跨理論模型引導下的健康教育改善乳腺癌患者預感性悲傷的價值研究

王小燕 李燕凌

乳腺癌屬于婦科臨床常見生殖系統惡性腫瘤之一，手術結合放化療等綜合療法是當前國內針對乳腺癌的主要治療方案[1]。然而，上述治療方案會對患者神經、淋巴管等組織造成一定損害，易并發出血、上肢腫脹及皮瓣壞死等并發癥，嚴重影響患者身心健康[2]。預感性悲傷主要是指面對即將發生的疾病或死亡時所出現的一系列心理反應，會直接加速惡性腫瘤的惡化，導致患者自殘、自殺傾向加劇[3]。故此，如何有效改善乳腺癌患者預感性悲傷，對該病患者預后轉歸的改善具有積極意義?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model，TTM）主要是按照患者改變的意愿及時間，將行為變化過程細分成5 個差異性階段，從而對不同階段采取針對性行為轉化干預，促使患者朝行動及維持階段進行轉變[4]。迄今為止，臨床上針對乳腺癌患者預感性悲傷的干預研究鮮有報道。鑒于此，本文通過研究TTM 引導下的健康教育改善乳腺癌患者預感性悲傷的價值并予以分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬第一醫院2021 年3 月—2022 年8 月接收的80 例乳腺癌患者開展研究。納入標準：（1）與文獻[5]《乳腺癌防治指南》有關診斷標準相符，且經病理檢查確診；（2）均成年；（3）TNM 分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標準：（1）合并其他惡性病變；（2）伴有重要臟器功能異常；（3）神志異常；（4）預計存活期不足6 個月。將患者按照就診序號的單雙差異隨機分為A 組及B 組，各40 例。患者均已簽同意書，該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

B 組開展常規健康教育，即在術后予以受試者及其照護者常規健康宣教，叮囑其謹遵醫囑完成相關康復鍛煉，并予以出院后指導。A 組則開展TTM引導下的健康教育。（1）前意向階段：由護士為受試者詳細講授疾病知識、術后注意事項及并發癥預防等。邀請受試者一起討論分析行為改變的阻礙因素，并制訂干預措施。鼓勵受試者開展行為轉變嘗試，培養健康理念，建立自信。（2）意向階段：鼓勵受試者及其照護者傾訴發病后的內心真實感受，引導其自我總結康復鍛煉和積極應對等對疾病康復的益處。有意識地強調積極應對疾病、康復鍛煉及自我管理的重要性，增強受試者的自我管理意識。此外，通過護患討論的方式明確受試者不健康行為及自身顧慮，隨后予以針對性解決方案。另外，邀請行為轉變成功病例現身說法，并與受試者分享健康行為對疾病的益處，提升其行為轉變信心及動力。（3）準備階段：綜合受試者的個人興趣及身心狀況，與其共同制訂目標和方案，并預測可能出現的一系列問題，提前制訂針對性策略。要求受試者簽署自身行為轉變協議書，承諾完成目標，提高其行為轉變的意志力。此外，要求受試者照護人員積極參與監督。（4）行動階段：告知受試者行為轉變需長期堅持方可收獲成效，針對其正確的行為予以肯定、鼓勵，在其面臨困難時予以科學指導。督促照護人員落實提醒和監督工作，以維持行為轉變。（5）維持階段：開展定期訪談及家庭監督等活動，鼓勵受試者參與院方主辦的有關主題活動，幫助其更好地掌握疾病應對方式、術后自我管理等知識。創立微信群，定期推送護理新方法，鼓勵受試者傾訴所遭遇的問題并予以科學指導。兩組均開展為期4 個月的干預。

1.3 觀察指標與評價標準

分析兩組干預前后預感性悲傷，應對方式，癌因性疲乏差異，比較干預后兩組功能鍛煉依從性。（1）預感性悲傷的評估借助葉盈等[6]漢化的晚期癌癥患者預感性悲傷評估量表（preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC）實現，內容涵蓋自我意識、疾病調整、悲傷、憤怒、宗教安慰、軀體癥狀、感知到的社會支持7 個維度，共31 個條目，所有條目以四分法計分，0～3 分，總分0～93 分，得分與悲傷程度成正比。（2）功能鍛煉依從性的判定：對兩組患者干預過程中的功能鍛煉情況進行隨訪和記錄，功能鍛煉依從情況主動按時按量完成鍛煉即為完全依從；可在他人督促下按時按量完成鍛煉即為部分依從；不遵從規定計劃完成鍛煉即為不依從[7]?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。（3）應對方式的評估以醫學應對方式問卷（medicalcoping modes questionnaire，MCMQ）實現，包括屈服、面對及回避3 個維度，共20 個條目，所有條目計分1～4 分，得分高預示傾向于該應對方式[8]。（4）癌因性疲乏借助Piper疲乏修訂量表（revised-piper fatigue scale，RPFS）予以評估，共4 個維度，22 個條目，所有條目計分0～10 分，得分高預示疲乏重[9]。

1.4 統計學處理

以SPSS 24.0 軟件分析數據。本研究結果計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料均以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

A 組年齡27～72 歲，平均（50.92±7.29）歲；病程4～26 個月，平均（14.01±1.72）個月；手術類型：乳腺癌改良根治術22 例，乳腺癌保乳根治術18 例；TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期24 例；體重指數18～32 kg/m2，平均（23.18±2.04）kg/m2；接受文化教育年限6～16 年，平均（8.32±1.05）年。B 組年齡26～74 歲，平均（51.33±7.45）歲；病程4～28 個月，平均（14.09±1.75）個月；手術類型：乳腺癌改良根治術24 例，乳腺癌保乳根治術16 例；TNM 分期：Ⅱ期15 例，Ⅲ期25 例；體重指數18～32 kg/m2，平均（23.55±2.17）kg/m2；接受文化教育年限6～16 年，平均（8.40±1.08）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組PGAC 評分對比

干預前，兩組各維度PGAC 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，A 組各維度PGAC 評分均低于B 組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組PGAC評分對比[分，（±s）]

組別 自我意識疾病調整悲傷憤怒干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后A 組（n=40） 7.14±1.03 4.21±1.00 4.71±0.51 3.23±0.41 25.32±4.11 18.49±3.36 9.73±1.96 7.05±1.01 B 組（n=40） 7.01±1.08 5.57±0.92 4.72±0.56 4.14±0.63 24.59±3.67 20.65±2.61 10.34±2.01 8.14±2.02 t 值 0.551 6.330 0.084 7.657 0.838 3.211 1.374 3.052 P 值 0.583 <0.001 0.933 <0.001 0.405 0.002 0.173 0.003組別 宗教安慰軀體癥狀感知到的社會支持干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后A 組（n=40） 6.81±1.88 3.95±0.98 10.16±2.25 3.86±0.91 6.22±2.27 3.88±0.97 B 組（n=40） 7.49±2.16 5.02±2.17 9.91±1.77 4.76±1.85 6.26±2.19 4.93±1.61 t 值 1.502 2.842 0.552 2.761 0.080 3.533 P 值 0.137 0.006 0.583 0.008 0.936 <0.001

2.3 兩組功能鍛煉依從性對比

在功能鍛煉總依從率方面對比，A 組高于B 組（97.50% vs 80.00%）（χ2=6.135，P=0.013），見表2。

表2 兩組功能鍛煉依從性對比[例（%）]

2.4 兩組應對方式對比

干預前，兩組應對方式評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，A 組屈服、回避評分均低于B 組，面對評分高于B 組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組應對方式對比[分，（±s）]

表3 兩組應對方式對比[分，（±s）]

組別 屈服面對回避干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后A 組（n=40） 15.20±3.04 10.42±2.01 18.94±2.00 23.04±1.02 15.65±1.63 14.77±1.80 B 組（n=40） 15.23±3.30 11.96±1.96 19.33±2.22 20.23±2.14 16.04±2.30 15.84±1.96 t 值 0.042 3.469 0.825 7.497 0.875 2.543 P 值 0.967 0.001 0.412 <0.001 0.385 0.013

2.5 兩組RPFS 評分對比

干預前，兩組RPFS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組RPFS 評分均低于干預前，且A 組低于B 組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組RPFS評分對比[分，（±s）]

表4 兩組RPFS評分對比[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t 值 P 值A 組（n=40） 113.72±5.01 78.92±2.47 39.403 <0.001 B 組（n=40） 113.88±5.08 96.42±3.88 17.275 <0.001 t 值 0.142 24.063 P 值 0.888 <0.001

3 討論

癌癥患者受疾病的影響往往會出現一系列生理與心理應激反應，普遍表現出焦慮、恐懼及悲傷等預感性悲傷反應，進而可能影響患者行為，不利于疾病康復[10-11]。由此可見，改善乳腺癌患者術后預感性悲傷可能對其康復具有積極意義，亦是乳腺癌患者術后護理關注的熱點。TTM 屬于新型心理學模式，主要是通過在差異性階段予以患者個體化干預，進而幫助患者進行持續行為轉變，消除不良行為，并保持健康行為[12-13]。已有研究發現，基于TTM 的健康教育可幫助患者形成良好的健康行為，但尚未見該干預模式對乳腺癌患者預感性悲傷的作用研究[14]。

本文結果展示：干預后，A 組各項PGAC 評分均低于B 組。這提示了TTM 引導下的健康教育改善乳腺癌患者預感性悲傷方面效果較佳。推敲原因，可能是常規健康教育和個體需求脫節，加之針對性欠佳，故而效果不理想。而TTM 引導下的健康教育首先通過評估，明確患者正處于何種轉變階段，并為其提供與之相應的健康教育干預，其中健康教育在5 個不同轉變階段穿插應用，最終促使了患者的認知、行為發生良性轉變[15]。同時，該健康教育滿足了患者一定時間維度及階段的個性化需求，充分調動了患者主觀能動性，增強其自信心，提高自我效能感，最終達到減輕預感性悲傷的目的[16]。此外，在功能鍛煉總依從率方面對比，A 組高于B 組。這反映了A 組干預方案可提高患者功能鍛煉依從性。究其原因，該干預方案主要原則為循序漸進，通過對患者開展持續性健康宣教，并予以其鼓勵、督促和指導等干預，促使其功能鍛煉的積極性獲得顯著提升，且維持時間相對較長，最終有助于功能鍛煉依從性的改善[17-18]。另外，干預后A 組屈服、回避評分均低于B 組，而面對評分高于B 組。充分證實了A 組干預方案在改善患者應對方式方面展現出一定的優勢。分析原因，TTM 通過開展不同階段的個性化干預，有利于患者認知及行為的動態轉變，促使其在面對疾病時始終保持客觀、積極的心態，同時增強了其自我管理的意愿，最終達到改善應對方式的目的[19]。本文結果還顯示：干預后兩組RPFS評分均低于干預前，且A 組低于B 組。說明了A 組干預方案可緩解患者癌因性疲乏?？紤]原因，該干預方式鼓勵患者傾訴所遭遇的問題和內心訴求，并積極引導其進行解決，包括疼痛及心理問題解決技巧等，同時對患者正確行為進行肯定和獎勵，促使患者的康復信念獲得顯著的增強，降低了其生理及心理的應激水平，故而可明顯減輕癌因性疲乏。郁俊等[20]的研究報道發現：TTM 干預可有效改善乳腺癌術后患者癌因性疲乏，這為本研究結果提供了強有力佐證。

綜上所述，TTM 引導下的健康教育可顯著緩解乳腺癌患者預感性悲傷，同時可改善其功能鍛煉依從性、應對方式及癌因性疲乏。