自擬補腎助陽散敷臍聯(lián)合骶神經根功能性磁刺激治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱的臨床研究

張新立 周慧雯 嚴瑾

神經源性膀胱是指控制排尿（尤其是下尿路功能）的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害，會導致膀胱的儲尿和排尿功能失調或障礙，尿道括約肌收縮、舒張功能障礙[1]。脊髓損傷及其他各種有可能造成排尿、儲尿神經調控功能失常的疾病，均有引發(fā)神經源性膀胱的可能，其主要癥狀為患者膀胱充盈感減退或喪失，造成排尿不暢或尿潴留，還可能引起上尿路感染，嚴重者甚至引發(fā)腎衰竭[2]。在治療上，主要是以保留腎功能為主，并輔以提高膀胱的儲尿、排尿功能，目前，臨床多優(yōu)先采取保守治療，其方法包括骶神經根功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）治療、藥物治療、針灸治療、敷臍治療等[3]。FMS 通過感應電流刺激患者深部神經、肌肉，以激活患者神經、肌肉功能，有助于患者排尿、儲尿功能恢復，具有無創(chuàng)、非侵入性、無痛等優(yōu)勢[4]。有研究認為，中醫(yī)在治療神經源性膀胱中具有獨特的優(yōu)勢，能快速緩解中醫(yī)癥狀，改善患者排尿情況，而敷臍屬于中醫(yī)特色療法之一，具有操作簡單、適應性廣、藥物生物利用度高、副作用少等特點[5]。新余市中醫(yī)院自擬的補腎助陽散主要由桂枝、制附子、肉桂、牛膝、淫羊藿等組成，具有補腎助陽、溫下元、利小便之效，能改善脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱患者因氣血虧損、腎陽不足而造成的膀胱功能失調。基于此，本研究探究自擬補腎助陽散敷臍聯(lián)合骶神經根FMS 治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱的臨床價值，現(xiàn)將有關情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年12 月本院收治的64 例脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱患者。（1）納入標準：①影像學檢查及臨床體征，滿足脊髓損傷診斷標準[6]；②經尿動力學檢查，滿足神經源性膀胱診斷標準；③中醫(yī)屬腎陽虛證，主癥為小便不利或閉塞、小腹墜脹，次癥為食欲不振、精神萎靡、腰膝酸軟，舌象為舌淡、苔薄白，脈象為脈沉細弱[7]；④脊髓損傷節(jié)段在骶椎以上；⑤病情穩(wěn)定，意識清晰。（2）排除標準：①存在內分泌、泌尿系統(tǒng)或代謝性疾病；②呼吸衰竭、重要臟器功能不全；③存在精神、意識障礙，配合度差；④合并嚴重顱腦損傷、腦血管損傷；⑤有膀胱造瘺手術史、尿道外括約肌切開術史；⑥佩戴心臟起搏器；⑦臍部皮膚破潰或感染。按隨機數(shù)字表法為對照組與研究組，各32 例。本研究已經本院醫(yī)學倫理委員會批準。患者和/或家屬知情同意。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)膀胱功能干預+骶神經根FMS 治療，研究組患者聯(lián)合自擬補腎助陽散敷臍治療。

常規(guī)膀胱功能干預。（1）間歇性導尿：根據(jù)患者實際病情制訂飲食、飲水計劃，每日定時定量飲水，每日飲水量以1 500～2 000 mL 為宜，晚8 點后不宜飲水；根據(jù)膀胱殘余尿量進行導尿，殘余尿量100～200 mL，導尿每日1 次，>200 mL，導尿每日3 次，>300 mL，導尿每日4 次，當患者連續(xù)7 d 殘余尿量<100 mL 時，可停止導尿。（2）Crede 擠壓法：當患者膀胱充盈時，操作者先用指尖對膀胱進行深部按摩，從膀胱底向體部環(huán)形由輕至重按摩，待膀胱縮成球狀后，手指握拳在臍下向骶尾部按壓，由輕到重往復，直至尿液流出。1 次/d，6 d/周，連續(xù)擠壓8 周。（3）刺激法：可用恥骨上區(qū)輕叩法、扳機點法等。

骶神經根FMS 治療：采用武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司生產的YRD CCY-Ⅲ型磁場刺激儀（鄂械注準20142091249）進行FMS 治療。具體操作方法：患者取俯臥位，確定骶神經孔（S3神經孔），將兩個刺激線圈中心分別對準S3神經孔位，進行單個脈沖磁刺激治療，觀察有無雙側足拇指屈曲運動及肛門收縮反應。由于患者美國脊柱損傷協(xié)會（American spinal injury assoeiation，ASIA）神經功能分級和膀胱功能存在差異，因此，先通過磁刺激檢測患者膀胱功能，并據(jù)此確定患者相應的治療參數(shù)。強度為70%～100%的最大輸出強度，刺激時間為5 s/min，頻率為15 Hz，30 min/次，1 次/d，5 次/周，共治療8 周。

自擬補腎助陽散敷臍治療。本院自制的補腎助陽散藥方組成如下：丁香3 g，桂枝、制附子、肉桂各6 g，干姜、熟地各10 g，牛膝、淫羊藿各15 g，研粉后過800 目篩。敷臍前先清潔患者臍部，取用15～20 g 藥粉用10～15 mL 姜汁充分調制混勻呈糊狀，填入患者肚臍，后用干紗布覆蓋、壓緊。1 次/d，次日揭下膏藥，用溫水清潔患者臍部，再次用藥。敷臍治療期間，觀察患者臍部皮膚是否有瘙癢、紅疹等過敏問題出現(xiàn)，如有，則應立即停止敷臍治療，外用皮康霜、氟輕松軟膏等，并剔除本試驗對象。7 d 為1 個療程，共治療8 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）膀胱功能：治療前后，在患者自主排尿后應用DC-26 彩色多普勒超聲系統(tǒng)（邁瑞提供）檢測膀胱殘余尿量；記錄患者單次排尿量、尿失禁次數(shù)、排尿次數(shù)。（2）臨床療效：治療后，治愈表現(xiàn)為膀胱功能完全恢復，患者下尿路體征、癥狀基本消失，可以自主排尿，最大尿流率恢復正常（男性>15 mL/s，女性>20 mL/s），殘余尿量<50 mL；顯效表現(xiàn)為膀胱功能基本恢復，患者無需依賴導尿，最大尿流率好轉（男性10～15 mL/s，女性13～20 mL/s），殘余尿量50～100 mL；有效表現(xiàn)為膀胱功能有所好轉，下尿路體征、癥狀并未完全解除，患者仍需要依賴肌肉收縮進行排尿，部分時候患者需要導尿，最大尿流率無顯著提高，殘余尿量>100 mL；無效表現(xiàn)為膀胱功能未好轉或加重，患者仍然需要長時間依賴留置導尿管，最大尿流率無明顯改變[8]。總有效=治愈+顯效+有效。（3）中醫(yī)癥狀積分：治療前后，根據(jù)文獻[9]評價中醫(yī)癥狀積分，癥狀及評分標準見表1。（4）生活質量：治療前，治療后1 周，采用尿失禁生活質量問卷（incontinence quality of life questionnaire，I-QOL）、導尿評分表評估患者生活質量。I-QOL 包括22 個條目，采用1～5 分計分法，計算方法為：（合計總分-22）/88×100，總分為0～100 分，得分與生活質量成正比。導尿評分表分為“全依賴他人幫助導尿”“自己尿+自己導尿次數(shù)<由他人導尿次數(shù)”“自己尿+自己導尿次數(shù)=由他人導尿次數(shù)”“自己尿+自己導尿次數(shù)>由他人導尿次數(shù)”“需要導尿次數(shù)少于1 次/周”“依賴排尿相關藥物”“不依賴導尿”，分別記作“1 分”“2 分”“3 分”“4 分”“5 分”“6 分”“7 分”[10]。

表1 中醫(yī)癥狀積分

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組膀胱功能比較

治療前，兩組單次排尿量、尿失禁次數(shù)、殘余尿量、排尿次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者單次排尿量均升高，且研究組高于對照組（P<0.05），兩組患者尿失禁次數(shù)、殘余尿量、排尿次數(shù)均減少，且研究組均少于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組膀胱功能比較（±s）

#與本組治療前比較，P<0.05。

組別 單次排尿量（mL）尿失禁次數(shù)（次/d）殘余尿量（mL）排尿次數(shù)（次/d）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=32） 73.68±22.36 142.36±30.67# 8.25±2.29 4.62±1.34# 179.65±47.35 95.56±30.64# 18.24±5.24 10.67±3.15#研究組（n=32） 75.64±23.57 163.97±28.49# 8.37±2.36 3.28±0.98# 185.63±49.38 75.63±21.72# 18.93±5.34 8.66±2.34#t 值 0.341 2.920 0.206 5.566 0.495 3.002 0.522 2.898 P 值 0.734 0.005 0.837 <0.001 0.623 0.004 0.604 0.005

2.3 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為93.75%，高于對照組的75.00%（χ2=4.267，P=0.039），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組小腹墜脹、腰膝酸軟、食少納呆、精神萎靡、排尿無力、畏寒肢冷積分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者小腹墜脹、腰膝酸軟、食少納呆、精神萎靡、排尿無力、畏寒肢冷積分及總積分均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組中醫(yī)癥狀積分比較[分，（±s）]

表5 兩組中醫(yī)癥狀積分比較[分，（±s）]

#與本組治療前比較，P<0.05。

組別 小腹墜脹腰膝酸軟食少納呆精神萎靡治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=32） 1.53±0.41 0.62±0.19# 1.32±0.36 0.51±0.15# 0.77±0.21 0.24±0.06# 0.94±0.26 0.26±0.08#研究組（n=32） 1.59±0.45 0.43±0.11# 1.34±0.33 0.36±0.11# 0.78±0.18 0.18±0.04# 0.96±0.28 0.19±0.05#t 值 0.559 4.896 0.232 4.562 0.205 4.707 0.296 4.197 P 值 0.579 <0.001 0.818 <0.001 0.839 <0.001 0.768 <0.001組別 排尿無力畏寒肢冷總積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=32） 1.45±0.33 0.42±0.11# 1.55±0.45 0.42±0.10# 7.56±1.64 2.47±0.47#研究組（n=32） 1.51±0.35 0.35±0.11# 1.56±0.41 0.32±0.08# 7.74±1.59 1.83±0.27#t 值 0.706 2.546 0.093 4.417 0.446 6.679 P 值 0.483 0.013 0.926 <0.001 0.657 <0.001

2.5 兩組生活質量比較

治療前，兩組導尿評分、I-QOL 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者導尿評分、I-QOL 評分均升高，且研究組均高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表6 兩組生活質量比較[分，（±s）]

#與本組治療前比較，P<0.05。

組別 導尿評分I-QOL治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=32） 1.61±0.36 3.92±1.16# 50.66±16.05 62.35±18.63#研究組（n=32） 1.57±0.31 5.42±1.32# 48.67±15.32 75.68±22.38#t 值 0.476 4.829 0.507 2.590 P 值 0.636 <0.001 0.614 0.012

3 討論

脊髓損傷屬于中樞神經損傷性疾病，多由車禍、高處墜落等意外造成，可引發(fā)運動、感覺等神經功能障礙，幾乎所有的脊髓損傷患者均伴有神經源性膀胱，無法正常控制排尿反應，不僅會嚴重影響患者的生理功能及自我形象，還會造成患者自尊心受挫，影響患者人際交往，造成患者生活質量降低[11]。脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱多采用導尿、藥物、手術、電刺激等作為治療手段。但研究發(fā)現(xiàn)，導尿治療會導致患者尿道感染、尿道損傷風險增加；藥物治療患者耐受性較低，且不良反應較多；手術治療術后易并發(fā)胃腸道功能紊亂、尿失禁等；電刺激治療易損傷神經功能，有永久性尿失禁的風險[12]。故尋求提高脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱患者生活質量，降低對尿道功能損害的治療方案至關重要。

FMS 在治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱中，臨床療效及安全性得到了國內外學者的驗證。Xu 等[13]研究表明，F(xiàn)MS 治療可抑制逼尿肌的不穩(wěn)定收縮；Niu 等[14]研究表明，F(xiàn)MS 治療可刺激副交感神經導致排尿；宋志明等[15]研究表明，F(xiàn)MS 治療可重塑、修復膀胱反射。FMS 治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱疾病原理為：（1）刺激膀胱逼尿肌、尿道括約肌的收縮，改善患者儲尿、排尿功能；（2）刺激交感神經，抑制副交感神經，促使逼尿肌保持收縮、尿道括約肌松弛，從而形成壓力差，有利于排尿；（3）刺激神經細胞，引起神經細胞的通透性變化，加速陰部神經的去極化，從而對控制逼尿肌的副交感神經元沖動產生一定的抑制效果，提高逼尿肌的收縮力。

本研究聯(lián)合自擬補腎助陽散敷臍治療后發(fā)現(xiàn)，兩組患者單次排尿量均上升，與同組治療前比較有顯著差異（P<0.05），且研究組高于對照組（P<0.05），兩組患者尿失禁次數(shù)、殘余尿量、排尿次數(shù)均降低，與同組治療前比較均有顯著差異（P<0.05），且研究組均少于對照組（P<0.05），說明自擬補腎助陽散敷臍聯(lián)合骶神經根FMS 治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱可改善患者膀胱功能。脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱屬于中醫(yī)“癃閉”“遺溺”的范疇，其病位在膀胱和腎，與脾、肝、肺及三焦有關[16]。在人體正常的生理活動中，尿液是由腎臟和膀胱的氣化作用而排出體外。同時，人體的液體調節(jié)，需開闔有度，以防止“非時而下”，而這主要依賴于腎氣的固攝作用。膀胱為州都之官，但仍需要依賴腎氣來發(fā)揮氣化排出功效。由此可見，人體內的液體代謝均有賴于膀胱與腎陽的氣化作用[17]。中醫(yī)學者認為，脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱是由于外力作用而導致絡脈受損，使人體內的元氣大量流失、消耗，從而致使腎陽虛，引發(fā)膀胱氣化失調，造成津液代謝紊亂，故而治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱的關鍵在于補腎助陽[16]。本院自擬補腎助陽散方中附子有補火助陽、回陽救逆之效；肉桂有補元陽、健脾胃、通血脈之效；丁香其性溫、味辛，有溫中、暖胃、降逆、助陽之效；桂枝有溫陽化氣、通陽利水之效；牛膝、淫羊藿有補肝腎、通氣血、助膀胱氣化之效；熟地有養(yǎng)陰生津、使陰陽互根互用之效；諸味藥研磨后，以姜汁調制，具有強化溫陽之效；諸藥合用敷臍可發(fā)揮補腎助陽之效，可溫下元、利小便，能改善脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱患者因氣血虧損、腎陽不足而造成的膀胱功能失調，可以明顯改善脊髓損傷患者的尿失禁次數(shù)、殘余尿量、排尿次數(shù)等膀胱功能指標，而膀胱功能指標是表明脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱患者治療效果的重要依據(jù)[18]。

此外，本研究進一步發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組總有效率為93.75%，高于對照組的75.00%（P<0.05），再一次證明自擬補腎助陽散敷臍聯(lián)合骶神經根FMS治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱具有較高的臨床效果，與蔣雪飛[19]的研究結果一致。在神闕穴上貼敷中藥以治療疾病的方法即為敷臍法，中藥敷臍是中醫(yī)特有的外治方法之一。臍部是人體內最大的一個全息元，其中包含著人體先天與后天的信息，而神闕穴則聯(lián)系著人體的12 條脈絡，能調節(jié)人體的經氣與五臟六腑，具有修復臟腑功能失調的作用[20]。而且，人體臍部有豐富的神經與血管，能接收外界環(huán)境的變化信息，并將該種信息傳遞給機體，從而激活相對應的神經功能，調節(jié)機體內部的環(huán)境[21]。同時，臍部皮膚薄，藥物作用于臍部時，具有較強的滲透作用，可被人體快速吸收，有利于發(fā)揮藥效，提高臨床療效。

其次，本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者小腹墜脹、腰膝酸軟、食少納呆、精神萎靡、排尿無力、畏寒肢冷積分及總積分均降低，與同組治療前比較均有顯著差異（P<0.05），且研究組均低于對照組（P<0.05），說明自擬補腎助陽散敷臍聯(lián)合骶神經根FMS 治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱可緩解患者中醫(yī)癥狀。分析原因為：脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱病機為腎陽虛，而神闕穴具有溫陽救逆、利水固脫之效，且神闕穴可聯(lián)絡五臟六腑、疏通十二經脈，《本草綱目》中也記載敷臍方藥可治水腫尿短[22]，故本研究采用自擬補腎助陽散敷臍，有溫補腎陽、疏通血脈、調和氣血陰陽的功效，再加之在此穴位用藥，藥物易于發(fā)揮補腎助陽之功，故而對患者中醫(yī)癥狀起到緩解作用。

最后本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者導尿評分、I-QOL 評分均升高，與同組治療前比較均有顯著差異（P<0.05），且研究組均高于對照組（P<0.05），說明自擬補腎助陽散敷臍聯(lián)合骶神經根FMS 治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱可提高患者生活質量。分析原因為：自擬補腎助陽散敷臍抓住了根本病機，以溫補腎陽、疏通血脈、調和氣血陰陽之法治療，緩解患者中醫(yī)癥狀，患者膀胱功能得到明顯好轉，降低了患者對導尿的依賴性和病恥感，減輕了疾病對患者生活的負面影響，增強了患者的生活自信心，從而提高了患者的生活質量。

綜上所述，自擬補腎助陽散敷臍聯(lián)合骶神經根FMS 治療脊髓損傷并發(fā)神經源性膀胱可改善患者膀胱功能，提高臨床療效，緩解中醫(yī)癥狀，提高患者生活質量。