經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折臨床療效的Meta分析

林揚(yáng)帆 林 浩 盧海軍

（福州市長樂區(qū)中醫(yī)院骨科，福建 福州 350004）

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種由直接或間接暴力引起的高能量損傷，骨折線累及到關(guān)節(jié)面。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肱骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的0.5%～2%，其中30%累及關(guān)節(jié)面[1]。肱骨遠(yuǎn)端骨折在年齡和性別呈雙高峰分布，12～19歲男性和80歲及以上女性的發(fā)病率達(dá)到高峰[2]。為了實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能至關(guān)重要，而這取決于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是否解剖復(fù)位和有效的固定，因肱骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)較薄，手術(shù)的顯露困難，所以治療難度較高，是骨科醫(yī)師面臨的難題之一。目前雙鋼板固定治療AO-C型的骨折已得到廣大的學(xué)者的認(rèn)可，但手術(shù)入路的選擇仍有不同的爭議，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路提供最大限度的關(guān)節(jié)表面可視化，對關(guān)節(jié)面骨折塊能更直觀的復(fù)位，但有骨折不愈合等潛在的并發(fā)癥。非截骨入路包括肱三頭肌旁入路，肱三頭肌舌瓣入路，能保留肱三頭肌的完整性，避免截骨引起的問題，但存在顯露關(guān)節(jié)面局限、復(fù)位困難等弊端[3]。本研究通過對經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折進(jìn)行Meta分析，比較不同入路的臨床療效差異，為臨床提供循證學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMbase、Cochrane、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）等從建庫至2021年7月31日，關(guān)于經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。中文檢索詞：肱骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨髁間骨折、肱骨C型骨折、尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌旁入路、肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路及肱三頭肌舌瓣入路；英文檢索詞：olecranon osteotomy、distal humerus intercondylar fracture、intercondylar fractures of the distal humerus、type C fractures of the distal humerus、intercondylar distal humeral fracture及humeral intercondylar fracture等。經(jīng)兩名評價者嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《臨床診療指南·骨科分冊》[4]中肱骨遠(yuǎn)端C型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。②研究方法為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為尺骨鷹嘴截骨入路，對照組為肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路、肱三頭肌舌瓣入路，基礎(chǔ)治療一致。④主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率；次要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)設(shè)計(jì)不規(guī)范，未按照隨機(jī)對照原則。②觀察指標(biāo)不明確，或者觀察數(shù)據(jù)不全。③非新鮮閉合性骨折（如陳舊性骨折、開放性骨折、病理性骨折）。④與本研究不相干的干預(yù)措施如藥物、理療等干預(yù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩位評價者根據(jù)檢索策略分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀標(biāo)題、摘要、全文，將納入研究的RCT進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，如遇分歧請第3個評價者參與評價。依據(jù)改良Jadad評分量表[5]進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價，將文獻(xiàn)質(zhì)量≥4分定義為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件對納入RCT進(jìn)行Meta分析。各個研究進(jìn)行異質(zhì)性的卡方檢驗(yàn)（α＝0.05），當(dāng)I2≤50%，P＞0.1選擇固定效應(yīng)模型，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料選擇相對危險度（RR）為合并統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料單位一致選擇均數(shù)差值（MD），單位不一致則選擇SMD，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI），最后進(jìn)行敏感性和發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢納入文獻(xiàn)472篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)126篇，閱讀標(biāo)題和摘要后剔除254篇，納入92篇，閱讀全文后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)81篇，最終納入文獻(xiàn)11篇[6-16]，共計(jì)955例受試者。納入文獻(xiàn)流程見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)流程

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

表1 納入研究的基本特征()

注：a表示尺骨鷹嘴截骨入路;b表示肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路;c表示肱三頭肌舌瓣入路，①有效率;②Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分；③術(shù)中出血量；④手術(shù)時間；⑤住院時間;⑥骨折愈合時間；⑦并發(fā)癥；⑧Cassebaum 肘關(guān)節(jié)功能評分；⑨手術(shù)切口；⑩X線暴露時間

2.3 質(zhì)量評價 納入的11篇研究均為RCT，用改良Jadad評分表評分，其中6篇文章采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分組，并長期進(jìn)行隨訪，無失訪及退出患者。總體結(jié)果顯示大部分RCT為高質(zhì)量文章。見表2。

表2 納入研究的改良Jadad質(zhì)量評分

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率比較 共有10個RCT[6-7，9-16]以總有效率為結(jié)局指標(biāo)，共計(jì)895例研究對象。各研究間具有異質(zhì)性（P＝0.01，I2＝56%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：截骨組對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者治療的總有效率優(yōu)于非截骨組[RR＝1.31，95%CI（1.20，1.42），P＜0.01]。將納入的10篇研究逐個去除后合并效應(yīng)量發(fā)現(xiàn)，剔除研究（申威[6]）后I2由56%下降至0%，但此合并效應(yīng)量及總效應(yīng)量研究結(jié)果并未發(fā)生翻轉(zhuǎn)，說明此Meta研究結(jié)果穩(wěn)健。查閱該研究全文后，發(fā)現(xiàn)該文章根據(jù)AO分型的不同，進(jìn)行有效率的比較，其中C1和C2型的骨折用非截骨的有效率優(yōu)于截骨組，對于C3型的骨折采用截骨有效率優(yōu)于非截骨組，但未對試驗(yàn)組及對照組的各個分型的占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可能存在兩組的骨折類型分布不均勻引起，見圖2。

圖2 兩組總有效率的比較

2.4.2 手術(shù)時間 共有9個RCT[6-11，13-15]以手術(shù)時間為指標(biāo)，共713例研究對象。各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.01，I2＝97%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：截骨組對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者治療的手術(shù)時間小于非截骨組[MD＝-12.11，95%CI（-13.70，-10.52），P＜0.01]，見圖3。

圖3 兩組手術(shù)時間的比較

2.4.3 術(shù)中出血 共有6個RCT[6-8，10-11，15]以手術(shù)出血為指標(biāo)，共495例研究對象。各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.01，I2＝98%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：截骨組對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者治療的術(shù)中出血量小于非截骨組[MD＝-38.06，95%CI（-62.75，-13.37），P=0.003]，見圖4。

圖4 兩組術(shù)中出血量的比較

2.4.4 住院時間 共有4個RCT[8，10-11，14]以住院時間為指標(biāo)，共344例研究對象。各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.01，I2＝93%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：截骨組對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者治療的住院時間與非截骨組無差異[MD＝-1.44，95%CI（-2.96，0.08），P=0.06]，見圖5。

圖5 兩組住院時間的比較

2.4.5 骨折愈合時間 共有4個RCT[7-8，11，14]以骨折愈合時間為指標(biāo)，共332例研究對象。各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.01，I2＝96%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：截骨組對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者治療的骨折愈合時間與非截骨組無差異[SMD＝-1.28，95%CI（-2.55，-0.01），P=0.05]，見圖6。

圖6 兩組骨折愈合時間的比較

2.4.6 并發(fā)癥 共有5個RCT[8，10-11，13-14]以并發(fā)癥為指標(biāo)，共380例研究對象。各研究間具有同質(zhì)性（P=0.45，I2＝0%），選擇固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：截骨組的骨折并發(fā)癥發(fā)生率低于非截骨組[RR＝0.42，95%CI（0.25，0.71），P=0.001]，見圖7。

圖7 兩組并發(fā)癥的比較

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 通過對納入的11個RCT[6-16]進(jìn)行敏感性分析，逐篇剔除后，結(jié)果未出現(xiàn)改變，說明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健。選取臨床總有效率為指標(biāo)，繪制漏斗圖，其圖形左右不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性大，見圖8。

圖8 納入研究總有效率漏斗圖分析

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折因涉及關(guān)節(jié)面的骨折，骨折斷端充分顯露有利于復(fù)位及固定，同時可避免過度牽拉周圍軟組織，故正確的手術(shù)入路是解決上述問題的基礎(chǔ)[17]。國內(nèi)外學(xué)者對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折不同手術(shù)入路的臨床療效比較，進(jìn)行RCT、回顧性研究、前瞻性研究以及尸體解剖等研究，得出結(jié)論不一致，目前手術(shù)入路的選擇仍有爭議，本研究則采用薈萃分析方法來評估截骨入路和非截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效及并發(fā)癥的比較。

在功能結(jié)果方面，本研究采用總有效率為結(jié)局指標(biāo)，以Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為依據(jù)，總有效率是指評分≥75分的病例占比，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路在總有效率方面優(yōu)于非截骨入路組（P＜0.001）。尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)[18]肱三頭肌旁入路與鷹嘴截骨術(shù)的顯露關(guān)節(jié)面分別為（46.4±8.4）%和（58.5±5.7）%，其中肱三頭肌旁入路所顯露的關(guān)節(jié)面大部分集中在前部[19]，復(fù)位時過度牽拉或者直接損傷肱三頭肌，術(shù)后經(jīng)常發(fā)生軟組織粘連，關(guān)節(jié)僵硬，不利于早期功能鍛煉。而截骨入路更清楚的顯露關(guān)節(jié)面，包括后側(cè)的關(guān)節(jié)面，這樣的優(yōu)勢使得截骨入路有利于鋼板的安放及解剖復(fù)位，術(shù)中減少對軟組織的損傷，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。Singh[20]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，通過尺骨鷹嘴截骨入路的病例，術(shù)后屈伸活動度恢復(fù)良好，與本研究的結(jié)果一致。

在并發(fā)癥方面，本研究無法對各個并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行亞組分析，從總體并發(fā)癥的發(fā)生率來看，截骨入路的并發(fā)癥發(fā)生率低于非截骨入路組[RR＝0.42，95%CI（0.25，0.71），P=0.001]。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折常發(fā)生感染、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、尺神經(jīng)損傷及骨折不愈合等并發(fā)癥，關(guān)于哪種入路在平衡減少并發(fā)癥和增強(qiáng)功能方面的效果最佳存在爭議[21]。截骨入路提供了良好的顯露關(guān)節(jié)面，并避免了伸肘機(jī)制被破壞、纖維化和肌內(nèi)神經(jīng)損傷等問題。另外，經(jīng)截骨入路需要人為破壞的骨折，增加損傷的同時，也增加骨折不愈合及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。使用肱三頭肌保留入路時，為顯露更多關(guān)節(jié)面，常過度牽拉軟組織，導(dǎo)致術(shù)后軟組織粘連，發(fā)生尺神經(jīng)牽拉損傷、肱三頭肌肌力下降等并發(fā)癥。國內(nèi)的研究[22]發(fā)現(xiàn)，截骨入路的總體并發(fā)癥比保留肱三頭肌入路的發(fā)生率低，與本研究結(jié)果一致，但對具體的并發(fā)癥的比較仍需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面，本研究發(fā)現(xiàn)截骨入路的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少。截骨入路能更好地顯露關(guān)節(jié)面，能更快地進(jìn)行復(fù)位，節(jié)省手術(shù)時間。同時可避免過度牽拉軟組織，或?qū)㈦湃^肌舌瓣分離，減少軟組織滲血。在骨折愈合時間及住院時間方面，兩種方法無明顯差異，為兩種手術(shù)入路在經(jīng)濟(jì)上及術(shù)后康復(fù)時間上提供參考價值。

本研究Meta分析結(jié)果表明，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的總有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于非截骨入路，并且能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組方法在住院時間及骨折愈合時間方面無明顯差異。但本研究無法對C型骨折的具體分型及具體并發(fā)癥類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，故研究的結(jié)果存在一定的局限性，大部分試驗(yàn)存在未使用盲法、分配隱藏未說明、部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低等問題，可能存在發(fā)表偏倚，降低了本研究結(jié)論的可靠性。為此，臨床研究者應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)知識，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并進(jìn)一步研究肱骨遠(yuǎn)端C型骨折各亞型的治療有效率是否有差異，為臨床提供更可靠的循證依據(jù)，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。