腹腔鏡熱透法在創傷性脾破裂保脾術中的應用

王東林，屠俊浩，姚宗浠，劉玉林

蘇州市吳中人民醫院 普外科，江蘇 蘇州 215128

脾臟是腹部內臟最容易受損的實質性器官。脾臟破裂是普通外科最常見的創傷之一，約占腹部損傷的40%～50%[1]。自1549年意大利Adriano Zaccaria施行人類首例脾臟切除術以來[2]，脾臟切除術就一直是脾臟破裂的傳統治療方法。2013年本團隊曾報道創傷性脾破裂治療方法以脾切除術為主，僅對部分病情較輕患者在嚴密觀察中可保守非手術治療[3]。然而隨著對脾臟功能的深入研究和脾破裂診治方法的不斷改進，治療創傷性脾破裂已經從強調手術轉向選擇性手術，手術方式也從單純手術切除向保脾、微創保脾手術演進。2020年5月至2022年9月蘇州市吳中人民醫院收治創傷性脾破裂患者27例，其中20例采用腹腔鏡熱透法保脾術，取得良好效果，匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共27 例，其中男21 例，女6 例，年齡17～63歲，中位年齡34歲。主訴左季肋區疼痛20例，全腹疼痛7例；查體：以左上腹部壓痛為主19例，全腹壓痛8例。受傷原因：高處墜落傷4例，撞擊傷2例，自發性脾破裂1 例，車禍傷20 例，其中14例為電瓶車相關。均為閉合性腹部外傷，其中僅2例無合并傷；其余25例合并肋骨骨折，且有5例為較嚴重多發傷，2例聯合神經外科手術，2例在術后轉骨科行相關手術，1例術后轉胸外科手術。按照“保命第一、保脾第二”的基本原則，27例中20例采用腹腔鏡熱透法保脾治療，剔除7例，分別為2例合并顱腦損傷者、1例合并須胸腔手術者、1例自發性脾破裂者、1例延遲性脾破裂者、1例合并乙肝肝硬化者、1例脾臟嚴重毀損者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 常規2D Stors：腹腔鏡、腹腔鏡常規手術器械、腹腔鏡用哈巴狗血管夾、滬通高頻電刀系統、超聲刀系統、自體血液回收系統。

1.2.2 手術方法 常規備血2 U，并準備好自體血回收系統備自體血回收。采用全身麻醉并氣管插管，常規頭高足低、右側斜臥位，手術組站位：術者與扶鏡手一前一后均站于患者右側，一助則站于患者左側。氣腹的建立與Trocar孔布置：臍旁開孔1.0 cm，氣腹針刺入腹腔，充入CO2氣體，壓力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置Trocar后插入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監視下再作三孔，即左鎖骨中線平臍點和正中線臍上6.0 cm點分別置入1.0 cm、0.5 cm Trocar作為主、副操作孔，左腋前線平臍點置入0.5 cm Trocar作為次輔助操作孔（四孔法）。

腹腔探查方法：建立氣腹并布孔后吸凈積血用于自體血回收，探查腹腔，移除左上腹血凝塊后，進一步尋找脾臟損傷破裂口位置，進一步評估脾損傷程度，制定后續方案：Ⅰ、Ⅱ級脾損傷采用腹腔鏡熱透法保脾術，當Ⅲ、Ⅳ級脾損傷時行腹腔鏡下脾部分切除術。但加行腹腔鏡下脾部分切除術者其斷面仍用熱透法處理脾臟創面。對于創面較大滲血多或見明顯血管性出血者可打開胃結腸韌帶，在胰腺上緣找到脾動脈提前用哈巴狗夾臨時阻斷。

腹腔鏡熱透法處理具體如下：在脾葉、段血管被精準處理后，對于脾臟斷面滲血，用熱透法處理，即用分離鉗夾持鹽水小紗球，分離鉗帶電單極電凝（輸出功率100 W），通電將鹽水小紗球上局部少量鹽水加熱至沸騰（另外滴水保持小紗球始終存在鹽水不干燥），將沸騰的紗球靠近脾臟裂開面出血處，由外周向中心慢慢熱透止血。典型病例見圖1～2。

圖1 病例1手術前后圖示

圖2 病例2手術圖示

2 結果

本組20 例急診脾破裂采用腹腔鏡熱透法保脾治療者（含3例加行腹腔鏡下脾部分切除術者）全部順利完成手術，無中轉開腹手術及死亡病例。脾破裂損傷程度按照我國制定的四級分級法[4]。本組Ⅰ級5 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級1 例，其中2 例Ⅲ級及1 例Ⅳ級脾破裂患者因脾葉血管受損，加行受累脾葉的腹腔鏡下脾部分切除術。手術時間80～160 min，中位時間110 min。術中腹腔出血量為750～3 080 mL，中位出血量1 800 mL；20例患者均行自體血回收，回收血量300～1 200 mL，中位回收血量800 mL。術后患者均恢復順利，脾窩引流量72 h內共30～150 mL，術后3 d拔管。無繼發感染、胃瘺、胰瘺、脾臟再出血等并發癥。按照ERAS理念，術后清醒后進食清流質、次日進食流質、后進食半流質。術后10 d基本恢復正常生活。術后1～6 個月隨訪，復查血常規、生化、CT，均無異常。

3 討論

脾臟具有質脆、易出血的特點，是腹腔中較易受損的器官之一，故脾臟破裂是普通外科最常見的創傷之一。外傷性脾破裂行脾切除術后可能發生兇險性感染、冠狀動脈硬化、繼發性肺動脈高壓、冠心病及腫瘤等并發癥這也促進了“保留脾臟”的觀念被廣泛認可。因此，外傷性脾破裂治療的基本原則是“保命第一、保脾第二”[5]。脾破裂Ⅳ級、生命體征不穩定、合并其他嚴重創傷，或者等待手術過程中，出現循環血壓不穩定情況，應果斷放棄保脾治療。由于脾組織很脆，尤其在外傷出血充血狀態時，直接縫合破裂口縫線切割脾臟組織容易失敗，致術中無法止血或術后再出血，這是脾修補術失敗的根本原因[6]。對于破裂斷面的處理為局部鹽水高功率電凝法，采用熱透法，避免了直接縫合的弊端，原理類似于局部小范圍涮羊肉，致局部創面組織0.5～1.0 cm范圍的凝固性壞死，而達到止血效果。直接電凝止血局部形成的干焦痂容易與手術止血電凝器械相互粘連拉脫而再出血，而熱透止血避免了產生干焦痂，解決了傳統脾臟斷面出血難以止血的關鍵問題。

總結本手術團隊的20例創傷性脾破裂腹腔鏡熱透法保脾治療手術經過，我們認為手術的關鍵要點如下。（1）自體血回收：脾破裂手術時勿急于暴露脾臟及其創面，腹腔鏡進腹后簡單評估即先用自體血回收系統行回收游離血。脾破裂傷患者回輸受傷自體血可有效改善血紅蛋白，提高血細胞比容，對凝血功能和肝功能無明顯影響，且未見明顯不良反應，安全性高，有利于失血性休克的控制[7]。（2）控制脾動脈主干：在自體血回收系統吸腹腔游離血同時，利用其余腹腔鏡Trocar口，進一步探查，清理好左上腹及脾臟創面血凝塊后，對于創面較大滲血多或見明顯血管性出血者，用紗布覆蓋創面簡單壓迫后，可打開胃結腸韌帶，在胰腺上緣找到脾動脈用哈巴狗夾臨時阻斷。對于有脾葉血管損傷的脾門精細解剖，Hem-o-lok處理相應血管后用超聲刀切除相應脾葉，保留側脾臟斷面用熱透法處理。（3）脾周圍韌帶應適度游離：不宜過多游離，以保證殘脾的血供及防止殘脾扭轉。如切除脾臟上極，則游離脾胃、脾膈、脾腎韌帶；如切除脾臟下極，則充分游離脾腎、脾結腸韌帶。

總之，腹腔鏡熱透法保脾術解決了傳統脾臟斷面出血難以止血的關鍵問題，為創傷性脾破裂的保脾治療提供了關鍵性措施。而腹腔鏡保脾術創傷小、恢復快、保留脾臟功能，避免脾切除后兇險感染。手術所用器械在一般開展腹腔鏡手術的單位均普遍具備，適合推廣應用。但本組病例數尚少，有待于積累更多樣本。另外，雙極滴水電凝同樣可以達到避免直接縫合、局部形成干焦痂粘連牽扯再出血的弊端，本團隊擬在熱透法積累病例的基礎上再對此進一步做對照研究。