早孕期子宮動脈搏動指數聯合全胎盤血管形成-血流指數預測子癇前期的價值

吳淑芬 楊舒萍 沈浩霖 楊 琳

（福建醫科大學附屬漳州市醫院超聲醫學科，福建 漳州 363000）

子癇前期（preeclampsia，PE）是產科特有的并發癥，為妊娠期高血壓較嚴重的一種類型，與孕產婦和圍生兒死亡等不良妊娠結局密切相關。妊娠期高血壓疾病診治指南中指出，PE高風險孕婦于孕早中期12～16周開始，使用小劑量阿司匹林至孕28周可明顯降低PE發病率[1]，因此早孕期準確地篩選出目標孕婦盡早的用藥干預，避免濫用藥物、減少藥物不良反應，同時又降低PE的發生，減少了孕產婦及圍生兒的發病率和病死率。然而目前早孕期缺乏一個高效的PE預測模型，全球每年仍有約6萬例孕產婦死亡[2]。本文主要探討早孕期子宮動脈搏動指數（pulsatility index，PI）聯合全胎盤血管形成-血流指數（vessel flow index，VFI）預測高風險孕婦發生PE的價值，為構建更高效的預測模型提供新的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月在福建醫科大學附屬漳州市醫院產科就診的PE高風險孕婦200例，納入條件：①中國孕婦，年齡20歲以上。②孕11～13+6周，單胎妊娠。③符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[1]中關于子癇前期高危因素的診斷標準之一。剔除條件：①失訪病例。②終止妊娠病例。③胎盤異常，如膜狀胎盤、胎盤血管瘤等。孕婦簽署知情同意書，研究取得倫理委員會的批準。

子癇前期高危因素[1]：子癇前期高危因素包括：年齡≥35歲、體質指數（BMI）≥28 kg/m2、子癇前期的家族史（母親或姐妹）、既往有子癇前期病史，以及存在內科病史或隱匿存在的內科疾病（如高血壓病、腎臟疾病、糖尿病或自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；妊娠間隔時間≥10年、孕早期或首次產前檢查收縮壓≥130 mm Hg或者舒張壓≥80 mm Hg、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持續存在（隨機尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等。

1.2 方法 測量雙側子宮動脈的搏動指數：正確識別孕婦子宮動脈，啟動彩色血流多普勒模式，獲得5個以上連續穩定的子宮動脈血流頻譜，依次測得雙側子宮動脈的搏動指數；測量VFI：常規掃查胎兒及其附屬物，排除胎兒宮內死胎或胎兒畸形，充分顯示胎盤的位置及邊緣，胎兒安靜狀態下啟動3D-PD模式，掃描角度設置為120°，感興趣區取全胎盤組織，掃描時囑孕婦盡量屏住氣或減小呼吸幅度以減少偽像；儀器：彩色多普勒超聲診斷儀GE Voluson E8，探頭C1-5D和C2-9D，頻率為1.0～5.0 MHz和2.0～9.0 MHz，胎盤3D-PD掃查時采用PD模式。

1.3 觀察指標 采用儀器系統頻譜自動包絡功能，得到雙側子宮動脈PI，取平均值，見圖1；采用VOCAL軟件中的3D-PD直方圖離線分析，選擇手動模式，選擇切面旋轉角度為30°，旋轉6個切面進行描記，每個切面都要包絡所有的胎盤組織進行描記，計算出全胎盤VFI[3-4]，見圖2。全胎盤VFI體現了彩色比重值的血管信息、血流信息的結合，代表的是胎盤內血流及血管的總和。

圖1 經腹部測量子宮動脈PI

圖2 能量直方圖計算全胎盤VFI

1.4 病例隨訪及分組 通過門診病歷、住院病歷或是電話聯系等方法隨訪至孕婦分娩，根據隨訪結果是否發生PE進行分組，44例發生PE的孕婦歸入試驗組，156例未發生PE的孕婦歸入對照組。

1.5 統計學方法 使用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（）表示，進行正態分布及方差齊性檢驗，試驗組與對照組子宮動脈PI及全胎盤VFI的比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用ROC曲線分析子宮動脈PI、全胎盤VFI預測PE的發生，獲得曲線下面積（area under the curve，AUC）和子宮動脈PI、全胎盤VFI預測PE發生的界值，并計算子宮動脈PI、全胎盤VFI及子宮動脈PI聯合全胎盤VFI預測PE的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

200例高風險孕婦中有44例發生PE，其中早發型38例（發病孕周＜34周）、晚發型6例（發病孕周＞34周）；156例無發生PE。

試驗組子宮動脈PI值明顯高于對照組，全胎盤VFI明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦的子宮動脈PI值和全胎盤VFI值的比較（）

表1 兩組孕婦的子宮動脈PI值和全胎盤VFI值的比較（）

子宮動脈PI、全胎盤VFI預測PE的曲線下面積分別為0.743、0.865，子宮動脈PI截斷值為1.95時，預測PE的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率為77.27%、74.35%、45.90%、92.06%、75.00%；全胎盤VFI=5.21為界值，其預測PE的敏感度為81.82%、特異度為79.48%、陽性預測值為52.94%、陰性預測值為93.94%、準確率為80.00%。子宮動脈PI聯合全胎盤VFI預測PE的相應診斷效能分別為90.90%、79.48%、54.05%、98.40%、82.00%。見表2。

表2 子宮動脈PI、全胎盤VFI及子宮動脈PI聯合全胎盤VFI預測高風險孕婦發生PE的診斷效能

3 討論

PE目前認為是一種胎盤源性疾病，癥狀出現在孕中晚期，而發病病理發生在孕早期。正常情況下，在胎盤形成早期，子宮螺旋動脈從小管徑、高阻力的血管生理轉化為大管徑、低阻力的血管，從而增加子宮血流促進胎盤絨毛間隙灌注。而PE患者子宮螺旋動脈的這種轉化不全、其血管管徑保持狹窄、阻力持續增高，導致胎盤淺著床，胎盤灌注不足，母胎血氧交換障礙，胎兒缺血缺氧，從而出現不良妊娠結局[5]，因此早孕期研究子宮動脈血流頻譜及胎盤血流灌注情況預測PE的發生價值是近年來研究的熱點。

因子宮螺旋動脈重鑄不全，子宮動脈管徑保持狹小，其阻力指數、搏動指數及收縮期與舒張期血流速度比值明顯增高。Velauthar等[6]在55 974名孕婦的Meta分析中指出，妊娠早期進行子宮動脈多普勒檢測是預測子癇前期的依據。在低風險人群中，其預測早發型PE的靈敏度及特異度分別為47.8%、92.1%。有研究表明，PI在子癇前期的診斷中具有良好的應用價值，是最常用的血流指標[7]。Carter等[8]的研究指出，當PI＞1.91時，預測早發型PE的ROC曲線下面積為0.65，預測的靈敏度及特異度分別為45.0%、75.5%。而胎盤淺著床、胎盤灌注不足導致胎盤功能障礙，三維能量多普勒（three-dimensional power Doppler，3D-PD）技術通過測量血管形成指數（vascularization index，VI）、血流指數（flow index，FI）、VFI等可以定量分析胎盤的血流灌注情況[9]。譚杰、聞磊的研究[10-11]指出，中晚孕的胎盤VI、FI、VFI可以反映不同程度PE患者胎盤血流灌注的差異，并可通過監測胎盤血流灌注的改變評估妊高征產婦藥物治療的效果。Eastwood等[3]于2018年首次提出，早孕期VFI預測PE具有良好的應用價值。該研究中，對232名高危孕婦于11～13+6周及19～21+6周進行全胎盤3D-PD掃查，分析全胎盤組織的血管指數，數據顯示發生PE的高危孕婦其胎盤血管指數均明顯低于未發生PE的高危孕婦，以VFI顯著，且這種改變于妊娠早期11～13+6周已經出現。林小瑜等[12]的研究也表明，早孕期胎盤VI是預測PE的有效指標，但該研究中，計算胎盤VI的感興趣區是局部胎盤，不能真實的反映整個胎盤的血流灌注情況。

本研究選擇可能發生PE的高風險孕婦200例，于早孕期11～13+6周經腹部測量其雙側子宮動脈PI平均值及胎盤全容積3D-PD檢測、計算全胎盤VFI。根據隨訪結果分析，試驗組44例發生PE的子宮動脈PI值較對照組無發生PE的明顯增高，而全胎盤VFI則明顯降低，差異有統計學意義。子宮動脈PI值預測PE的ROC曲線下面積為：0.743，取子宮動脈PI截斷值為1.95，其預測PE的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為77.27%、74.35%、45.90%、92.06%、75.00%。全胎盤VFI預測PE的ROC曲線下面積分別為：0.865，全胎盤VFI取5.21為界值時，其預測PE的敏感度為81.82%、特異度為79.48%、陽性預測值為52.94%、陰性預測值為93.94%、準確率為80.00%。而子宮動脈PI聯合全胎盤VFI預測PE的相應診斷效能分別為90.90%、79.48%、54.05%、98.40%、82.00%，聯合指標明顯提高了預測PE的靈敏度、陰性預測值及準確率。本研究中各組陽性預測值均較低，這可能與臨床診療方案有關，目前很多臨床醫師對高風險患者于孕12～16周開始用藥干預，使得PE的發生率較低，即陽性預測值不高。誤診病例中，大部分是肥胖孕婦，特別是中重度肥胖者，孕婦腹壁皮下脂肪層厚，影響了超聲探頭的穿透力，對血流的敏感性下降，導致檢測出的數值不夠準確。漏診病例均為晚發型輕度PE，多項研究數據表明，相同的預測模型對早發型PE和晚發型PE預測效能不同[13]，可能早發型PE與晚發型PE發病機制不同，本研究中，6例晚發型PE均為輕型，其早孕期子宮動脈血流頻譜與全胎盤VFI與正常者無明顯差別。

綜上所述，本研究認為高風險組孕婦其早孕期子宮動脈PI及全胎盤VFI能提高預測早發型PE發生的能力，特別是子宮動脈PI聯合全胎盤VFI，為更高效的預測指標。