膝關節鏡輔助小切口內固定術對脛骨平臺骨折患者膝關節功能及安全性的影響

孫建軍 姚紹華 代子輝

脛骨平臺骨折多由直接或間接暴力所致，可引起膝關節腫脹、活動受限等，影響患者工作及生活[1-2]。目前，臨床對于無移位骨折患者以保守治療為主，但多數患者存在明顯移位，仍需及時開展手術治療，以迅速恢復原有解剖結構，解除膝關節功能受限。切開復位內固定術為脛骨平臺骨折首選術式，能夠復位骨折斷端，為骨折愈合創造良好條件，以促進膝關節功能恢復[3-4]。但傳統術式切口較大，術中出血量多，不符合當代微創理念。隨著膝關節鏡的廣泛應用，膝關節鏡下手術逐漸應用于多種膝關節疾病治療中，并取得一定成效。膝關節鏡輔助小切口內固定術則為微創術式，在關節鏡輔助下不僅取得清晰術野，還可縮小手術切口，減少術中出血量，且術中無需切開關節囊組織，創傷較小[5-6]。鑒于此，本研究分析膝關節鏡輔助小切口內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2022 年6 月萍鄉市第二人民醫院收治的84 例脛骨平臺骨折患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各42 例。納入標準：經CT、MRI 等明確脛骨平臺骨折；伴有膝關節疼痛、腫脹等；心肺功能正常；骨折分型Ⅱ～Ⅳ型。排除標準：肝腎衰竭；合并其他部位骨折；凝血功能異常；伴有嚴重感染；合并惡性腫瘤。患者及家屬知情同意，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均完善術前檢查。對照組行切開復位內固定術治療：腰麻后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，依據影像學結果選取正中、前外側或內側切口，長度保持8～12 cm，之后逐層分離，打開關節囊，沿骨膜下剝離，充分暴露骨折部位，先清理關節腔內積血、碎片等，之后借助復位鉗復位骨折斷端，透視復位滿意后，先臨時固定，取自體骨移植后，選擇適宜解剖鋼板固定，再次透視固定良好后，逐層縫合，術畢。觀察組行膝關節鏡輔助小切口內固定術治療：麻醉及體位同對照組，于膝關節外側做1 cm左右切口，分離至關節腔，協助患者屈膝90°，關節鏡置入后，先清理腔內積血及碎片，隨后常規鏡下觀察，依據檢查結果于外側或內側做5 cm 左右切口；沿骨膜下剝離，距平臺關節面4 cm 處做小骨窗，復位處理后，臨時固定，取自體骨移植，之后選擇適宜解剖鋼板固定，透視下無誤后，逐層縫合，術畢。兩組均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）手術情況：比較兩組手術時間、首次下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間、術后引流量及術中出血量差異。（2）術后疼痛評分：術后6、24、48 h 時，兩組均以視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，總分0～10 分，患者自評，得分越低疼痛感越輕。（3）膝關節功能：術前及術后6 個月，兩組均以西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節炎指數評價膝關節功能，共日常生活（最高分170 分）、疼痛（最高分50 分）和關節僵硬（最高分20 分）3 個維度，總分最高240 分，得分越低越好。（4）膝關節活動度：術后3、6 個月，兩組均以量角器測量膝關節伸直、屈曲活動角度變化。（5）血清學指標：術前及術后24 h，兩組均采集3 mL 空腹血，離心處理后，以全自動分析儀測定前列腺素E2（PGE2）、P 物質（SP）、C 反應蛋白（CRP）水平。（6）生活質量：術前及術后6 個月，兩組均以世界衛生組織生活質量測定簡表（WHOQOL-BREF）評價生活質量，共生理、心理、社會及環境4 個領域，每個領域均轉化為100 分，得分越高越好。（7）并發癥：切口感染、關節僵硬、愈合畸形等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組，男25 例，女17 例；年齡35～66 歲，平均（45.68±3.58）歲；體重指數（BMI）19～28 kg/m2，平均（24.69±1.53）kg/m2；骨折至就診時間3～26 h，平均（12.36±2.05）h；骨折原因：20 例交通事故，13 例高空墜落，9 例重物砸傷；骨折分型：13 例Ⅱ型，17 例Ⅲ型，12 例Ⅳ型。觀察組，男23 例，女19 例；年齡34～65 歲，平均（45.64±3.55）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（24.72±1.56）kg/m2；骨折至就診時間3～28 h，平均（12.42±2.08）h；骨折原因：21 例交通事故，13 例高空墜落，8 例重物砸傷；骨折分型：14 例Ⅱ型，17 例Ⅲ型，11 例Ⅳ型。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術情況

觀察組手術時間、首次下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術后引流量、術中出血量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

術中出血量（mL）觀察組（n=42） 82.65±6.34 3.14±0.35 11.69±1.45 9.41±1.23 101.52±9.36 55.36±5.12對照組（n=42） 95.47±7.25 5.18±1.02 13.74±1.86 11.54±1.85 138.67±10.48 82.74±6.89 t 值 8.627 12.260 5.633 6.214 17.134 20.671 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術時間（min）首次下床活動時間（d）骨折愈合時間（周）住院時間（d）術后引流量（mL）

2.3 術后疼痛評分

觀察組術后6、24、48 h 的疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后疼痛評分對比[分，（±s）]

表2 兩組術后疼痛評分對比[分，（±s）]

組別 術后6 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=42） 5.69±1.12 4.36±0.85 2.89±0.34對照組（n=42） 6.78±1.25 5.47±1.05 3.75±0.42 t 值 4.209 5.325 10.314 P 值 0.000 0.000 0.000

2.4 膝關節功能

兩組術前膝關節功能相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后6 個月WOMAC 骨關節炎指數評分中日常生活、疼痛、關節僵硬及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組膝關節功能對比[分，（±s）]

表3 兩組膝關節功能對比[分，（±s）]

組別 日常生活疼痛關節僵硬總分術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月觀察組（n=42） 58.62±7.14 17.53±2.19 15.26±2.12 2.61±0.45 6.32±1.48 0.65±0.14 82.33±7.89 21.26±3.26對照組（n=42） 58.45±7.06 23.44±3.62 15.32±2.16 3.62±0.67 6.29±1.43 1.02±0.29 83.05±8.12 27.54±3.69 t 值 0.110 9.053 0.129 8.110 0.095 7.446 0.412 8.134 P 值 0.913 0.000 0.898 0.000 0.925 0.000 0.681 0.000

2.5 膝關節活動度

兩組術后3 個月膝關節活動度相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后6 個月膝關節伸直、屈曲活動度均大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組膝關節活動度對比[°，（±s）]

表4 兩組膝關節活動度對比[°，（±s）]

組別 伸直屈曲術后3 個月 術后6 個月 術后3 個月 術后6 個月觀察組（n=42） 3.89±0.43 6.89±0.67 88.42±6.18 124.66±8.75對照組（n=42） 3.84±0.41 6.34±0.62 88.56±6.23 118.64±7.28 t 值 0.545 3.905 0.103 3.428 P 值 0.587 0.000 0.918 0.001

2.6 血清學指標

兩組術前血清學指標相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后24 h 的PGE2、SP、CRP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組血清學指標對比（±s）

表5 兩組血清學指標對比（±s）

組別 PGE2（pg/mL）SP（μg/mL）CRP（mg/L）術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組（n=42） 105.63±10.35 128.96±11.35 4.12±0.53 5.89±1.12 8.96±1.14 14.63±1.52對照組（n=42） 105.79±10.43 149.78±11.58 4.09±0.51 7.65±1.23 9.05±1.18 17.47±1.82 t 值 0.071 8.321 0.264 6.857 0.356 7.762 P 值 0.944 0.000 0.792 0.000 0.723 0.000

2.7 生活質量

兩組術前生活質量相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后6 個月WHOQOL-BREF 評分中心理、生理、社會及環境領域評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組生活質量對比[分，（±s）]

表6 兩組生活質量對比[分，（±s）]

組別 心理生理社會環境術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月觀察組（n=42） 57.96±5.04 87.52±6.29 57.84±5.12 88.41±6.35 62.48±5.43 90.42±4.39 65.47±5.74 93.25±3.21對照組（n=42） 57.12±5.11 81.14±6.25 57.89±5.18 82.68±6.27 62.51±5.49 85.12±5.22 65.85±5.79 88.63±4.17 t 值 0.759 4.663 0.045 4.161 0.025 5.036 0.302 5.690 P 值 0.450 0.000 0.965 0.000 0.980 0.000 0.763 0.000

2.8 并發癥

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.087，P=0.043），見表7。

表7 兩組并發癥對比[例（%）]

3 討論

脛骨平臺為膝關節組成的重要結構，受到交通事故或高空墜落等直接、間接外力沖擊時，股骨髁撞擊脛骨平臺，在屈曲、壓縮或旋轉力作用下平臺可出現劈裂或壓縮，從而形成脛骨平臺骨折[7-9]。而脛骨平臺骨折后可引起膝關節功能障礙，限制下肢活動能力，影響患者日常行動，且治療不及時，還會影響下肢血供造成影響，使得下肢靜脈血液回流、血液瘀滯，從而增加下肢深靜脈血栓等并發癥發生風險，需及時開展手術治療[10-12]。但臨床術式較多，如何選取創傷小、復位好、并發癥少的手術成為臨床研究重點。

既往臨床治療脛骨平臺骨折以傳統切口復位內固定術為主，該術式操作簡單、視野清晰，術中能夠良好復位骨折組織，再行解剖鋼板固定，可創造良好力學環境，便于術后骨折愈合[13-14]。但該術式創傷大，術中剝離組織多，且需切開關節囊組織，增加出血量，易引起多種并發癥，同時患者術后疼痛明顯，不利于早期功能鍛煉的開展，導致膝關節功能恢復緩慢[15-16]。PGE2、SP、CRP 是能夠反映機體應激損傷的重要指標，其中PGE2、SP 為疼痛物質，機體出現創傷時，可促使該類物質釋放；CRP為炎癥標志物，當機體損傷或感染后，其水平異常升高，通過檢測該類指標可評估手術創傷程度。本研究結果顯示，觀察組手術時間、首次下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術后引流量、術中出血量均少于對照組，術后6、24、48 h 的疼痛評分均低于對照組，術后WOMAC 骨關節炎指數評分中日常生活、疼痛、關節僵硬及總分均低于對照組，術后24 h 的PGE2、SP、CRP 水平均低于對照組，術后6 個月WHOQOL-BREF 評分中心理、生理、社會及環境領域評分均高于對照組，并發癥發生率低于對照組；提示膝關節鏡輔助小切口內固定術治療脛骨平臺骨折效果更佳，可減輕機體創傷，加快膝關節功能恢復，改善生活質量，且并發癥少。分析原因為，膝關節鏡輔助小切口內固定術是一種微創術式，在膝關節鏡直視下完成關節腔內的積血及碎片清除，經膝關節鏡探查后能精準確定下刀位置，縮小手術切口，以減輕手術創傷[17-18]。同時，在膝關節鏡輔助下開展手術無需切開關節囊組織，可避免半月板等結構穩定性下降，術中精細化操作還可減輕周圍組織損傷，保護周圍血運，有助于術后骨折愈合[19-20]。相較于傳統手術，膝關節鏡輔助小切口內固定術更符合微創理念，能減輕術后疼痛，降低切口感染等并發癥發生風險，為術后早期功能鍛煉的開展奠定良好基礎，利于膝關節功能恢復。

綜上所述，膝關節鏡輔助小切口內固定術可減輕脛骨平臺骨折患者手術創傷，縮短骨折愈合時間，加快膝關節功能恢復，改善生活質量，且并發癥少。