度改善這部分患者睡眠狀態,較單純使用右佐匹克隆效果更佳。王俊明等[12]應用阿戈美拉汀治療圍絕經期失眠伴焦慮抑郁療效確切。

除單純的藥物內服外,譚流芳等[13]通過重復經顱磁刺激聯合心理護理可顯著縮短苯二氮卓類藥物依賴伴發焦慮性失眠患者睡眠潛伏期及覺醒時間,明顯減少覺醒次數,提高睡眠質量。陳添玉等[14]發現使用失眠認知行為療法可以提高患者睡眠質量,有助于緩解患者焦慮、抑郁情緒,可以減少鎮靜催眠藥物的使用。

2 中醫治療進展

2.1 中醫內治法失眠伴發焦慮目前尚無明確統一的中醫辨證分型,但病位多在心、肝、脾,病機主要有氣滯、氣虛、陰虛等。

2.1.1 陰虛火旺陰虛火旺即陰虛無以制陽,因而虛熱內生的癥狀。陰虛火旺可以偏重于不同臟腑,在心、肝、脾、肺、腎均可出現此類狀況。《黃帝內經》曰:“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”。陰虛不足以制陽,陽氣外散不能入陰則失眠。陰虛相對陽亢,內耗津液,擾亂心神繼而產生煩躁易怒、焦慮情緒。由陰虛火旺導致的失眠,以滋陰降火,寧心安神為主要治療方法。李貞[15]將黃連阿膠湯與艾司唑侖的療效比較,結果表明黃連阿膠湯及艾司唑侖均能有效改善失眠及焦慮癥狀,艾司唑侖起效快,臨床療效更好,但黃連阿膠湯長期效果較好,不良反應少且輕微。龔小春等[16]應用坤泰膠囊(藥物組成:熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓)治療婦女圍絕經期失眠伴發焦慮,總有效率及不良反應發生率均優于應用艾司唑侖的對照組。張選國等[17]選用清心安神方治療陰虛火旺型失眠伴焦慮,與用天王補心丹及右佐匹克隆做對照,清心安神方與右佐匹克隆療效無差異,且均優于天王補心丹。王廣偉等[18]運用石家莊市中醫院制劑滋腎寧心膠囊(人參、何首烏、丹參、知母、淫羊藿、枸杞子、棗仁)與坤泰膠囊對照,結果表明滋腎寧心膠囊較坤泰膠囊對圍絕經期產生的焦慮及抑郁療效更佳。

2.1.2 肝氣郁滯《素問·五臟生成》曰:“故人臥,血歸于肝”。肝藏血,血舍魂,夜晚魂歸于肝而寐,白晝魂出于肝而寤,從而形成了規律的覺醒、睡眠節律。肝氣郁滯主要由于飲食、情志、疾病或其他原因導致肝失疏泄,氣機郁結,影響了正常的生理節律,發為失眠。若氣機失調,影響肝臟藏血,機體失于濡養,則血無以化神、養神導致失眠。此外,肝氣郁滯,全身氣機紊亂,影響各臟腑功能,繼而引發肝郁脾虛、肝郁腎虛、肝郁氣滯血瘀、肝郁痰熱、肝郁化火、肝郁膽虛、心肝郁滯、心肝郁熱等證。針對肝氣瘀滯證的失眠伴焦慮,周霞多用柴胡、白芍等疏肝行氣之品進行治療[19]。肝郁日久,化生火熱,上擾神明,進而導致魂不守舍,神魂不安,而出現失眠、焦慮等。吳芬[20]應用自擬解郁安神方(焦梔子、牡丹皮、當歸、白芍、柴胡、茯苓、麩炒白術、炙甘草、生姜、薄荷、黨參、陳皮、合歡皮、首烏藤、百合、醋香附)與右佐匹克隆做對照,解郁安神方治療后療效優于右佐匹克隆。彭建中教授主張從肝辨治失眠,以疏肝解郁為治療大法,調暢三焦氣機,同時兼顧心、脾、腎三臟[21]。劉蕊嘉等[22]將失眠伴焦慮、抑郁情緒分為4型,分別采用逍遙散合歸脾湯加減治療肝郁脾虛型、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療肝郁腎虛型、柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療肝郁氣滯血瘀型、黃連溫膽湯加減治療肝郁痰熱型。有研究以疏肝益膽安神方(醋柴胡、鍛龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁、茯神、煅青礞石、煅磁石、珍珠粉、炙甘草)為基礎方,治療肝郁膽虛型失眠伴焦慮效果顯著[23]。

2.1.3 心神失養心主神明,神清則寤寐有常,神不安則不寐。年老或久病臥床,必致氣血兩虧。心血不足,氣虛無力行血,心失所養,心神不安則致不寐,心氣郁滯則焦慮抑郁。心血不足,則心失所養。可在常規治療基礎上加入補血行血之品,如當歸、郁金等,使得心血充沛,血行通利,心神得養[19]。李七一辨治失眠伴抑郁伴焦慮狀態的主要病機為心肝郁滯、心肝郁熱等,核心藥物處方為柴胡、香附、甘松、合歡皮、酸棗仁、柏子仁等[24]。

2.1.4 脾虛氣少脾虛氣弱則氣血生化乏源,心血不能得到充養而致心神失養,進而出現不寐。運化無力,水飲內停,滋生痰濕,郁久化熱,痰熱內擾于心,心神不安易出現焦慮,驚恐等,也可致不寐。脾虛則氣血生化乏源,心血不足,運化無力,痰熱擾心均可致病,治療應補脾益氣、化痰祛濕,使氣血化源充足,心血得養[19]。

2.2 中醫外治法

2.2.1 針灸推拿治療針灸推拿是中國傳統的外治法,具有交通陰陽、暢達氣血的作用,也是治療失眠伴發焦慮的常用方法。尹程琳[25]針刺舒肝利膽(雙側肝俞、膽俞、風池、太沖、丘墟)治療失眠伴焦慮狀態的綜合療效優于艾司唑侖。劉佳惠等[26]發現調神暢情三六九針法(頭九針:百會、印堂、上星、安眠;腹六針:巨闕、中脘、太乙、滑肉門;三經:心經-神門,心包經-大陵、勞宮,膀胱經-申脈、通谷)療效相對于常規針刺,效果更加明顯。馬睿杰等[27]比較和胃針法(主穴為天樞和足三里)與常規針刺(主穴為神門和內關)的治療效果,發現二者均能改善患者的失眠伴焦慮狀態,但在改善睡眠時間和焦慮情緒等遠期療效方面,和胃針法組優于常規穴位組。張鐳瀟等[28]選取主穴神門、安眠、照海、申脈、內關、合谷、太沖進行針刺治療,可大大改善受試者失眠癥狀及焦慮情緒。程宏[29]采用頭面部推拿結合針刺(神門、足三里、內關、外關、安眠、三陰交、心俞、肝俞)具有良好效果。

2.2.2 其他外治法中醫采用穴位按摩法以臟腑經絡為依據,通過不同手法配合音樂,改善患者焦慮抑郁情緒,舒緩音樂緩解患者緊張情緒,使其快速進入睡眠;中藥浴足即選取安神通絡中草藥,水煎后外用,將藥物由足部逐漸滲入經絡到達病所,改善失眠、焦慮癥狀,配合足部穴位按摩,臨床效果更佳;刺激局部耳穴亦可達到治療全身的效果。張曉樂等[30]選擇180例患者,除基礎的失眠心理行為治療外,對照組90例患者進行經顱磁刺激療法,其余患者給予穴位按摩、中藥足浴、平衡罐療法、耳穴4種中醫外治法綜合治療,結果顯示治療組的總有效率明顯高于對照組。向雄[31]采用太極推拿頭面部手法結合耳穴埋針(選取心、神門、腎、交感、皮質下五個耳穴)治療慢性失眠伴焦慮。呂志穎等[32]取神門、內關、申脈、安眠、照海為主穴,并取耳穴:神門、心、皮質下、垂前治療失眠伴焦慮效果顯著。季靜等[33]在老年腦梗死患者常規治療基礎上給予中藥藥枕(月季花、玫瑰花、燈芯草、白芍、酸棗仁、茯神、首烏藤、合歡皮、合歡花)外用行解郁安神治療,可有效改善焦慮、失眠癥狀,提高睡眠質量,促進神經功能缺損的恢復。中醫傳統導引術也對疾病治療起到極大的協助作用,劉敏等[34]研究表明八段錦放松體操可有效改善原發性失眠伴焦慮患者的睡眠質量及焦慮情緒。

3 中西醫結合治療

臨床常聯合使用中西藥治療失眠伴發焦慮的癥狀。中西醫聯合治療失眠與焦慮效果更顯著,不良反應更小,中醫通過辨證論治及整體、個體化施治能夠發揮多靶點、多途徑、多環節干預的作用,并且還能在一定程度上減少西藥引起的不良反應,有效減輕患者的臨床癥狀,改善患者生命質量。

李亞軍等[35]采用復方棗仁安神膠囊(酸棗仁、柏子仁、遠志、當歸、黃連、桔梗、玄參、木香)聯合小劑量曲唑酮治療心肝血虛型失眠伴焦慮抑郁效果顯著,明顯高于單用曲唑酮。沈志強等[36]將棗仁安神膠囊與阿普唑侖聯用治療老年性失眠伴焦慮抑郁患者效果良好。唐海峰[37]發現應用右佐匹克隆聯合逍遙散加減、棗安膠囊可有效改善失眠伴焦慮、抑郁患者臨床癥狀。景小莉等在使用常規西藥艾司唑侖片治療的基礎上加用逍遙散聯合棗安膠囊治療失眠伴焦慮抑郁狀態患者,結果表明在常規西藥基礎上使用中藥辨治有良好的協同效果[38]。

李俊[39]在右佐匹克隆常規治療的基礎上聯合應用加味丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠伴焦慮癥的效果優于單用右佐匹克隆。姜華[40]運用小劑量多塞平片結合七葉神安滴丸治療失眠伴焦慮較右佐匹克隆效果更佳。張東子等[41]應用百樂眠膠囊聯合艾司西酞普蘭片治療失眠伴抑郁焦慮,效果確切,可有效改善患者臨床癥狀,降低不良反應發生率。李靜[42]聯合使用肉蔻五味丸(肉豆蔻、廣棗、木香、土木香、蓽茇)和曲唑酮治療肝郁化火型失眠伴焦慮療效確切。徐薇薇等[43]采用交泰丸與烏靈膠囊聯合治療心腎不交型失眠伴焦慮狀態,與艾司唑侖比較,臨床效果相近,但中醫證候明顯改善。

4 小結與展望

隨著生活節奏變快,生活壓力變大,越來越多的人因各種原因出現睡眠障礙,并引起焦慮等情緒發生。中醫對失眠伴焦慮的治療有著良好的治療效果,可以顯著減輕患者的臨床癥狀,提高生活質量,且最大的優勢在于沒有藥物成癮性。但也存在一些問題:一方面,多為臨床研究,且多為某些醫家的經驗方或根據經典方劑加減變化,缺少大樣本數據支持;另一方面,缺乏基礎研究成果,未能從現代醫學的角度揭示中醫藥治療失眠伴焦慮的機制。治療焦慮抑郁的西藥易引發睡眠障礙,加重病情,而中醫藥在治療此類疾病方面具有優勢,由于疾病機制的研究尚不充分,如何從現代醫學角度證明中醫藥治療失眠伴焦慮的療效,是一個值得深入探索的方向。