Wenlin手術在胸廓畸形治療中的應用*

蔡斌 羅娟 龍偉光

胸廓畸形是胸壁外科最常見的疾病之一[1-2]。根據畸形結構的不同，可以將所有畸形分為兩大類，一類是前凸型畸形，另一類是凹陷型畸形[3]。除了這兩種獨立的畸形外，臨床上還有一些特殊畸形，他們同時包含有前凸和凹陷，這些畸形是復合型畸形[4]。復合型畸形的診斷和治療都較復雜，為了簡化臨床工作，可以將其視為前凸和凹陷的組合，這樣不僅可以有助于對畸形的認識，更有利于畸形的治療。早年的畸形手術都是開放性手術，其典型代表是Ravitch 手術[5]。自從Nuss 手術出現后，畸形的治療進入到微創時代，臨床上逐漸出現了多種針對不同畸形的微創手術[6]。總的來說，針對凹陷型畸形的手術大致有三種，即Nuss 手術[6]、Wang 手術[7-8]和Wung 手術[9]；而針對前凸型畸形的手術有兩種，一種是Abramson 手術[10]，另一種是Wenlin 手術[11-12]。Abramson 手術和Wenlin 手術有一些相似之處，然而兩者的本質卻完全不同，這使得Wenlin 手術具有了完全不同于Abramson 手術的特性。

1 Wenlin手術的特點

Wenlin 手術的優點主要體現在與Abramson 手術的對比中。這些優點表現在如下諸方面：（1）在Wenlin 手術中，鋼板直接固定于肋骨。Abramson 手術使用短固定板對主鋼板進行固定，由于主鋼板被間接固定于肋骨，因此固定不牢固。另外，短固定板固定的操作非常復雜，增加了整個手術的難度；還有，短固定板占據了大量空間，使切口必須有較長的長度；最后一點，短固定板的存在往往會不利于切口的愈合。總的來說，短固定板的應用幾乎是Abramson 手術最大的硬傷。相比之下，Wenlin 手術不使用這種短固定板，因此可以使所有Abramson手術的缺點都被消除。Wenlin 手術直接將鋼板固定于肋骨之上，使固定非常牢固。另外，由于采用了Wang technique 固定鋼板，使整個操作極其簡單。此外，由于不用擔心短固定板占用空間，切口可以做得很小，從而使手術更具微創手術的特征[10-13]。（2）Wenlin 手術采用了模板塑形原理進行塑形。從手術性質來看，胸廓畸形的手術可以分為3 種類型，即破壞性塑形、機械外力塑形和模板塑形，在3 種手術中，模板塑形是最高形式的塑形方式。Wenlin手術恰好是這種性質的手術，而Abramson 手術卻是典型的機械外力塑形。從手術原理上看，Wenlin手術是更為理想的手術。（3）Wenlin 手術不僅可以用于壓迫前凸，還可以用于提拉凹陷，因此可以使更多的畸形得到矯正。Abramson 手術只能用于壓迫前凸，不能對凹陷同時進行處理，這不僅限制了其使用的范圍，而且可能導致額外的并發癥。（4）Wenlin 手術固定的部位位于不同肋骨的不同平面，可以有效分散應力，有利于避免肋骨骨折等并發癥的發生。Abramson 手術固定部位位于鋼板末端，只固定于一個局部，由于應力過于集中，容易導致局部骨折等并發癥。總的來說，與Abramson 手術相比，Wenlin 手術具有顯著的優點，這也使該手術有了更多的用途。目前，Wenlin 手術已被用于多種胸廓畸形的手術治療當中。

2 Wenlin手術的臨床應用

2.1 雞胸

Wenlin 手術最先是針對雞胸設計的手術[11-12]。其基本的操作要領是將鋼板放置于前胸壁的肌肉和骨性結構之間，以鋼板正中壓迫胸壁的前凸，然后在兩側胸壁將鋼板的兩端固定于相應的肋骨。這種手術安全簡單，對前凸畸形有很好的療效。對于較輕的前凸畸形，使用一條鋼板可以完成手術，如果畸形嚴重，可以通過增加鋼板數量完成矯正。Wenlin 手術是治療雞胸的最基本的手術，所有的雞胸都可以用這種手術完成治療，不過在使用過程中需要注意一些特殊的情況。對于前凸較為局限且骨質異常堅硬的雞胸，單純使用Wenlin 手術可能出現繼發性的凹陷。此時可以在Wenlin 手術的基礎上聯合使用Wung 手術，后者可以使凹陷消除[4，14]。雞胸是Wenlin 手術最合適的治療對象，但術中需要對一些技術細節做合理設計，比如鋼板的數量、長度、弧度、放置位置、固定方式及操作順序等，這都是一些至關重要的技術細節，如果這些細節問題處理不當，將影響手術效果。雞胸是僅次于漏斗胸的常見畸形。由于多數醫生只會做Abramson 手術而不會做Wenlin 手術，這使得雞胸的治療狀況一直不甚滿意。

2.2 桶狀胸

桶狀胸是較為常見的畸形，多見于老年人，繼發于慢性肺部疾病之后，這種畸形屬于繼發性畸形，一般無需治療。臨床上需要治療的是發生于青壯年的桶狀胸。從整體分類來看，桶狀胸也是前凸型畸形的一種，可以看作是前胸壁整體的前凸，正因為存在前凸，因此也有使用Wenlin 手術的可能。國內學者Wang 等[15-17]嘗試采用三條或者更多的鋼板進行Wenlin 手術實施矯形，鋼板位置位于前胸壁骨性結構表面，兩端固定于側胸壁的肋骨，從而達到矯形的目的。與雞胸手術相比，桶狀胸手術操作更為復雜，因此對技術要求更高，但是，基本的操作要領沒有變化，因此只要能認真操作要領完成手術，一般都能獲得好的效果。

2.3 Wenlin 胸

Wenlin 胸本身是一種極其罕見的畸形，文獻中對于該畸形的手術報道多為個案報道。此畸形早年被當作雞胸的一種，后來國內學者Wang 等[18-19]發現其與典型的雞胸有明確的差異，為了更好地認識和治療該畸形，將其命名為Wenlin 胸。此外，也有學者注意到了這種畸形的特殊性，并稱之為弓狀胸[20-22]、鴿子胸[23]等，都是對這種畸形特殊性的描述。不管怎樣命名，都說明該畸形是一種有別于雞胸的特殊畸形，需要用特殊的方法進行治療。Wenlin 胸最主要的特征是前胸壁上部凸起，下方中部凹陷，其胸骨增厚，且呈“S”形[18-19]。由于既有前凸也有凹陷，有人甚至將其看作雞胸與漏斗胸的復合畸形。這種看法雖不合適，卻反映了Wenlin胸的本質屬性，即是一種復合型畸形。既然是復合型畸形，就不能使用單一的手術方式進行治療。Wang 等[18-19]針對該畸形設計了一種特殊的治療方法，即聯合Wenlin 手術與Wung 手術或Wang 手術進行治療。Wenlin 手術用于消除前凸畸形，Wung手術或Wang 手術用于消除凹陷畸形。當兩種不同用途的手術同時作用于Wenlin 胸這種復合型畸形時，可以獲得滿意的效果。當然，兩種手術的組合并不是簡單的相加，必須有一個前提，那便是預塑形[24]。預塑形的目的是提前改變胸骨的形狀，只有當胸骨本身具有可塑性之時，后續的手術才成為可能。

2.4 窒息性胸廓發育不良（ATD）（Jeune 綜合征）

ATD 是一種極其罕見和危險的畸形，發病率極低，且患病的絕大多數患兒會在出生后不久死亡[25-31]。因此，文獻中關于此畸形的報道非常少，幾乎全是個案報道。Wang 等[25-31]通過臨床觀察結合既往國內外的研究報道，將ATD 歸類為兩種類型：Ⅰ型外觀為柱狀，側胸壁有輕度凹陷；Ⅱ型外觀不規則，前胸壁凸起，側胸壁凹陷。Ⅰ型ATD 可以采用正中擴容和側胸壁擴容進行治療。Ⅱ型的側胸壁有明顯的凹陷，因此可以用針對凹陷的手術進行治療。此外，由于同時存在有前凸畸形，因此可以考慮使用Wenlin 手術進行治療[29-32]，由于該手術可以同時針對前凸和凹陷兩種畸形實施矯正，因此是非常理想的手術。

2.5 復合型畸形

臨床上有許多復合型畸形的患者。這些患者既有前凸也有凹陷，客觀上需要同時采用兩種不同性質的手術進行治療[4]。有人聯合Nuss 手術和Abramson 手術實施手術，并將這種手術稱為三明治手術[33]。由于Nuss 手術和Abramson 手術本身都有明顯的缺陷，因此這種三明治手術并不是理想的手術。Wang 等[4]曾嘗試將Wenlin 手術與Wang 手術或Wung 手術進行聯合，由于每一種手術都具有特殊的優點，因此可以獲得滿意效果。聯合手術技術可以互相彌補單一手術技術存在的缺陷，這為未來復合型胸廓畸形的手術治療提供了新的診療理念。

2.6 肋弓畸形

肋弓畸形可以獨立存在，也可以與其他畸形合并存在，可表現為單純的肋弓外翻，也可以有局部的凹陷[34]。從整體上看，外翻可以看作是前凸型畸形的一種，因此這種畸形同樣可以考慮使用Wenlin手術[34]，由于該手術同時還可以針對凹陷進行矯形，因此可以用于所有類型的肋弓畸形手術。

2.7 鞍狀胸

鞍狀胸的特征是側胸壁下部凹陷，凹陷正中被正常高度的胸壁隔開，導致前胸壁外觀呈馬鞍狀[35]。鞍狀胸由兩個側胸壁的凹陷構成，正中的分隔雖然沒有高出體表，卻可以看作是相對的前凸，因此同樣可以使用Wenlin 手術。在實際操作中，鋼板正中位于前胸壁骨性結構表面，兩側位于凹陷前方。正中骨性結構起到支點的作用，兩側的鋼板可以對凹陷進行提拉，因此可以獲得很好的治療效果。臨床上多數鞍狀胸為原發性畸形，Wenlin 手術是治療這種畸形的首選。臨床上有一種鞍狀胸會發生于Nuss 手術后，被稱為繼發性鞍狀胸，這種畸形因為鋼板壓迫兩側肋骨而產生，由于這種壓迫無法在Nuss 手術中避免，因此被認為是Nuss 手術必然的代價。而通過Wenlin 手術對其矯正，亦能取得滿意的效果。

2.8 扁雞胸

扁雞胸是一種前胸壁整體前凸，但前正中局部有縱行的凹陷的特殊畸形，這種畸形實際上也是一種復合型畸形。由于有前凸畸形的存在，因此可以考慮使用Wenlin 手術。但是，由于正中合并有局限性的凹陷，因此尚需要使用其他方法對凹陷實施矯正。王文林等嘗試在Wenlin 手術的基礎上使用Wang 手術，通過Wenlin 手術消除前凸畸形，Wang手術消除凹陷畸形，亦取得良好的矯形效果。

3 結語

綜上所述，Wenlin 手術具有非常多的用途，可以用在多種畸形的治療中。這種優點主要與其基本的性質有關，這種性質就是其模板塑形的特性[1-2]。模板塑形使之不僅可以用于前凸畸形的矯正，還可以同時對合并的凹陷畸形實施處理，由此使其幾乎成了一個萬能手術。

Wang 等[36]既往提出了治療漏斗胸的Wenlin 法則，這種法則其實同樣是治療其他各種畸形的基本法則。其指出任何畸形的治療都不能限制于某種特定的手術方式，不能將畸形的治療看作是某種手術方式的完成[36-37]。每種畸形都有自身的特點，每種手術方式有自身的優點，也有缺陷。當畸形的治療擺脫特定手術方式的限制，靈活運用不同手術技術的優點，才能根據畸形矯正的需要合理地選擇合適手術，實現個性化治療的目標，這將明顯提高手術的質量和效果。而在可供選擇的術式中，Wenlin 手術是最基本的選項之一。由此也可以看出，只要有胸廓畸形存在，都將有Wenlin 手術的身影。