改良法置釘對合并下脛腓聯合分離的踝關節骨折治療效果

譚小波 莫世贊 李翱翔 李 軼 梁華杰 魏人前 王貴清

（廣州醫科大學附屬第六醫院骨科二區，清遠市人民醫院，廣東 清遠 511518）

踝關節骨折占全身骨折的4%，由于踝關節骨折受到外傷暴力大，其周圍韌帶較易發生損傷，其中25%～30%的踝關節骨折伴有下脛腓聯合分離，下脛腓距離較正常超過2 mm踝關節功能就不佳，如果遺漏或者診治不恰當，易造嚴重的并發癥，出現踝關節慢性疼痛，踝關節不穩定及創傷性關節炎，如出現畸形愈合，處理更為困難；下脛腓聯合損傷常用的手術方法是置入下脛腓聯合螺釘[1-2]。Gardner等認為下脛腓聯合螺釘位置欠佳與下脛腓聯合復位不良存在相關性。目前臨床常常是在踝關節上方2～3 cm處，平行于踝關節面從腓骨后外向脛骨前傾斜30°置入，但是患者個體差異較大，部分患者按照這個方法置入螺釘位置欠佳[3]。采用改良法置入下脛腓螺釘，充分考慮了患者個體差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年6月至2020年5月廣州醫科大學附屬第六醫院骨科二區治療的50例單側合并下脛腓聯合分離的踝關節骨折患者作為研究對象。納入標準：①單側踝關節骨折合并下脛腓聯合分離。②踝關節骨折為新鮮骨折。③患者及家屬具有手術意愿并且患者及家屬對本次手術知情同意。④非病理性骨折。⑤患者無精神疾病。排除標準：①雙側踝關節骨折。②開放性骨折。③同側足部其他部位骨折。④不能配合查體和完成評估。⑤下脛腓螺釘取出前發生斷裂。兩組患者性別、年齡一般資料，無統計學差異（P＞0.05）。見表1。該研究獲得清遠市人民醫院倫理委員會批準（批準號：IRB-2019-023）。

表1 兩組患者基線資料

1.2 方法

1.2.1 兩組均術前準備 患者在急診均行踝關節正側位X線及CT檢查，入院均手法牽引后石膏托外固定，對牽引后有明顯畸形者行跟骨牽引處理，所有患者用冰袋冷敷48 h，用甘露醇（石家莊四藥有限公司，批準文號H13023037，產品批號：A22021801，規格：250 mL：50 g）脫水消腫治療。等待患側踝關節腫脹消退、出現皮膚皺紋后進行手術，受傷至手術時間4～9 d，平均（6.2±1.4）d。術前每日皮下注射低分子肝素鈉（賽諾菲，國藥準字J20180036，生產批號：785198，規格：0.6 mL：6 000 AxaIU）預防深靜脈血栓形成，術前24 h停用。術前排除其他手術禁忌證。術前30 min使用頭孢呋辛（廣東白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20065599，生產批號：230383，規格：1.5 g）預防感染及止血芳酸（山西普德藥業有限公司，國藥準字H14020887，生產批號：08221201，規格：5 mL：0.5 g）減少術后出血。

1.2.2 B組患者進行術前測量 在患者踝關節CT水平掃描層上，可見腓骨水平切面形態為下脛腓聯合關節面為弧形底邊，腓骨前后皮質為兩直邊的三角形稱弧形三角形，兩條直邊所成的角稱腓骨皮質角，腓骨皮質角的角分線上頂點到角分線與脛骨內側皮質交點的距離稱為角分線皮質距離。術前在患者踝關節CT掃描水平層面上，定位健側距脛骨穹隆面上方2 cm水平層面，測量健側腓骨皮質角及角分線皮質距離。

1.2.3 置入下脛腓螺釘的手術方法 A組：C臂透視定位在距脛骨穹隆面上方2 cm處，從腓骨外側向脛骨內側水平向前成角20°，采用2.8 mm鉆頭自外向內取骨隧道，并擰入直徑3.5 mm的全螺紋皮質骨螺釘并記錄螺釘長度。B組：C臂透視定位在距脛骨穹隆面上方2 cm處，從腓骨向脛骨置釘，釘的入點在腓骨脊上，釘的方向在腓骨后側皮質成角為180°，腓骨皮質角1/2的方向上，采用2.8 mm鉆頭鉆取骨隧道，并擰入直徑3.5 mm的全螺紋皮質骨螺釘并記錄螺釘長度。兩組的麻醉方法，外踝、內踝及后踝骨折處理均相同。

1.2.4 術后處理 術后患側肢體抬高，予以消腫治療。術后第24小時后開始低分子肝素鈉抗凝治療，下肢氣壓泵治療，囑患者主動及被動進行踝關節屈伸運動。術后2周囑患者進行床上腳踩床尾鍛煉，術后4周待骨折線稍模糊時囑患者扶拐進行部分負重鍛煉，術后8周囑患者行完全負重鍛煉，囑患者避免踝關節旋轉運動。術后12周行局部麻醉下脛腓聯合螺釘取出。

1.3 觀察指標 術后1～2 d內行踝關節正側位X線及踝關節CT三維重建，采用方法朱國萍等[4]報道的方法評價復位治療，測量踝穴上方1 cm處，脛骨切跡前后緣致腓骨前后緣的距離，評估復位質量。術后4周、8周、12周踝關節CT及三維重建評估骨折愈合情況；術后1年踝關節功能評價標準：Baird-Jackson評分優為96～100分；良為91～95分；可為81～90分；差為0～80分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及置釘透視次數 B組平均手術時間少于A組，具有統計學差異（P＜0.05）。B組術中透視次數少于A組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間及置釘透視次數（）

表2 兩組患者手術時間及置釘透視次數（）

2.2 兩組患者下脛腓聯合復位質量的比較 下脛腓聯合復位質量B組好于比A組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者下脛腓聯合復位質量[n（%）]

2.3 兩組患者下脛腓聯合螺釘位置的比較 B組下脛腓聯合螺釘位置優良率高于A組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者下脛腓聯合螺釘位置[n（%）]

2.4 兩組患者踝關節功能比較 B組踝關節功能好于A組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者踝關節功能的比較[n（%）]

3 討論

3.1 下脛腓聯合的作用以及解剖復位的重要性 踝關節是人體重要的承重關節，下脛腓聯合是維持踝關節正常對應及應力傳到的重要結構[5]。有報道[6]指出在踝關節骨折中10%～15%合并下脛腓聯合損傷。有學者[7]認為踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷，是否固定對患者術后踝關節的功能和解剖結構恢復影響不大，但其結論仍然是踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的治療，對其固定與否，需要依據術中踝關節的穩定性結構的恢復情況而定。而大部分學者[8-9]認為踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷是需要復位內固定。最近有學者發現下脛腓聯合螺釘穩定的骨折是100%愈合[10]。固定下脛腓聯合恢復踝關節穩定性是獲得良好踝關節功能的重要措施。

3.2 良好的復位是下脛腓聯合良好固定的前提 Gardner等[3]認為下脛腓聯合螺釘位置欠佳與下脛腓聯合復位不良存在相關性，術后CT掃描發現幾乎所有下脛腓復位不良的患者都存在下脛腓螺釘位置不佳。Miller等[11]認為術中直視下可精確重建脛骨切跡，良好復位下脛腓聯合關節對位。Sagi HC等[12]采用問卷調查對107例伴有下脛腓聯合損傷的踝關節骨折患者進行問卷調查后發現脛腓聯合復位不良表現出更差的功能，統計發現閉合復位不良率為44%，而開放復位不良率為15%，直視下復位可明顯降低復位不良率；結合文獻及術中所見，本研究對所有患者均采用直視下清理下脛腓聯合間隙中軟組織及血凝塊，然后直視下盡可能解剖復位下脛腓聯合，做到在下脛腓螺釘固定之前下脛腓聯合解剖復位。

3.3 下脛腓螺釘置入的方法 傳統置入下脛腓螺釘的方法是在脛骨穹隆上2 cm處經腓骨后向脛骨前內與成一定角度置釘，Weening等[13]提出28°為最佳，Waadu等[14]提出25°～30°置釘可滿足需求，其中AO組織推薦的是30°。胡長青等[15]提出脛骨平行定位法置釘，術中需要在脛骨前后緣平行插入兩枚2.0的可是在定位導向，置釘優良率為53%。本研究參照健側腓骨皮質角實現個體化置釘方案，術后采用Stephen J報道的方法評價復位治療，患側與健側脛骨切跡前后緣致腓骨前后緣的距離無統計學差異，表明下脛腓聯合復位治療高，置釘優良率達到81%。

綜上所述，采用術前根據解剖結構個性化設計，解決了因解剖變異導致的置釘角度變化，相對傳統置釘減少術中透視次數，減少對腓骨及脛骨反復穿孔，提高螺釘位置優良率，值得推廣。