髂腹股溝游離皮瓣與股前外側游離皮瓣修復對肢體軟組織缺損患者炎癥因子和疼痛評分的影響

張亮銀 王冰 李守璽 呂長舉 安清明 高秋明

近年來，交通事故和機械損傷的發生率逐年增加，四肢創傷后出現軟組織缺損的概率較大[1-2]。軟組織缺損會導致局部功能障礙，甚至殘疾，嚴重影響患者生活質量[3-4]。皮瓣移植術是臨床上常見治療軟組織缺損的方法之一，但是不同部位游離皮瓣的修復效果有所差異，因此如何選擇皮瓣是治療四肢軟組織缺損的關鍵[5-6]。研究表明，髂腹股溝游離皮瓣與股前外側游離皮瓣均為皮瓣修復主要選用皮瓣，均可促進創面愈合，有效恢復感覺功能[7-8]。但有學者指出，股前外側游離皮瓣活性較低，應用于創面后存活率低下[9-10]。基于此，本文通過觀察髂腹股溝游離皮瓣與股前外側游離皮瓣在軟組織缺損患者中的應用效果，初步探討髂腹股溝游離皮瓣的有效性和優越性，從而為本病的治療提供更安全、更高效的綜合方案，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取白銀市第一人民醫院2021 年9 月—2022 年12 月收治的86 例肢體軟組織缺損患者為研究對象。納入標準：（1）確診為肢體軟組織缺損；（2）臨床資料完整；（3）依從性良好。排除標準：（1）中途退出本研究；（2）肝腎功能衰竭。采取隨機數字表法將患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=43）。研究經白銀市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，兩組患者均知情同意本研究。

1.2 方法

對照組給予股前外側游離皮瓣修復治療。（1）實施硬膜外麻醉或聯合麻醉。（2）確定受區：給予患者清創，尋找符合吻合條件的1 條動脈、2 條靜脈，根據創面實際面積剪裁。（3）準備皮瓣：確認術前對皮瓣血管蒂的標記位置，選取髂前上棘和髕骨前外上緣連線為皮瓣軸心線，以皮瓣軸心線的中點設計適當大小的皮瓣。沿設計線切開皮膚，逐層分離重要血管和神經，鏡下找到主要穿支，在不損傷穿支的前提下，沿著穿支尋找血管蒂、深筋膜等，抵達深筋膜層面后將血管蒂切斷。（4）移植皮瓣：將股前外側游離皮瓣移植至創面后固定，進行血管斷端清創，與受區創面動靜脈端端吻合，待血運恢復后縫合，充分引流。（5）受區處理：縮小創面進行縫合，切取游離皮片移植至受區，戳空植皮區，并壓迫固定。

觀察組給予髂腹股溝游離皮瓣修復治療。（1）麻醉方式同上。（2）確定受區同上。（3）準備皮瓣：確認術前對皮瓣血管蒂的標記位置，再尋找腹股溝韌帶下方的股動脈搏動處，與髂前上棘連線為皮瓣軸心線，以軸心線為基礎切取適當大小的皮瓣。于腹股溝中點下方做一5 cm 長的縱向切口，逐層分離重要血管和神經，抵達深筋膜層面后將血管蒂切斷。（4）移植皮瓣：創面止血后，將髂腹股溝游離皮瓣移植至創面后固定，與受區創面動靜脈端端吻合，待血運恢復后縫合，充分引流。（5）受區處理：當出現難以閉合或縫合線張力過大的情況，可選用絲線縫合減少張力，再使用中厚皮片移植。如果移植順利，手術后3～4 h 可考慮即期植皮，當手術時間延長，為減小并發癥等發生風險，考慮二期移植。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）疼痛程度。術前和術后1 d 使用視覺模擬評分法（VAS）評估，患者根據主觀疼痛狀態、疼痛時間和疼痛程度，自選疼痛及伴隨狀態所對應的位置，醫生根據位置記錄相對應的疼痛分級，0～2 分為優，3～5 分為良，6～8 分為不佳，9～10 分為差。（2）炎癥因子。術前和術后1 周空腹時抽取3 mL靜脈血，混勻后以3 000 r/min 的轉速分離10 min，得到血清后放置于-80 ℃冰箱中保存。用酶標儀（BK-EL10C，濟南好來寶醫療器材有限公司）記錄450 nm 下的OD 值，繪制標準曲線，得到腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及C 反應蛋白水平。（3）皮瓣修復情況。統計兩組皮瓣存活率及皮瓣感染率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對 照 組 男20 例， 女23 例； 平 均 年 齡（45.36±5.05）歲；軟組織缺損原因：車禍傷37 例，機器壓傷6 例。觀察組男21 例，女22 例；平均年齡（45.08±5.31）歲；軟組織缺損原因：車禍傷38 例，機器壓傷5 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分比較

術前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，觀察組VAS 評分低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術前 術后1 d觀察組（n=43） 6.94±1.24 2.62±0.34對照組（n=43） 7.01±1.27 5.63±0.51 t 值 0.259 32.202 P 值 0.797 0.000

2.3 兩組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應蛋白水平比較

術前，兩組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 周，觀察組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應蛋白水平均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組IL-1、IL-6、TNF-α、C反應蛋白水平比較（±s）

表2 兩組IL-1、IL-6、TNF-α、C反應蛋白水平比較（±s）

組別 IL-8（pg/mL）IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）C 反應蛋白（mg/L）術前 術后1 周 術前 術后1 周 術前 術后1 周 術前 術后1 周觀察組（n=43） 32.82±3.11 16.75±1.89 25.48±2.34 13.12±1.41 59.84±6.35 32.84±4.78 31.85±4.46 7.11±1.02對照組（n=43） 32.58±3.31 24.48±3.55 25.36±2.44 21.75±3.59 59.14±6.28 49.85±4.66 31.58±4.35 13.95±2.98 t 值 0.347 12.604 0.233 14.672 0.514 16.709 0.284 14.240 P 值 0.730 0.001 0.817 0.001 0.609 0.001 0.778 0.001

2.4 兩組皮瓣修復情況比較

觀察組皮瓣存活率顯著高于對照組，皮瓣感染率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組皮瓣修復情況比較[例（%）]

3 討論

上下肢若遭受嚴重外傷有可能引起肢體廣泛缺損、撕脫，進一步損害骨、關節、血管、神經等組織[11-12]。此外，由于傷口嚴重污染，感染的可能性極大，部分患者因肢體軟組織缺損引起失血性休克，使臨床治療頗為棘手[13-14]。皮瓣移植術是肢體軟組織缺損的主流治療方式，其通過選取優良離體皮瓣，使用血管吻合技術將創面內的動靜脈與組織瓣的動靜脈相吻合，達到彌補組織缺損、恢復缺損部位血供的目的[15-16]。不過，手術需從軟組織缺損部位、嚴重程度等方面綜合考慮，嚴格選擇皮瓣種類，以提高皮瓣存活率，降低感染率[17-18]。因此，針對性選擇治療肢體軟組織缺損的皮瓣才可獲得良好的臨床效果。

髂腹股溝和股前外側游離皮瓣是常見的皮瓣種類，具有抑制感染，減輕炎癥反應，抗細菌毒素的作用。二者共同的優勢在于皮瓣面積較大、血管口徑較粗、設計形式多樣[19-20]。肢體軟組織缺損的修復效果依賴于損傷深度、損傷時間及神經吻合情況等，其中皮瓣的選擇至關重要。有報道指出，手腕部等組織缺損、皮瓣準備等傷口可加劇患者疼痛，促使大腦皮層5-羥色胺的釋放，刺激血管收縮，升高血管危象風險[21-22]。皮瓣移植術后48 h 內易發生血管危象，若不及時制訂相應對策，會直接導致治療的失敗，故疼痛的評估至關重要。本文結果中，觀察組VAS 評分低于對照組，證實髂腹股溝游離皮瓣移植對減輕患者疼痛的效果更佳。究其原因，髂腹股溝皮瓣血運豐富，旋髂淺動脈等主要回流靜脈血供相對穩定，可加速創面愈合，緩解治療痛苦。本研究中，觀察組皮瓣存活率顯著高于對照組，皮瓣感染率顯著低于對照組，證實髂腹股溝游離皮瓣相比于股前外側游離皮瓣可提高手術成功率。究其原因，髂腹股溝皮瓣連接于受區血管后，可構建受區與皮瓣間血液交換系統，促進皮膚與肢體功能的恢復。此外，髂腹股溝處皮瓣易剝離，解剖層次較為清晰，極大減少了術中出血量，有利于患者術后恢復。研究表示，嚴重大面積缺損的創面出現術后滲出的可能性更大，創面周圍出現紅腫的程度更為明顯，使住院時間延長，不利于患者恢復[23]。本研究結果中，觀察組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應蛋白水平均低于對照組，證實髂腹股溝游離皮瓣移植術可緩解炎癥反應，降低感染率。究其原因，髂腹股溝游離皮瓣移植術血供來源為皮膚動脈，血管口徑較粗，極大程度減少了皮瓣受區的副損傷，為降低術后感染率、促進創面愈合提供了良好的基礎。

綜上所述，髂腹股溝游離皮瓣移植術有利于肢體軟組織缺損患者恢復，明顯緩解疼痛，減輕炎癥反應，提高皮瓣存活率，效果優于股前外側游離皮瓣修復治療。