城鄉居民醫療保險問題研究

歐陽東坡

摘 要：近年來，我國社會經濟不斷發展，城鄉建設也在不斷完善。在城鄉建設中，居民醫療保險問題屬于主要工作內容，文章首先對長春市城鄉居民醫療保險的現狀進行多方面的分析，根據當地的統計數據資料，結合與城鄉醫保相關的政策文件和文獻查閱，采用表格進行了描述性統計分析和研究，從不同的角度以及多個方面分析長春市城鄉居民醫保的執行情況，進一步指出長春市城鄉醫保實施過程中存在的問題，并提出合理建議。

關鍵詞：長春市；城鄉居民醫療保險；醫療資源

Study on Medical Insurance of Urban and Rural Residents in Changchun

Ouyang Dongpo

（Chifeng Human Resources and Social Security Bureau，Chifeng，Inner Mongolia 024000）

Abstract：In recent years，Chinas social and economic development，and urban and rural construction are also constantly improve.In urban and rural construction，residents medical insurance problem is the main work.This article analyzes the current situation of medical insurance of urban and rural residents from multiple aspects.Based on the local statistical data and the policy documents and literature review related to the urban and rural medical insurance，it analyzes the implementation of medical insurance for urban and rural residents in Changchun with forms from multiple angles，finds out some problems existing in the implementation process，and puts forward some reasonable suggestions.

Key words：Changchun;medical insurance for urban and rural residents;medical？resource

美國的經濟學家Arrow研究發現，在大多數情況下，人們并不情愿交保險費，尤其是在自身健康方面，醫療費用不合理上漲的重要原因是道德風險。這樣會造成醫療資源的大量浪費，醫療費用會不合理上漲。［1］Asgary Ali對馬來西亞的居民進行調查后指出，居民們的受教育程度較差，多數居民基本不具備健康觀念，居民們都不情愿參加醫療保險。［2］Ahn YC研究發現，大多數日本居民覺得生活壓力很大，只要醫療機構增加了保險費用，居民的滿意程度就會快速下降。［3］Esping Andersen指出，不同職業的人、不同收入的人對保障的需求不一樣，工業化發達的國家更適合多層次分立的保障。［4］Thomas Gerlinger發現，英國的醫保費增長幅度大，英國很多城市和鄉村地區的居民對醫療保險的滿意程度不斷下降，政府不僅調整了醫療保險繳納金額的比例，還引入機構籌集資金來降低居民們的經濟負擔。［5］

我國的業界學者也提出了自己的看法。顧鑫等（2021）發現，醫療保險的相關政策可以增加參保居民的醫療消費，可以改善其健康狀況，起到明顯的減貧效果，城鄉居民醫保的相關政策對貧困廣度和深度的影響并不顯著，但是對貧困脆弱性有非常明顯的負效應。［6］謝親卿等（2020）通過隨機抽樣調查發現，上海的城鄉居民對籌資結構不滿意，居民的收入和年齡會直接影響居民們對籌資結構的滿意度。政府應該以收入為基礎來設計籌資方案，保證籌資和待遇相適配，逐漸取消居民個人賬戶，建立起統一的國民健康醫療保險。［7］李佳雯等（2020）通過對河北省城鄉居民醫保的研究發現，當地的社保統籌檔次較低，當地城鄉醫保的基金支出也在逐年增加，行政管理方面存在大量空白等諸多問題。并提出了要加大對醫保事務的資金投入，需要整合分散的管理機構，應當建立合理的制度強化監督追責等建議。［8］李國柱等（2020）對京津冀三地的醫療保險協調發展程度研究后提出，應該加強頂層設計、通過加大對河北省的轉移支付力度來彌補發展短板。［9］高艷花（2019）通過對一些地區實施城鄉醫保后的整體情況的分析后，在城鄉居民醫療保險對農村居民生活質量影響的方面進行了深刻探討，提出了城鄉居民醫療保險相關問題的解決辦法。［10］殷迪（2020）認為地方應當結合自身地區發展情況，及時調整和配合城鄉醫療保險制度的更新和完善，這不僅可以加快城鄉的發展進度，還可以提高醫療保險制度的可靠性以及可行性。”［11］馬征（2021）研究發現，籌集資金的增長幅度太快、統籌標準不清晰和診療基礎薄弱三方面是醫保資金管控面臨的重要風險。［12］閆宇等人（2020）對城鄉參保居民的調查顯示，性別、個人的文化程度以及家庭的經濟收入狀況是影響城鄉居民對醫療保險制度滿意度的重要因素。［13］黃訓練（2021）通過問卷的方式調查后，分別從政府角度和居民角度對制度實施問題進行了分析，發現城鄉差距仍然很大、醫保經辦機構服務能力不高、醫保基金監管不到位等，進而提出均衡城鄉發展、積極引進專業人才、建立健全完善的監管體系、提高統籌層次等建議。［14］于壓強（2020）進行理論和實證分析，針對烏魯木齊市城鄉居民醫療保險存在的問題，提出進一步完善烏魯木齊市城鄉居民醫療保險制度;擴大覆蓋面，提高醫保公平性和基金效率性;滿足城鄉居民的基本就醫服務需求;加強醫保監督管理［15］劉素春等（2021）在Grossman健康需求模型和安德森衛生服務利用模型基礎上，分析了我國城鄉居民醫療保險的狀況，研究發現城鄉居民醫療保險對居民的健康的確有著促進的作用，在制度整合后，居民醫保對居民健康的促進作用更加明顯，而且城鄉居民醫保對青年、低收入人群和東中部地區的居民有著更加明顯的促進效果。［16］張慶玲（2020）通過描述性分析和實證統計分析對山東省的城鄉居民醫療保險情況進行了研究，認為應該科學地整合城鄉醫保制度，籌集資金的標準應該多元化發展，應當合理配置資源以及醫保基金，并加強政府對醫療事務的管理，提升醫療服務質量和水平，加強醫療服務的監管。［17］趙慧（2020）通過統計研究發現了濱州市城鄉居民醫保的多個問題，比如籌資的標準波動大，醫保基金存在風險，信息系統的建設較為落后，醫療服務體系有待健全。并建議應該設置相對合理的籌資標準，通過一些治理方案降低基金風險，完善信息系統服務。［18］吳岳（2020）研究發現，在城鄉居民醫療保險制度實施的過程中，一些參保居民認為保費快速增長、醫療保障的范圍和水平比較低，基層醫療機構服務能力低等。他認為，應該推進健康中國和鄉村振興的發展戰略，多引入流動人口參加城鄉醫療保險來擴大城鄉居民基本醫療保險籌資范圍，進一步提出提升統籌的層次、優化基層醫療機構的醫療資源和加大城鄉居民醫保的宣傳力度等建議。［19］孫靜等（2019）對內蒙古參保居民進行問卷調查，并做出統計分析，研究發現居民對城鄉醫保的滿意度與參保者的受教育程度、醫療機構的遠近、費用水平、服務態度以及醫保政策宣傳的力度是正相關的；他認為，應當完善醫療機構的各項制度，合理規定個人繳費標準，加大對醫保政策的宣傳力度。

一、長春市城鄉居民醫療保險的現狀

2019年，長春市政府攻克了市級機構整合、城鄉居民醫保政策等整合工作的多重困難，從2020年1月1日開始正式實施城鄉居民統一基本醫療保險制度。這項政策的正式實施打破了城鄉戶籍限制，使城鄉居民在同一個城市享受了同等的醫療保險待遇。城市居民醫療保險和新型農村合作醫療保險實現了全面統一，城鄉居民不再受到戶籍限制。根據統一后的醫療政策，他們可以享受同樣的待遇。長春市的醫療政策以保護基本健康、治療嚴重疾病、減輕人民負擔為中心，打破了“二元制”的醫保結構，充分體現了醫療保障的公平性。新政策的實施有效改善了城鄉居民的醫療水平。

城鄉居民醫保制度實現了除基本醫療保險應參保人員以外的所有城鄉居民全覆蓋，具體包括了農村居民、城市非就業人員、學生、在長春取得居留許可的常住居民、在長春學習的港澳臺學生、持有“中華人民共和國外國人永久居留許可證”在長春待業的外國人。參加長春市居民醫保的城鄉居民，視同參加了長春市城鄉居民失能人員醫療照護保險（以下簡稱“居民照護險”），無需另行登記參保。

（一）長春市城鄉居民醫保資金籌集情況

從表1可知2020年至2022年城鄉居民醫療保險財政補助資金情況，其中，2021年總補貼為299134萬元，比2020年總補貼增加62324萬元，2021年人均財政補貼比2020年增加30元。2022年總補貼為257727，比2021年減少41407萬元，人均財政補貼比2021年增加30元。長春市城鄉居民醫療保險制度整合后，人均補貼以每年30元不斷增加。

由表2可以看出，長春市城鄉醫保的個人繳費標準在逐年增加，2020年為290元，比上一年增長20元，2021年為320元，比2020年增長30元，2022年為360元，比2021年增長40元。

（二）長春市城鄉居民醫保參保情況

2020年1月1日，長春市通過城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療納入城鄉居民基本醫療保險，實現了城鄉居民基本醫療保險七個方面的完全統一。包括“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫療保險目錄、定點管理、資金管理、信息處理人員”等。

如表3所示，在實施城鄉居民醫療保險制度之前，2018年參保人數為407.4萬人，參保率54.4%。2019年參保人數為407.5萬人，參保率54.2%。，比2018年參保率下降了0.2%。但是在城鄉居民醫療保險制度實施后，2020年的參保人數為455.6萬人，參保率為60.4%，2021年參保人數為834.95萬人，參保率為97.8%，比2020年參保率增長了37.4%。

可見，長春市制度實施后的參保人數逐漸增多，參保率快速上升。參保人員的數量增加， 也證明了長春市在城鄉居民醫療保險制度整合中取得了一定的成效。

（三）城鄉居民醫療保險住院報銷情況

城鄉居民醫療保險的報銷方式與醫院的級別和報銷的額度進行區段的方式相同。政策范圍內基本醫療保險住院的統籌基金年度最高支付限額是20萬元。

三級（原省級）醫療機構：成年居民為1200元（低保300元），補償比例為55%～65%；未成年居民600元（低保300元）補償比例為65%～75%。三級（原市級）醫療機構：成年居民800元（低保200元），補償比例為60%～70%；未成年居民400元（低保200元），補償比例為70%～80%。二級（原縣區級）醫療機構：成年居民400元（低保100元），補償比例為70%～80%；未成年居民200元（低保100元），補償比例為80%～90%。一級及以下（原社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）：成年居民200元（低保100元）補償比例為80%～90%；未成年居民100元（低保100元），補償比例為80%～90%。

二、長春市城鄉居民醫療保險實施過程中存在的問題

（一）籌資渠道少和基金壓力大

城鄉居民醫保籌資以政府為主，個人為輔，籌資水平的提高受政府和個人經濟承受能力的制約。既要滿足居民醫療需求的提升，又要適應新醫新藥應用的費用合理增長；既要滿足常見病的基本醫療補償，又要滿足大病、慢病和特病的需要，基金收支壓力會變大。

由表5可以看出，城鄉醫療救助方面，財政收入2365.42萬元，支出2165.42萬元，支出占收入的91.5%；醫療保障管理事務方面，收入3107.95萬元，支出2726.39萬元，支出占收入的87.7%；用于城鄉醫療救助的彩票公益金支出占收入的100%。長春市在有關城鄉居民醫療保險事項方面支出比重較大，收入中的大部分用來支出。收入是影響基金平衡的最主要因素，基金收入越多，基金支付能力也隨之增強，基金赤字風險就會減小，基金長期穩定性就越強，反之，基金支出較大，那么越有可能造成基金入不敷出的情況，基金失衡可能性越大。

醫療費增加過快的主要原因是新技術、新藥物的臨床應用迅速增加，醫院的創收動力和醫生的檢查和藥物缺乏規范化。隨著醫療費的快速增加，不僅導致醫療保險基金的壓力增加，而且也影響了被保險居民的實際受益，醫療費的急速增加不僅加重了患者的負擔，而且給醫療保險基金的支付帶來了巨大的壓力。

（二）醫療資源有待提升

據2021年長春市統計年鑒記載，長春市全市衛生醫療機構一共有 7966 個，比2020年增長了 62%。其中，醫院、衛生院共有 377 所，比2020年增長了 22.4%。共擁有醫療床位 6.5 萬張，比2020年增長 15.2%。衛生技術人員共有 8.1 萬人，比2020年增長了37.4%。每千人擁有執業醫師和執業助理醫師為 3.74 人。市轄區建成社區衛生服務中心共有 96 家，城區人口覆蓋率達到了100%。2020 年末，全區的醫療機構共有 345 個，其中醫院有5 個，鄉鎮衛生院有 7 個，社區衛生服務中心有7 個。全區公立醫療機構衛生技術人員共有 956 人，其中醫生有 498 人，注冊護士有 323 人，其他專業人員共有 135 人。醫院和衛生院床位有 1546 個，每千人擁有床位數為 4.17 張。

長春市醫療資源雖然較之前有所增多，但比起居民們較大的醫療需求，還應繼續增加醫療機構以及醫護人員的數量。現階段，長春市的每千人擁有執業醫師及職業助理醫師的數量仍然較少。

長春市醫療機構需要大量引進人才，特別是基層的醫療機構，由于基層醫療機構的待遇及發展的前景無法和大醫院相比，所以很難能招聘到基層醫療機構所需要的人才。基層醫療機構普遍待遇低，工作生活條件差，致使人才引不來、留不住。由于基層衛生院效益差、收入低，基層醫療機構還存在干多干少都一樣的大鍋飯現象，造成工作積極性不高。許多技術骨干由于不滿基層醫療機構的待遇、條件及環境，千方百計往上級醫院跑，甚至自謀出路，造成現有人才的流失。

（三）繳費金額增速較快

如表6所示，2019年農民個人繳費金額為270元，2020年提高到了320元，年均增長率為18.5%，而農民人均可支配收入由2019年的35332元提高到了2020年的37844元，年均增長率為7.1%，人均繳費金額與人均可支配收入的比例也在逐年增大，農民個人繳費增長速度高于人均可支配收入，農民籌資負擔越來越大。整合前后個人繳費標準增加了50元，增長率達到18.5%。人均繳費金額對比人均可支配收入來看，人均繳費金額的占比逐年增加，所以農村居民的城鄉醫保繳費金額逐年加重，繳費金額不合理。

到2020年新農合正式納入城鎮醫保，統稱“城鄉醫保”。這標志著我國城鄉醫療實現了完全統一，這也是破解城鄉二元結構的又一偉大進步。但是部分居民存在多年未生大病住院治療的情況，每年的繳費以及應繳金額的上調加大了他們的家庭負擔，出現了斷繳、棄繳的現象，就醫療保障這一條來說，并不建議這些人斷繳、棄繳，新農合關系到醫療保障，不僅是生活保障更是一種福利，隨意棄繳、斷繳，損失的是個人利益。

三、長春市城鄉居民醫療保險的完善對策

（一）關于基金壓力問題

1.建立與城鄉居民收入掛鉤的籌資機制

按縣區或地市的城鄉居民不同的年平均收入的一定比例籌集醫保基金，這樣既建立了醫保基金隨著居民收入增長的穩定增長機制，又解決了不同地區的經濟水平和城鄉居民收入不平衡的差距問題，也解決了城鄉居民醫保的不公平性問題。調整城鄉居民醫保補償政策，合理分配基金盤子，提高門診補償基金占比，提高門診補償比，減少門診小病轉住院。科學合理地設置各級定點醫療機構的起付線、補償比、封頂線，引導病人合理分流，結合醫改推動分級診療。以上調整有利于節省基金，提高基金使用效率。

2.擴大醫保資金來源

合理籌集醫保資金、平穩運行醫保制度是醫保制度可持續進行的基本保證。應該完善籌資的分擔并調整機制，均衡個人、用人單位以及政府三方的籌資繳費責任。目前，醫保資金籌集方式比較單一，應向商業醫療保險學習，多開設醫保參保險種，有基本的醫保，有升級版的醫保險種，廣開參保模式，擴大醫保資金來源。

3.控制醫保基金支出風險

為了使醫療保險資金的動態平衡保持穩定，合理控制其支出風險，提高醫療服務待遇，需要在調整資金水平的同時，采取有效措施控制醫療保險成本。要進一步確定城鄉居民醫療保險融資機制的科學性，如繳納、待遇和經濟發展水平的相關機制，合理劃分政府和個人的籌資責任，適當提高個人繳納的比例。避免過度依賴政府補助金，擴大融資渠道，確保居民醫療保險基金收支長期平衡。此外，還可以采取有效的醫療保險成本控制措施，強化居民醫療保險基金的預算管理。在總量控制的框架下，重點推進醫療保險費按病種繳納、深化多元化繳納方式的改革。在醫療保險局統一管理的基礎上，正確引入社會力量，對醫療保險資金收支實行獨立第三方監督，實行精細化、透明化管理，對“騙保”等行為采取強制處罰措施，并完善社會監督體系。我們要增強風險防范的意識，建立信息共享和動態分析機制，保證城鄉居民醫保的平穩運行。

4.全面推進醫療保險法制建設，提升基金監管能力

城鄉居民醫療保險制度能夠平穩健康運行的前提是強有力的醫保法制制度，只有通過法律明確各主體權利與義務才能更有效規范相關部門的管理方式，更好地保障參保居民的利益。還需進一步提升醫保行政部門主導下的多部門協同監管能力，強化技術管理手段，減少非必要監管流程，提高各部門辦事效率，使得基金監管真正落到實處，確保基金安全運行。

（二）關于醫療資源和醫護人員素質問題

1.加強人員素質培養

注重基層醫療衛生機構人員隊伍的素質培養。實施素質提升工程，加強醫務人員職業教育和醫德醫風教育，引導機構人員樹立良好的職業道德和服務意識。

2.實行各種有效機制

健全人員保障機制，如考核機制、激勵機制、對口幫扶機制等。建立基層醫療機構專門的績效考核機制，激發醫務人員的工作積極性；建立長效的對口幫扶機制，利用多方資源，提高基層醫療衛生機構的醫療診治水平，體現多勞多得的收入分配原則。

3.做好財政經費保障

投入更多資金，建立專項經費補償機制，實行經費定向補助，安排好公共服務經費機制，落實各項其他補償機制，做好后勤經費的保障工作，解決基層醫療機構的后顧之憂。

4.推進專家進社區

加強與市區醫院的人才合作項目工作，開展醫院專家進社區活動，應讓市區醫院派遣醫師及以上職稱人員，到各社區衛生服務中心或社區衛生服務站指導幫扶。通過專家進社區，不僅幫助基層醫療衛生機構提高了服務能力，同時也可以讓廣大老百姓能在社區就享受到便捷、優質的市級醫療專家的診療服務。

（三）關于農村居民繳費壓力大問題

1.完善城鄉居民基本醫療保險補貼機制

目前，長春市城鄉居民醫保收入主要來源為政府補貼和個人繳費，可根據各地區經濟發展水平和居民的收入情況分地區確定個人繳費比例，對經濟發展和居民收入水平在平均水平以上的地區適當提高個人繳費比例。同時應當規范城鄉居民收入測算制度，有些居民存在隱性收入沒有計算在個人收入里面的情況，導致對這部分居民收入水平低估，規范居民收入測算制度可有效降低這種情況。

2.加強新農合在農村居民間的宣傳

只有將政策的優越性詳細地講清楚，才可以提高制度的吸引力和感召力，讓更多的居民參加城鄉居民醫保，維持長春市城鄉居民醫療保險的參保率。引導廣大人民群眾充分認識參加城鎮居民基本醫療保險的重要性和優越性，并做好跟蹤回訪，激發他們的參保積極性。通過各種形式的宣傳使人們對城鄉居民醫療保險具有深入了解。讓大家意識到城鄉基本醫療保險是一項惠民利民的系統性工程。加強城鄉居民醫療保險政策的宣傳力度，拓寬城鄉醫保宣傳途徑，要做到家家戶戶都能了解到醫療保險的實施范圍，繳費方式以及可以為老百姓帶來的好處。同時要加強城鄉居民基本醫療保險的政策解讀，讓人們從根源和本質上了解和掌握城鄉基本醫療保險制度。利用有關人員的專業性，服務于大眾。另一方面，改進宣傳方式，要充分利用大眾傳媒等人民群眾喜聞樂見的手段，以新媒體數字網絡為傳播媒介進行相關政策的解讀和宣傳。著力宣傳其好處，堅持集中宣傳和常規宣傳的結合，在繳費前進行精準宣傳，擴大宣傳覆蓋范圍，突出宣傳內容，在典型案例下進行宣傳。提高政策宣傳的有效性，使居民的健康風險意識和互助意識得到提高。

四、結語

本文根據長春市居民醫療保險的現狀進行分析，對城鄉居民醫療保險實施過程中所存在的一些問題，提出了相關的解決辦法，為長春市實施城鄉居民醫療保險制度提供有效辦法。為解決長春市城鄉居民醫療保險實施過程中出現的問題，結合長春市當前的實際情況，參考借鑒國內國外現有的研究，提出對策，提高居民的醫療保障水平，對進一步完善長春市城鄉居民基本醫療保險具有較為重要的實踐意義。

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（責任編輯 朱夢琳）