醫(yī)護一體化護理在急性腦梗死溶栓治療中的效果*

林育微 羅世煒 黃少曼 鄭丹兵

急性腦梗死具有發(fā)病率高、致殘致死率高的特點，對人們的健康和正常生活造成嚴重危害，重組組織型纖溶酶原激活劑是已經(jīng)被食品藥物管理局批準的針對急性腦梗死溶栓的治療藥物。杜麗英等[1]研究中確認了當前急性腦梗死有效治療方案為溶栓，通過及時溶栓能夠改善患者預后及生活質(zhì)量。溶栓治療有明確的時間窗，而有效及時的溶栓治療除了依靠神經(jīng)內(nèi)科豐富經(jīng)驗的判斷之外，溶栓期間及溶栓之后的護理工作也對治療效果有直接影響[2]，需要醫(yī)護之間良好的配合與溝通。如何通過規(guī)范有效的措施縮短急救溶栓所需時間是揭陽市人民醫(yī)院一直探索的重要課題。在充分結合以往臨床經(jīng)驗及醫(yī)院資源的基礎上，為溶栓治療的患者提供醫(yī)護一體化模式配合，對全面縮短患者進行溶栓治療各個環(huán)節(jié)的時間，爭取更高的療效保障，促進術后康復及提高生活質(zhì)量均有積極作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年10 月—2019 年10 月本院收治的急性腦梗死且符合溶栓治療指征的80 例患者作為觀察對象。（1）納入標準：①急性腦梗死與全國第四屆腦血管病學術會議制定的相關診斷內(nèi)容符合；②經(jīng)頭顱影像學檢查后確診。（2）排除標準：①對本研究所用藥物存在過敏反應；②合并重要臟器功能受損、感染；③存在凝血功能障礙；④存在明顯出血傾向；⑤處于哺乳期或妊娠期。根據(jù)患者就診時間分為對照組（2018 年10 月—2019 年2 月）、觀察組（2019 年3—10 月），每組40 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核后批準進行，倫理學審批號：[2018]倫審批第026 號。納入研究前向患者及其家屬詳細說明相關內(nèi)容，在確保了解后均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法 兩組均給予靜脈溶栓治療，所用藥物為阿替普酶（生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰制藥有限公司，注冊證號：國藥準字S20110051，規(guī)格：20 mg），用藥劑量為0.9 mg/kg，將其溶入至100 mL 0.9%氯化鈉溶液，混勻后在1 min 內(nèi)以靜脈推注方式推入10%混合液，剩余混合液以靜脈滴注方式在1 h 內(nèi)用完。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 給予常規(guī)溶栓治療護理干預。根據(jù)護士自身經(jīng)驗，嚴格按照常規(guī)程序，完成對患者的護理工作，確保溶栓治療的展開。

1.2.2.2 觀察組 給予醫(yī)護一體化護理配合。由專科醫(yī)生、護士及康復醫(yī)師組成團隊并根據(jù)護理流程內(nèi)容進行操作，保障醫(yī)護之間的密切協(xié)作，盡量縮短各個環(huán)節(jié)所需時間。（1）組建醫(yī)護一體化護理小組。選取臨床經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生、護士、康復醫(yī)師，共同組建為專業(yè)性的醫(yī)護一體化護理小組；進一步劃分小組成員的工作內(nèi)容與工作職責，采取輪流換班制度對患者開展早晚查房工作，如果患者存在異常情況，應及時對其進行對癥干預，同時對有關治療方案與護理方案進行調(diào)整與完善。（2）接診環(huán)節(jié)。接診患者后醫(yī)護配合短時間內(nèi)評估患者各項生命體征，確認是否有溶栓指征；護士盡快完成各項常規(guī)檢查的樣本采取，建立靜脈通道，并將符合溶栓治療條件患者送入綠色通道，最快完成血液化驗與影像學檢查，確認病灶情況后準備溶栓治療。（3）溶栓前環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生應該詳細掌握患者實際疾病發(fā)展情況，根據(jù)疾病進程及嚴重情況，對其制訂出針對性、個性化的治療方案；護士提前將急救藥物與治療儀器（如呼吸機等）準備好，從而有效面對與處理在治療過程中可能會發(fā)生的一系列突發(fā)狀況；此外，護士對患者開展改良早期預警評分，倘若分數(shù)>3 分，則應該及時進行上報處理，對應改善與優(yōu)化治療方案與護理措施。（4）溶栓中環(huán)節(jié)。護士為患者進行相關監(jiān)護并確認化驗結果，將相關信息報告給醫(yī)生，另一位護士在醫(yī)囑內(nèi)容下準備溶栓藥物，時刻關注患者用藥后的臨床反應與表現(xiàn)（其中主要涉及面部表情），用藥期間每間隔15 min 觀察患者的生命體征變化，患者病情穩(wěn)定后每小時檢測2 次，6 h 后檢測頻率更改為1 次/h，直到溶栓結束后24 h。（5）溶栓后環(huán)節(jié)。溶栓后送到專業(yè)病房，一對一護理并及時將患者生命體征變化報告醫(yī)生；護士還應該幫助患者保持舒適度較高的體位（如頭高腳低姿勢等），定時幫助其進行翻身，對其背部進行按摩干預，時刻關注患者有無出血征兆；囑家屬對患者長時間接觸床面的皮膚組織使用溫水進行擦洗，避免其出現(xiàn)壓瘡等不良事件；此外，對家屬開展健康知識等一系列指導培訓活動，使其能夠?qū)颊呋贾_展科學有效的按摩干預，并指導患者開展患肢功能康復運動。兩組均護理至出院。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）各環(huán)節(jié)時間。記錄兩組患者在不同搶救配合模式下接診環(huán)節(jié)和溶栓前環(huán)節(jié)所需時間，以及入院至溶栓所需時間（DNT）。（2）干預效果。干預1 周后能夠正常進行日常活動及交流，或者雖然存在困難但已經(jīng)能夠簡單表達，或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分較干預前降低超過45%為有效[3]。（3）搶救質(zhì)量：干預1 周后用NIHSS 對其神經(jīng)功能缺損情況進行評價，總分為42 分，分數(shù)越低提示患者神經(jīng)功能缺損程度越輕。干預前及干預4 周后用改良Barthel 指數(shù)對其生活自理能力進行評價，總分為0～100 分，分數(shù)越高提示患者的生活質(zhì)量越好[4]。（4）預后。兩組患者干預后觀察隨訪4 周，記錄期間發(fā)生出血、神經(jīng)功能后遺癥（運動障礙、感覺障礙、語言障礙、認知障礙）例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 基線資料

對照組男23 例，女17 例；年齡51～68 歲；平均（56.54±8.15）歲；發(fā)病至就診時間1～3 h，平均（2.11±0.23）h。觀察組男25 例，女15 例；年齡52～69 歲，平均（56.98±8.12）歲；發(fā)病至就診時間1～3 h，平均（2.09±0.21）h。兩組性別、年齡、發(fā)病至就診時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各環(huán)節(jié)時間

觀察組患者接診環(huán)節(jié)時間和溶栓前環(huán)節(jié)時間、DNT 均顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組各環(huán)節(jié)時間比較[min，（±s）]

表1 兩組各環(huán)節(jié)時間比較[min，（±s）]

組別 接診環(huán)節(jié) 溶栓前環(huán)節(jié) DNT對照組（n=40） 8.31±1.25 6.56±1.31 39.84±4.55觀察組（n=40） 6.01±1.58 4.81±1.67 32.63±4.28 t 值 7.220 5.215 7.300 P 值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 干預有效率

觀察組干預有效率為52.5%（21/40），高于對照組的30.0%（12/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.178，P=0.041）。

2.4 搶救質(zhì)量

干預前兩組患者NIHSS、改良Barthel 指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組干預后NIHSS 評分均低于干預前，觀察組低于對照組（P<0.05）；兩組干預后改良Barthel 指數(shù)評分均高于干預前，觀察組高于對照組（P<0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者神經(jīng)缺損情況比較[分，（±s）]

表2 兩組患者神經(jīng)缺損情況比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t 值 P 值對照組（n=40） 18.53±4.72 12.98±3.31 6.089 <0.001觀察組（n=40） 18.64±4.33 10.03±2.29 11.117 <0.001 t 值 0.109 4.635 P 值 0.914 <0.001

表3 兩組患者生活自理能力比較[分，（±s）]

表3 兩組患者生活自理能力比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t 值 P 值對照組（n=40） 24.53±4.72 67.44±6.15 35.006 <0.001觀察組（n=40） 24.64±4.33 78.45±7.14 40.756 <0.001 t 值 0.109 7.389 P 值 0.914 <0.001

2.5 預后

觀察組出血、神經(jīng)功能后遺癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死是臨床常見嚴重疾病，具有發(fā)病急、威脅性高、預后較差等特點，相關研究數(shù)據(jù)顯示腦梗死在急性腦血管病中所占比例較高，在70%以上[5]。當前對腦梗死患者進行溶栓治療可保障生命安全，及時靜脈溶栓治療能夠改善患者腦組織缺血半暗帶區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)，恢復該區(qū)域的血供情況，從而達到恢復腦功能組織的效果[6-8]，越早展開溶栓治療，患者搶救后的康復效果越好。傳統(tǒng)護理模式的局限性在于過度集中于病理變化，忽略了護理首先要確立明確目標，這就導致護理過程缺乏規(guī)范性[9-10]，同時考慮到護士本身素質(zhì)、處理能力也有差異，如果護理缺乏規(guī)范引導難以取得預期的護理干預效果。因此，急性腦梗死溶栓治療護理流程的優(yōu)化對于提升搶救效果有積極意義。

石蕊等[11]在其研究中明確提出，對腦梗死患者在靜脈溶栓搶救中應該時刻保持爭分奪秒的狀態(tài)，因為每分鐘患者都會有大量神經(jīng)元、神經(jīng)突觸出現(xiàn)損傷甚至死亡，因此全方面合理的縮短接診與溶栓之間的時間有重要意義。而傳統(tǒng)護理模式過于機械化，在銜接方面存在不足，甚至有護理操作重復而浪費時間情況[12-15]。在本次研究中，為患者提供醫(yī)護一體化的配合措施，其各個環(huán)節(jié)所需時間均顯著短于常規(guī)急救程序，而各個環(huán)節(jié)時間的縮短對預后質(zhì)量產(chǎn)生極為明顯的積極影響，在治療效果及預后質(zhì)量等方面均有顯著優(yōu)越性。這提示了對溶栓治療的急性腦梗死患者提供醫(yī)護一體化護理干預對于各個環(huán)節(jié)的銜接所需時間控制有著令人滿意的效果，而各個科室及崗位之間的相互協(xié)調(diào)，也保障了整體治療流程的順利進行[16-18]。

綜上所述，在搶救急性腦梗死患者時配合醫(yī)護一體化護理措施能夠全面銜接溶栓準備各個環(huán)節(jié)，為搶救爭取寶貴時間，無論是對搶救質(zhì)量或是預后效果都有積極影響。