早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的療效及對(duì)患者住院時(shí)間的影響評(píng)價(jià)

宋云朋

（寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 寬甸 118200）

腦動(dòng)脈瘤是由于人體大腦中動(dòng)脈管壁增生或者退行性病變導(dǎo)致的疾病，是一種常見(jiàn)的危重病癥，一旦發(fā)生，容易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損，若未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行救治，容易導(dǎo)致二次出血情況發(fā)生。致病原因?yàn)槟X動(dòng)脈硬化、腦外傷、腦內(nèi)動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等引起的腫瘤，當(dāng)確診為腦動(dòng)脈瘤后，由于疲勞、用力、緊張等因素造成血壓升高時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致瘤體劈裂，從而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可能危及患者的生命安全。隨著顯微手術(shù)不斷發(fā)展，顯微鏡手術(shù)夾閉已經(jīng)成為腦動(dòng)脈瘤常見(jiàn)治療方式[1]。因此，本文研討腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療方案的實(shí)施價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)時(shí)間段為2018年6月至2022年6月，研究對(duì)象為腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者，入組數(shù)量為100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者伴有冷汗、嘔吐等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。觀察組男性患者及女性患者各為36例、14例，年齡最低為21歲，最高為70歲，平均（46.17±1.26）歲；對(duì)照組男性患者33例、女性患者17例，年齡21～69歲，平均年齡（46.19±1.29）歲。兩組基線資料（性別、年齡）中進(jìn)行比較（P＞0.05）。患者及家屬均知曉此次研究，自愿參加，研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理我委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 因患者病情危急、一旦診斷明確，立即對(duì)患者家屬詳細(xì)告知疾病診斷、目前情況、手術(shù)治療方法以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在家屬同意后，簽署手術(shù)同意書(shū)；立即進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，給予行開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療；密切觀察患者的心率、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)狀況；有效控制血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

對(duì)照組常規(guī)治療，對(duì)患者實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，將腦內(nèi)血腫引出，控制病情。

觀察組實(shí)施早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療方式。為患者開(kāi)展全身麻醉操作，在眼瞼外沿3 cm處作為中心，沿著發(fā)際線進(jìn)行切開(kāi)操作，釋放腦脊液后，將患者顱內(nèi)壓降低，在顯微鏡監(jiān)測(cè)下，分開(kāi)患者的顳葉和額葉，另外還需要在頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈對(duì)瘤體進(jìn)行選擇，將患者瘤頸顯露后，需要將供血的動(dòng)脈夾閉，選擇合適的瘤夾進(jìn)行。將臨時(shí)阻斷夾松開(kāi)時(shí)，若患者無(wú)活動(dòng)性出血情況，即可證明完全夾閉，需要對(duì)動(dòng)脈暢通進(jìn)行判斷，對(duì)視野內(nèi)凝血塊進(jìn)行清除，將手術(shù)區(qū)域進(jìn)行浸泡沖洗，在頸動(dòng)脈池放置引流管，術(shù)畢復(fù)位后需要對(duì)骨瓣進(jìn)行固定，縫合患者切口，將無(wú)菌敷料放置，若患者伴有腦組織腫脹，應(yīng)避免實(shí)施骨瓣復(fù)位，在術(shù)后對(duì)患者以鎮(zhèn)痛、止血、抗炎等藥物輔助治療，應(yīng)用尼莫地平和甘露醇，監(jiān)測(cè)患者生命體征[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組總有效率，指標(biāo)包括顯效、有效、無(wú)效，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/組內(nèi)總例數(shù)×100%。對(duì)比兩組臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。對(duì)比兩組腦積水、腦血管痙攣、神經(jīng)癥狀并發(fā)癥發(fā)生率，計(jì)算式：發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所涉及的指標(biāo)數(shù)據(jù)表示方式是（）、（n，%），對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)工具是t、χ2，所選擇的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件是SPSS25.0，只有當(dāng)P＜0.05時(shí)，能夠認(rèn)定本次研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者總有效率 療效對(duì)比，觀察組比對(duì)照組高（98.00%）vs.（72.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 分析兩組腦動(dòng)脈瘤破裂患者治療總有效率[n（%）]

2.2 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量 手術(shù)時(shí)間對(duì)比，觀察組數(shù)值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院時(shí)間對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 分析兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量（）

表2 分析兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量（）

2.3 對(duì)比兩組并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.00%）低于對(duì)照組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 分析兩組患者并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，病程隱匿，病發(fā)突然，動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，其病死率可高達(dá)60.2%～73.3%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上的薄弱部分向外異常膨出或擴(kuò)張而形成的薄壁球狀物，在血流的沖擊下，可不斷增大或發(fā)生破裂；腦動(dòng)脈瘤在人口中的發(fā)生率為2%～7%，多見(jiàn)于40～60歲。“瘤”這個(gè)詞，其實(shí)并不是真正意義上的瘤，而是一種類似于腦動(dòng)脈分支的東西，在腦中形成了一個(gè)類似于氣泡的東西。病變部位以頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈為主；一種分支，如腦動(dòng)脈。他的分叉部，因?yàn)橄忍煨缘陌l(fā)育異常比較薄弱，隨著血流的長(zhǎng)期沖擊，形成一個(gè)向外突出的血泡。在血壓突然升高的時(shí)候，容易破裂，引起出血，風(fēng)險(xiǎn)非常高，所以說(shuō)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤往往都是致命性的疾病。在沒(méi)有破的時(shí)候，動(dòng)脈瘤可以沒(méi)有任何癥狀。但是一旦破裂，第一次破裂的病死率可以達(dá)到30%。如果不經(jīng)治療，第二次破裂的病死率超過(guò)70%，所以是顱內(nèi)比較兇險(xiǎn)的一種疾病。

動(dòng)脈瘤在未破裂的情況下，可以沒(méi)有任何臨床癥狀。動(dòng)脈瘤的發(fā)病率還是比較高的，高達(dá)1%。有一部分患者是因?yàn)轶w檢，或者做其他類檢查的時(shí)候，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。如果動(dòng)脈瘤一旦破裂，臨床表現(xiàn)往往都比較嚴(yán)重，比如突然發(fā)作劇烈頭疼，伴有嘔吐、大小便功能的失禁，嚴(yán)重的可以意識(shí)喪失，甚至突然死亡。還有部分患者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，突然發(fā)作的偏癱、失語(yǔ)等表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤發(fā)作的時(shí)候，臨床表現(xiàn)多種多樣，但最常見(jiàn)的表現(xiàn)就是突然頭疼發(fā)作。未破裂動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)癥狀：有些患者沒(méi)有任何癥狀或者癥狀較輕，比如單側(cè)臉麻木、看東西出現(xiàn)重影或者看不清等；瞳孔放大、眼周圍疼痛、局部頭痛。破裂的動(dòng)脈瘤常見(jiàn)癥狀：爆發(fā)性頭疼、頸強(qiáng)直、惡心及嘔吐、癱瘓、癲癇（俗稱“羊角風(fēng)”）發(fā)作、意識(shí)喪失、猝死等此時(shí)需要立即就醫(yī)，以免發(fā)生終身殘疾甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。再出血：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，就有可能再次發(fā)生出血，造成出血部位周圍的腦組織和細(xì)胞進(jìn)一步的損傷，進(jìn)而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)癥狀。血管痙攣：當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，腦部的血管可能發(fā)生無(wú)規(guī)律的狹窄，也就是醫(yī)學(xué)上稱為的“血管痙攣”。發(fā)生后，正常流向大腦的血液減少，容易發(fā)生“缺血性卒中”，大腦由于缺血缺氧，造成腦細(xì)胞和神經(jīng)組織的死亡。腦積水：當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，瘤體內(nèi)的血液流出，浸潤(rùn)出血部位周圍的腦組織（醫(yī)學(xué)上稱之為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”）。大多情況下，這些流出的血液會(huì)阻礙大腦和脊髓的體液循環(huán)（浸潤(rùn)脊髓的液體稱之為“腦脊液”），此時(shí)就會(huì)導(dǎo)致腦脊液過(guò)量，增加了顱內(nèi)壓力，進(jìn)而損傷腦組織，也就是發(fā)生“腦積水”。低鈉血癥：如果是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，就會(huì)破壞血液中的鈉離子平衡，對(duì)下丘腦造成損傷（下丘腦是大腦靠下的一個(gè)部位）。當(dāng)血鈉水平降低時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，并發(fā)生永久性損傷。

據(jù)相關(guān)研究顯示，腦動(dòng)脈瘤發(fā)病率不斷增加，該疾病具有發(fā)病嚴(yán)重、起病急等特點(diǎn)，動(dòng)脈瘤由于患者腦動(dòng)脈擴(kuò)張，是受到了動(dòng)脈血流沖擊，引起血管壁薄弱位置向外膨脹，導(dǎo)致腫瘤，腦動(dòng)脈瘤屬于危重癥，若是外界因素導(dǎo)致，容易發(fā)生腦動(dòng)脈瘤破裂出血，影響患者健康。對(duì)于該類患者均采用開(kāi)顱手術(shù)治療[4-6]，隨著顯微鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸技術(shù)不斷應(yīng)用，為治療該疾病的首選方式，但是部分學(xué)者對(duì)該項(xiàng)治療方式的手術(shù)時(shí)機(jī)存在一定爭(zhēng)議，以往認(rèn)為在患者發(fā)生破裂出血后即刻進(jìn)行手術(shù)治療，容易導(dǎo)致腦組織損傷加重，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)造成影響，但是近年來(lái)，部分學(xué)者提出即刻進(jìn)行手術(shù)，能清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，預(yù)防腦血管痙攣情況，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者早期康復(fù)[7-10]。

經(jīng)研究表明，觀察組治療總有效率（98.00%）優(yōu)于對(duì)照組（72.00%）患者（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間（45.21±1.02）min、住院時(shí)間（5.21±1.32）d均短于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（77.13±1.32）min、住院時(shí)間（11.26±1.97）d；術(shù)中出血量對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組術(shù)中出血量（254.13±1.23）mLvs.（365.25±1.97）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組（2.00%）vs.（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說(shuō)明利用觀察組治療方法可以取得較好的治療效果，使患者康復(fù)較快，且并發(fā)癥發(fā)生的少。究其原因，目前，針對(duì)此病的治療，手術(shù)為常用的干預(yù)方法，顯微手術(shù)夾閉瘤頸技術(shù)作為此病治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)以翼點(diǎn)作為入路，能將大部分前循環(huán)動(dòng)脈瘤和部分的后循環(huán)動(dòng)脈瘤顯露出來(lái)，借助顯微鏡展開(kāi)可視化操作，能充分顯示動(dòng)脈瘤形狀、大小等，對(duì)載瘤動(dòng)脈近端臨時(shí)性?shī)A閉以減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤體再次發(fā)生破裂出血情況；經(jīng)顯露出瘤蒂后完全夾閉動(dòng)脈瘤頸，打開(kāi)相關(guān)腦池對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血進(jìn)行清除，術(shù)中常規(guī)放置硬膜下引流管引流，可降低腦血管痙攣等情況發(fā)生；顯微手術(shù)夾閉瘤頸技術(shù)作為介入手術(shù)，經(jīng)利用影像學(xué)技術(shù)，建立通路，將微導(dǎo)管置入瘤腔內(nèi)，予以致密填塞，據(jù)動(dòng)脈瘤瘤頸大小、載瘤動(dòng)脈形態(tài)等選擇單純彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)治療，此治療方式的創(chuàng)傷性比較小，住院時(shí)間短，可減少手術(shù)疼痛感的同時(shí)，并發(fā)癥相對(duì)較少。經(jīng)術(shù)前予以栓塞聯(lián)合處理，可使得病灶的體積縮小，利于一次性處理大體積的腫瘤，取得理想療效。

綜上所述，早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血，可提升療效，縮短患者住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，推廣價(jià)值顯著。