自體富血小板血漿配合手法治療肩周炎效果及安全性研究*

區(qū)穎豪 梁麗婷 鄭金芳 麥紅芬 黃朝榮 李流嬌

肩周炎也叫肩關節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩。 肩部疼痛逐漸加劇，晚上更嚴重，肩關節(jié)的活動能力受到限制；是以肩關節(jié)囊、韌帶、肌腱和滑囊慢性炎癥為主要特征的疾病[1]。以50 歲左右為高發(fā)期，女性發(fā)病率稍高，以體力勞動者為主。如果不及時治療，會對肩關節(jié)的功能活動造成很大的影響。肩部可能會有廣泛的疼痛，并且會輻射到頸部和手肘，同時也會有不同程度的肌肉萎縮[2]。自體富血小板血漿（PRP）對肩周炎的康復有一定的促進作用，其機制是通過激活血小板后釋放的因子來促進肌肉的康復。其中，成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子等能夠影響成肌細胞成熟、分化、分泌細胞外基質(zhì)、促進膠原蛋白Ⅰ和纖維結(jié)合蛋白的合成和骨基質(zhì)的形成；促進成纖維細胞增殖，誘導血管形成，促進蛋白質(zhì)合成，在上皮細胞的再生中扮演了重要角色[3]。研究探討自體PRP 配合手法治療肩周炎的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月肇慶市第一人民醫(yī)院的肩周炎患者80 例。納入標準：（1）符合文獻[4]《臨床骨科疾病診斷與治療》中肩周炎的診斷條件，臨床表現(xiàn)為肩周痛，尤其是在晚上；肩膀活動受限；肩膀周邊壓迫性疼痛，尤以肱二頭肌長頭腱溝為突出；肩膀周邊的肌肉抽搐或收縮；X 線可見肩膀周邊的鈣化點；造影對比顯示肩關節(jié)囊有縮小。（2）年齡18～65 歲。（3）病程2～5 個月。（4）在近1 個月內(nèi)沒有進行其他治療，包括口服非甾體抗炎藥。排除標準：（1）由于頸椎病、肩手綜合征、肩袖損傷等原因?qū)е碌纳现弁床荒苷；顒印＃?）有中風史，并有明顯的并發(fā)癥。（3）肩部骨折，脫位，韌帶斷裂。（4）重度燒傷。（5）因腫瘤所致的肩部骨瘤轉(zhuǎn)移或不屬于治療范圍的肩部疼痛。（6）依從性較低，不能配合醫(yī)生的要求。（7）妊娠。隨機將患者分成觀察組和對照組，各40 例。患者均符合自愿原則并簽署知情同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用手法治療，具體如下：根據(jù)壓痛點部位患者取相應體位，將紗布蓋于推拿部位，以叩診錘按壓痛點并進行推拿，力度以深部組織有明顯酸脹感為宜，每個壓痛點推拿約1 min，1 次/d。同時以雙氯芬酸二乙胺乳膠劑[生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990291，規(guī)格：20 g︰0.2 g（以C14H10CL2NNaO2計）]外用干預。清潔局部皮膚，將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑均勻涂抹于痛處范圍皮膚，每次2～4 g，手指按揉痛點局部，3、4 次/d。共計治療4 周。觀察組在對照組基礎上均給予自體PRP 局部注射，主要內(nèi)容包括，（1）自體PRP 的準備：利用PRP 的準備工具和特殊的離心設備進行準備。取患者的肘部靜脈血樣，根據(jù)配制說明，在25～26 ℃的溫度下，進行2 次離心，最后留有5 mL 的PRP 作為備用。確保血小板最后的計數(shù)是全血的6 倍左右。（2）自體PRP 注射：要求患者坐在舒服的位置，以疼痛點為圓心，以1 cm 為圓心，在圓周上平均分成4 個點，將周圍4 個點和圓心點作為注射點，并對注射點進行消毒。然后，在各注射部位使用22G 針進行注射，每個注射部位注入1 mL 的自體PRP，總計5 mL。在治療的過程中，要對患者的反應進行密切的觀察，在注射后，要平臥休息15 min，待患者無異常反應后，可正常活動。手法治療需在注射24 h 后進行。PRP注射每周1 次，共計治療4 周，并對所有患者進行至少6 個月的隨訪

1.3 觀察指標及評價標準

（1）疼痛評分。分別于治療前及治療4 周后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛情況，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈痛苦，分數(shù)愈高，則疼痛愈重。（2）不良反應。對比兩組治療期間不良反應總發(fā)生率。（3）Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分。分別于治療前及治療后6 個月評估，包括①疼痛感，滿分15 分。②生活能力，滿分20 分。包括日常生活技能和手部位置，各10 分。③關節(jié)運動范圍，最高40 分。一共有4 個部分，將內(nèi)旋及外旋、前屈與外展等根據(jù)關節(jié)的活動性，再將它們再劃分出6 個等級，從0 分起，每個等級之間有2 分的差距。④肌肉力量，共分為6 個級別，每個級別之間有5 分的差距。（4）臨床療效：于治療后6 個月評估療效，顯效為肩關節(jié)區(qū)域疼痛感消失，肩關節(jié)功能基本恢復；有效為肩部疼痛感明顯減輕，肩關節(jié)活動顯著改善；無效為治療前后患者癥狀及體征無任何改善[5]。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，非參數(shù)檢驗使用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。以α=0.05 為檢驗水準，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男22 例，女18 例，年齡37～64 歲，平均（57.4±5.3）歲，病程0.5～3 年，平均（2.2±0.5）年。對照組男19 例，女21 例，年齡35～65 歲，平 均（58.2±5.1） 歲， 病 程0.5～3.5 年， 平 均（2.4±0.4）年。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分結(jié)果比較

經(jīng)秩和檢驗分析，治療4 周后兩組疼痛程度均較治療前降低（Z觀察組=23.874，P觀察組=0.000；Z對照組=13.045，P對照組=0.001）；且觀察組疼痛程度較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分結(jié)果比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應總發(fā)生率比較

觀察組不良反應總發(fā)生率為10.00%，對照組為7.50%，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.157，P=0.692），見表2。

表2 兩組不良反應總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組治療總有效率比較

治療后6 個月，觀察組總有效率為87.50%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.591，P=0.018），見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.5 兩組Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分比較

治療后6 個月，兩組Constant-Murley 肩關節(jié)功能各方面評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較[分，（±s）]

表4 兩組Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較[分，（±s）]

組別 疼痛感生活能力治療前 治療后6 個月 t 值 P 值 治療前 治療后6 個月 t 值 P 值觀察組（n=40） 10.67±1.83 14.75±2.41 -8.527 0.001 9.83±1.34 19.83±1.74 -28.798 0.000對照組（n=40） 9.62±1.63 11.12±1.98 -3.699 0.047 10.03±1.64 14.23±2.01 -10.240 0.000 t 值 2.710 7.361 -0.597 13.322 P 值 0.119 0.003 0.748 0.000組別 關節(jié)活動范圍肌肉力量治療前 治療后6 個月 t 值 P 值 治療前 治療后6 個月 t 值 P 值觀察組（n=40） 19.83±2.24 38.42±2.84 -32.505 0.000 15.73±2.88 23.84±3.32 -11.670 0.000對照組（n=40） 18.83±1.04 28.73±1.95 -28.332 0.000 14.27±2.04 18.26±2.83 -7.234 0.000 t 值 2.561 17.789 2.616 8.090 P 值 0.150 0.000 0.137 0.002

表4（續(xù)）

表4 兩組Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較[分，（±s）]

組別 總分治療前 治療后6 個月 t 值 P 值觀察組（n=40） 56.06±6.84 96.84±2.64 -66.515 0.000對照組（n=40） 52.75±6.65 72.34±3.04 -30.722 0.000 t 值 2.194 38.485 P 值 0.154 0.000

3 討論

肩周炎是一種比較常見的肩關節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為肩關節(jié)活動受限和疼痛。文獻報道該病的發(fā)病率為2%～5%，女性發(fā)病率較男性高，而左肩的發(fā)病率較高。肩周炎的臨床特點是：（1）患肢三角肌止點附近有慢性疼痛[6]；（2）患者夜間出現(xiàn)明顯的痛覺，睡眠質(zhì)量下降；（3）肩部上舉、外旋運動受限；（4）X 線片無異常。肩周炎的病因及機制至今仍無定論，但現(xiàn)有的研究已證明肩周炎的病理變化包括：盂-肱關節(jié)囊增厚，并伴有局部攣縮；局部可伴有彌漫性炎癥和纖維化的關節(jié)囊周邊韌帶，使肩關節(jié)的主被動活動受到顯著限制[7]。肩周炎雖然不會對患者的生命造成直接的傷害，但是由于肩周炎所引起的疼痛、肩關節(jié)的活動度受到限制，會導致患者的生存質(zhì)量降低[8]。

藥物治療、運動療法、關節(jié)腔注射類固醇激素聯(lián)合功能訓練、麻醉輔助法松解等是常見的非手術方案[9-10]。藥物療法是目前最常用的治療方法，在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應用。肩關節(jié)功能訓練是治療肩周炎的一種常見方法，它不僅可以防止滑膜攣縮，還可以在肩周炎的后期恢復到正常的活動度，傳統(tǒng)的功能訓練方式有被動牽引訓練、懸垂鐘擺訓練[11-12]。肩周炎的病程及不同的個體對非手術治療的效果有所不同，并且肩周炎的病因尚不清楚，僅靠上述幾種方法不能有效治療肩周炎。本研究中對照組患者所接受的手法治療便是將非手術治療方案中藥物治療和運動療法相結(jié)合的方法，通過按揉痛點局部和非甾體抗炎藥的使用，對照組治療總有效率達到了65.00%，高于文獻報道中姑息治療的有效率[13]。

PRP 是一種由全血經(jīng)離心分離而獲得的濃縮血小板，富含多種生物活性物質(zhì)，具有加速組織細胞修復與再生的作用。正常血液中血小板在（100～300）×109/L 之間，而PRP 中的血小板濃度在1 000×109/L 以上時，其含有的生長因子的濃度會提高3～5 倍。血小板通過對其進行磷酸化等化學修飾，可生成超過1 500 種與蛋白質(zhì)有關的生物活性物質(zhì)[14-15]。包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子、肝細胞生長因子等。血小板衍生因子對單核細胞、中性粒細胞、成纖維細胞有明顯的抑制作用；間充質(zhì)干細胞和成骨細胞都具有一定的趨化活性，具有較強的誘導分化能力，因此在組織損傷修復中起著非常重要的作用[16-18]。以上的生物學特征為PRP 用于組織損傷的修復研究奠定了基礎。也是本研究中觀察組在聯(lián)合使用PRP 方案干預后效果更好的主要原因。

綜上所述，自體PRP 配合手法治療肩周炎，不僅能夠有效緩解臨床癥狀，減輕疼痛，還能改善肩關節(jié)功能，且有較好的安全性。