胰管支架在行內鏡逆行胰膽管造影術的膽總管結石患者中的應用

周永強，梁君蓉，胡康，楊柳青，樊小偉，嚴紅衛

（解放軍聯勤保障部隊第九八七醫院 1.消化內科；2.普通外科，陜西 寶雞 721004）

近年來，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在膽胰外科中得到了廣泛使用[1]，ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP 術后最為嚴重的并發癥之一。因此，如何預防PEP，已經成為臨床治療膽總管結石的研究熱點[2-3]。PEP 的臨床表現為：腹痛、外周血白細胞（white blood cell，WBC）升高和淀粉酶水平升高等，若患者為重癥PEP，可能危及生命[4]。既往臨床中多通過肛塞非甾體抗炎藥和注射大量林格液預防PEP的發生，但效果不能令人滿意[5-6]。有學者[7-8]提出，對于行ERCP的膽總管結石患者，可在術中留置胰管支架，能有效地降低PEP 的發生率，縮短住院時間，利于患者術后恢復。本研究分析了胰管支架在行ERCP 的膽總管結石患者中的應用效果，以期為今后臨床治療提供指導。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究法，對2019年6月－2022年6月本院收治的100例膽總管結石患者展開研究，采用隨機數表法，將其分為對照組和觀察組，各50 例。對照組中，男26 例，女24 例，年齡42～75 歲，平均（63.47±4.85）歲，結石大小3～28 mm，平均（16.97±3.52）mm，結石數目1～5個，平均（2.32±0.68）個。觀察組中，男25 例，女25 例，年齡40～74歲，平均（62.13±5.22）歲，結石大小2～27 mm，平均（17.20±2.68）mm，結石數目1～4 個，平均（2.28±0.49）個。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過，批件號：第2022-03號，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 膽總管結石 經磁共振胰膽管成像，證實存在膽總管結石。

1.2.2 PEP 參考《急性胰腺炎診治指南（2014）版》[9]中的相關標準。

1.2.3 重度PEP 住院時間超過10 d，且出現胰腺壞死或胰腺假性囊腫。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 臨床確診為膽總管結石，且順利完成ERCP的患者；年齡超過18周歲的患者；首次行ERCP的患者；自愿簽署知情同意書的患者。

1.3.2 排除標準 既往有胰腺炎病史或急慢性胰腺炎的患者；術前檢查存在胰腺異常的患者；合并膽胰管匯合異常或合并胰腺分裂的患者；合并膽道腫瘤的患者。

1.4 方法

1.4.2 術前準備 術前常規禁食禁飲8～12 h，術前30 min 肌注0.1 g 鹽酸哌替啶+10 mg 地西泮+10 mg山莨菪堿，用碘海醇注射液作為造影劑。

1.4.3 觀察組 于主胰管內留置胰管導絲，置入胰管支架，采用雙導絲法行膽管插管。其余操作同常規ERCP。

1.4.4 對照組 導絲引導常規插管，進入主胰管后留置導絲，經胰管括約肌預切開，切開膽胰管隔膜，膽汁流出后行膽管插管，成功插管后，其余操作同常規ERCP。

1.5 觀察指標

1.5.1 肝功能 于術前和術后7 d 使用酶聯免疫吸附試驗，檢測谷丙轉氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草轉氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。

1.5.2 炎癥指標 于術前和術后7 d 使用酶聯免疫吸附試驗，檢測WBC、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.5.3 血淀粉酶值 于術前、術后3和24 h使用碘淀粉試驗，檢測血淀粉酶值，超過1 800 u/L，即診斷為高淀粉酶血癥。

1.5.4 PEP 和重癥PEP 包括：術后7 d 內PEP 和重癥PEP的發生率。

1.5.5 腹痛和住院情況 包括：術后7 d內腹痛發生率、腹痛評分、術后恢復進食時間、術后體溫恢復正常時間和術后住院時間。其中，腹痛評分共分為5個等級[10]：0 分為無疼痛；1 分為間斷性輕度隱痛，無需用藥；2 分為持續性明顯鈍疼，影響正常休息，需服用止痛藥；3分為需要止痛藥控制的持續性重度疼痛；4分為影響心率和血壓的持續性劇烈疼痛。

這一點顯而易見，毋庸多言。閱讀原汁原味的軍事名著在語言上也會一種修煉提高。很多世界軍事名著都是以英語呈現的，通過閱讀這些軍事名著，真正了解其內涵，學員的英語閱讀、理解及表達能力都會有所提高。而對于原著不是以英語呈現的世界軍事名著，可以將其通行英譯本及中譯本對照閱讀。對照閱讀有助于學員發現譯者理解上的不同，從而更加能動地參與閱讀、加深理解。

1.5.6 并發癥 包括：術后7 d 內切口感染、消化道出血、胰瘺/腸瘺、胰腺假性囊腫和腹腔間室綜合征的發生率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件包分析數據，計數資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，比較行t檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肝功能比較

術后7 d，觀察組GPT、GOT 和TBIL 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者肝功能比較（）Table 2 Comparison of liver function between the two groups（）

表2 兩組患者肝功能比較（）Table 2 Comparison of liver function between the two groups（）

2.2 兩組患者炎癥指標水平比較

術后7 d，觀察組WBC、CRP 和PCT 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標水平比較（）Table 3 Comparison of inflammatory index levels between the two groups（）

表3 兩組患者炎癥指標水平比較（）Table 3 Comparison of inflammatory index levels between the two groups（）

2.3 兩組患者血淀粉酶值比較

術后3和24 h，觀察組血淀粉酶值明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者血淀粉酶值比較（u/L，）Table 4 Comparison of blood amylase values between the two groups（u/L，）

表4 兩組患者血淀粉酶值比較（u/L，）Table 4 Comparison of blood amylase values between the two groups（u/L，）

2.4 兩組患者術后高淀粉酶血癥和PEP情況比較

術后，觀察組高淀粉酶血癥、PEP和重癥PEP的發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后高淀粉酶血癥和PEP發生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of postoperative hyperamylasemia and PEP between the two groups n（%）

2.5 兩組患者術后腹痛和住院情況比較

觀察組腹痛發生率和腹痛評分明顯低于對照組，術后恢復進食時間、術后體溫恢復正常時間和術后住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后腹痛和住院情況比較Table 6 Comparison of postoperative abdominal pain and hospitalization between the two groups

2.6 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表7。

表7 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 7 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

3.1 PEP的發生原因

PEP 為膽總管結石患者ERCP 術后的常見并發癥之一，近5%的患者ERCP 術后會發生PEP，嚴重影響術后恢復[11]。回顧既往臨床研究[12-13]，導致ERCP術后PEP 的因素包括：操作相關因素和患者自身因素，不良因素會誘發乳頭水腫痙攣，造成胰液引流不暢，導致胰管內壓增高，進而誘發PEP。臨床常通過非甾體抗炎藥等預防PEP，但其效果仍存在較大爭議。越來越多的學者[14-15]指出，胰管支架置入，可降低PEP的發生率，且不會對術后恢復產生影響，具有較高的臨床應用價值。但也有學者[16-17]認為，胰管支架置入，存在胰管插管失敗的情況，且理論上放置胰管支架，會增加膽管炎、胰腺壞死和胰腺囊腫的發生率，拔除胰管支架，也可能增加患者的不適感和醫療成本。因此，本研究分析了胰管支架在行ERCP的膽總管結石患者中的應用效果。

3.2 ERCP術中留置胰管支架的優點

膽總管結石患者因結石堵塞膽總管末端，會導致部分膽汁在膽道內淤積，誘發膽道內炎癥反應，也有部分膽汁反流進入胰管，造成胰管內壓力升高，胰腺泡損傷后，會促進其內儲存的淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶大量釋放，經血液循環引起肝細胞損傷，嚴重的可導致肝功能衰竭[18-19]。因此，臨床中常通過檢測PCT、CRP和WBC水平，評估膽總管結石患者的炎癥反應情況，通過檢測GOT、GPT 和TBIL 水平，評估患者的肝功能情況。本研究結果提示：觀察組ERCP術中留置胰管支架，能夠促進患者術后肝功能恢復，減輕炎癥反應，具有較好的臨床價值。考慮原因為：胰管支架置入過程中，能夠幫助明確膽管結石情況，提高取石效果，避免殘留較多結石對膽道造成嚴重刺激，緩解了機體的炎癥反應。同時，胰管支架置入時，將其置于胰體或胃部，能夠增大胰管引流范圍，幫助緩解胰管高壓，避免引流不暢而激活蛋白酶，減少了胰酶自身消化，從而減輕了炎癥反應[20]。胰管支架置入后，能在一定程度上緩解胰腺水腫和膽道壓迫，改善膽道內膽汁淤積狀況，避免細菌經膽道逆行損傷肝細胞，進而改善了肝組織的缺氧、缺血情況，具有一定的肝保護效果[21]。因此，本研究中，觀察組術后3和24 h血淀粉酶值和高淀粉酶血癥發生率明顯低于對照組，術后7 d 內，PEP 和重癥PEP的發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。結果表明：胰管支架對肝臟有保護效果。本研究結果還顯示，與對照組相比，觀察組術后并發癥總發生率降低，提示：ERCP 術中留置胰管支架，安全性較高。因為其能夠減輕患者術后炎癥反應，發揮肝保護作用，降低高淀粉酶血癥、PEP和重癥PEP的發生率，所以，相關并發癥發生率也隨之降低。

綜上所述，采用ERCP治療膽總管結石時，術中留置胰管支架，能夠改善肝功能，減輕炎癥反應，減少術后腹痛、高淀粉酶血癥和PEP的發生，降低并發癥總發生率，促進患者術后恢復。