支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光會厭囊腫切除后黏膜縫合安全性及有效性研究

楊 磊

（福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 廈門 361001）

會厭囊腫是臨床上常見的咽喉部良性病變。臨床進行會厭囊腫切除的治療工具較多，如熱工具及冷工具。熱工具如高頻電刀，在操作中可能給患者帶來熱損傷，易造成會厭軟骨的損傷而畸形，也影響傷口愈合。冷工具如喉剪，在其操作中，不易控制出血，導致視野不清，常無法完整切除囊腫[1]。等離子刀頭的工作溫度低，減少了術中的熱損傷及疼痛，但其刀頭因接觸面較大而切割不精準，易傷及周圍正常組織，術后會厭上的創面也較大，易出現術后出血[2]。因此如何在手術中精細操作，保護正常組織、提高手術中和手術后的安全性，減少并發癥及復發成為臨床需要去進一步關注的問題。本研究采用顯微鏡下CO2激光切除的同時盡量保留周邊正常黏膜并對位縫合及CO2激光切除后未縫合黏膜兩種方法對會厭囊腫進行治療，并對二者的療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2022年10月收治入院的實施全身麻醉手術的46例會厭囊腫患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組各23例。患者主訴為咽部異物感、阻塞感及吞咽困難，伴有喉咽反流性疾病癥狀患者均試驗性抗反流治療8周，未改善者手術實施治療[3]。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

納入標準：①經電子喉鏡發現會厭淡黃色或半透明囊腫伴有咽部異物感。②會厭囊腫伴有咽喉反流性疾病或咽喉炎癥狀，用藥物治療后未改善者。

排除標準：①會厭囊腫患者2周內有上呼吸道感染病史。②長期用抗凝藥，有血液疾病、糖尿病等慢性病。③會厭囊腫接近舌根正中，CT證實為甲狀舌管囊腫[4]。手術均由同一名副主任醫師完成。

1.2 方法 麻醉師為患者實施全身靜脈麻醉，從口內插入帶鋼絲氣管插管，套囊內打水，經口插入（karl Storz，德國）激光喉鏡，激光喉鏡側孔接吸引器吸煙，手術顯微鏡（Zeiss，德國）耦合CO2激光（DEKA，意大利），顯微鏡對焦放大顯露病變。如會厭囊腫表面有明顯滋養血管，調節激光光斑為3 mm，2 W連續模式，先凝固表面的血管，后調節CO2激光光斑為1 mm，2 W連續模式，把激光光斑固定在囊腫邊緣要切割的位置。用兩把喉鉗夾住囊腫邊緣黏膜將其提起并保持一定張力，用CO2激光切開會厭囊腫表面的黏膜，通過兩把鉗子牽拉表面的黏膜逐漸分離顯露到會厭囊腫壁表面，用同法沿著會厭囊腫黏膜邊緣逐漸切開分離出邊界，繼續用CO2激光通過兩把喉鉗牽拉囊腫與周圍正常組織沿著間隙切割，切割時可用喉鉗輔助鈍性分離囊腫與周圍的間隙，囊腫基底與會厭軟骨之間比較疏松，可用喉鉗夾持含有1‰的腎上腺素小棉球在此間隙里進行鈍性分離，逐漸將囊腫通過邊切割邊鈍性分離的方式切除，盡量保留囊腫周圍的黏膜[5]。如遇活動性出血可用喉鉗夾住出血點，用單極電凝在15 W功率接觸喉鉗在支撐喉鏡外部分進行電凝，電凝時的喉鉗勿接觸支撐喉鏡金屬部分。囊腫切除后觀察組將保留的黏膜用可吸收線（5-0，VICRYL，70 cm，強生）在顯微鏡下對位縫合覆蓋創面，對照組創面黏膜未縫合，檢查傷口未見出血后取出支撐喉鏡。

術后處理：術后用地塞米松10 mg靜脈滴注1 d，術后禁食4 h后改冷流質飲食，術后第2天開始半流質飲食至術后1周。術后用布地奈德混懸液1 mg霧化治療，每日2次，同時給予患者抗生素預防感染3 d。伴有喉咽反流性疾病患者，術后加用富馬酸伏諾拉生（天津武田藥品有限公司，批號JX20190049）20 mg，碾粉末泡水吞服，早餐前半小時，每日1次，術后連續服用3周。

1.3 療效評價標準

1.3.1 安全性指標 ①手術時間：從麻醉后開始用激光手術切割到退出顯微鏡。②出血量：測量吸引器內的出血量。③腫脹情況：由同一位副主任醫師在電子喉鏡下評估，無腫脹充血記為0分，輕度腫脹充血記為1分，輕中度腫脹充血記為2分，中度腫脹充血記為3分，重度腫脹充血記為4分。評估術后第1、7天的腫脹情況[6]。④術后疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估患者術后1、3、7天疼痛程度。VAS評分總分是10分，分數越低表示疼痛感輕。

1.3.2 有效性指標 ①術后吞咽功能：采用吞咽篩查量表（eating assessment tool-10，EAT-10）評估術后第1、3、7天的吞咽功能。量表中有10個與日常吞咽相關的項目，每個項目0～4分，其中0分表示沒有問題，1～3分表示有異常，4分表示問題嚴重[7]。②臨床療效：將臨床療效分為有效、顯效及無效3種。顯效：術后6個月會厭形態正常、吞咽正常、癥狀完全消失；有效：會厭形態正常、吞咽時存在輕度的疼痛及異物感；無效：會厭粘連、囊腫復發，吞咽時明顯疼痛及異物感[8]。③術后并發癥：包括舌體麻木、術后出血、感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行描述及統計分析。符合正態分布的定量資料使用均數±標準差（）進行描述，使用兩獨立樣本t檢驗進行統計學檢驗；不符合正態分布的定量資料使用四分位間距進行描述，使用Wilcoxon秩和檢驗進行統計學檢驗。定性資料使用率（%）來描述，使用卡方（χ2）檢驗進行統計學檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05表示差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組患者年齡為（40.04±14.06）歲，男性8例、女性15例，多發囊腫1例；對照組患者年齡為（46.00±13.77）歲，男性7例、女性16例，多發囊腫5例。兩組間一般資料比較，無統計學差異，組間具可比性。術前左側會厭囊腫見圖1。

圖1 術前左側會厭囊腫

2.2 兩組安全性比較 46例患者中有45例均順利將會厭囊腫完整切除，其中觀察組1例會厭多發囊腫患者在術中采用部分囊腫完整切除后縫合和部分囊腫“揭蓋法”相結合的方法進行治療。

觀察組手術時間長于對照組，P＜0.05。兩組出血量之間的比較結果為P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術時間及出血量的比較[M（P25，P75）]

術后1天左側會厭谷可見偽膜及縫線在位見圖2。術后第1天，觀察組與對照組會厭腫脹評分及VAS疼痛評分無顯著差異（P＞0.05）。術后第3天、第7天觀察組VAS疼痛評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后第7天，觀察組腫脹評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

圖2 術后1天左側會厭谷可見偽膜及縫線在位

表2 兩組VAS疼痛評分及術后腫脹的比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組有效性比較 術后第1天兩組之間的EAT-10評分無顯著差異（P＞0.05）；術后第3、7天觀察組評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組EAT-10評分的比較[M（P25，P75）]

術后6個月對兩組患者進行隨訪及療效評價（喉鏡檢查結合問卷的形式），兩組臨床療效具有顯著差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組間臨床療效比較（n）

觀察組偽膜形成范圍小，均在1周內脫落（圖3），縫線均在術后2周內自行脫落，1個月會厭形態恢復正常（圖4）。對照組偽膜形成范圍大，偽膜均于術后2周脫落。術后兩組均未出現舌體麻木、術后出血、感染的并發癥，術后隨訪6個月內觀察組1例會厭多發囊腫復發。對照組中有2例患者術后出現會厭粘連、異物感未緩解。

圖3 術后1周左側會厭谷偽膜脫落、腫脹消退

圖4 術后1個月左側會厭形態恢復正常

3 討論

會厭囊腫是發生于會厭的囊性腫物，大多數位于會厭舌面黏膜與會厭軟骨膜之間疏松的間隙內，手術的適應證是會厭囊腫引起異物感或囊腫曾經發生感染，手術可用工具有低溫等離子刀頭、電刀、喉剪、CO2激光等，無論用何種手術工具，都是為了盡量將囊腫摘除，減少術中的副損傷及術后并發癥，緩解患者的癥狀，提高術后療效。為了精準操作，筆者選用CO2激光切除會厭囊腫。CO2激光切割能較容易找到囊腫與周圍組織的間隙，更容易將囊腫完整切除及保留更多的正常黏膜縫合，另外它能封閉直徑0.5 mm內的滋養血管，在精準切割的同時對小血管有止血作用[9]。本研究結果顯示，觀察組創面活動性大的出血點用喉鉗夾住后采用電刀傳導電凝止血，小的滲血不予以過度處理，直接將兩側黏膜帶少許黏膜下組織對位縫合保護創面，偽膜形成范圍小，僅為兩側黏膜縫合對合處一條線。對照組除大血管用電凝止血外，小的滲血點擔心術后出血用激光光斑放大止血，創面術后偽膜形成范圍大。創面偽膜的形成與熱損傷后局部結締組織及膠原組織變性壞死有關，偽膜可能有利于阻止炎性細胞在局部傷口浸潤，偽膜暴露于喉咽腔，術后進食時食物對其機械性刺激，偽膜脫落其深面的血管暴露可能增加繼發性出血的概率[10-11]。雖然兩組術中出血量無明顯差別，但觀察組術后縫合的黏膜能對創面有效覆蓋，能保護傷口免受食物刺激，減少術后繼發性出血的可能性[12]。

會厭位于氣管上方，會厭囊腫術后會厭腫脹的程度觀察是臨床上的治療重點，因為會厭術后的腫脹可能引起呼吸困難、甚至窒息的風險。本組資料中，術后第1天觀察組和對照組腫脹程度無統計學差異，術后第7天從門診喉鏡的檢查來看，觀察組腫脹消退早于對照組。術后傷口腫脹是由手術對于傷口的刺激引起炎性介質大量釋放，這些炎性介質使微血管擴張，增加血管通透性[13]。本組研究中，觀察組腫脹消退早，提示術后縫合能減輕炎性反應，促進術后腫脹消退及傷口恢復，這也有利于縮短本病的住院時間及提高術后安全性。

康堯杰等[14]發現，術后傷口疼痛是由機械性刺激引起炎性因子及致痛物質釋放，隨著這類物質到達一定濃度，神經末梢痛感閾值降低，敏感度增加，引起痛覺過敏。本研究中，兩組患者術后第1天VAS評分無明顯統計學差異，術后第3、7天觀察組的VAS評分均優于對照組。究其原因，一方面縫合創面黏膜后，黏膜可有效的覆蓋、保護創面，減少食物對傷口的刺激，減輕炎性反應[15]；另一方面觀察組創面腫脹及早消退也利于疼痛的減輕。

會厭對于吞咽時預防嗆咳十分重要，會厭在食物通過時起到遮擋作用，避免食物直接進入氣管[16-20]。臨床對于會厭囊腫術后對吞咽影響的關注較少，本研究采用EAT-10評分標準評價觀察組的短期療效，結果顯示，兩組患者術后第1天EAT-10評分無差異，術后第3、7天觀察組EAT-10評分低于對照組，說明觀察組黏膜縫合對于患者吞咽功能恢復有幫助，究其原因，可能與觀察組創面腫脹及疼痛的改善早于對照組有關，而且吞咽功能的恢復也利于患者術后飲食盡早恢復，改善術后生活質量。

從兩組長期臨床療效分析，觀察組的治療顯效與有效例數優于對照組，分析原因為，縫合會厭黏膜后，可有效保護創面，減少會厭軟骨暴露于喉咽腔，有效地減少了會厭軟骨熱損傷及術后出現會厭畸形、缺失及粘連的可能，利于患者臨床癥狀的改善，對照組中2例患者治療無效的原因也考慮與此有關。觀察組1例會厭多發囊腫術后復發，術中醫師考慮為患者完整切除囊腫后所能保留的黏膜有限，縫合張力大，增加術后瘢痕可能性，所以與“揭蓋法”結合對患者進行治療。術后1個月揭蓋部位囊腫復發，考慮與術中囊腫揭蓋范圍不夠有關。

綜上所述，會厭囊腫CO2激光切除后黏膜對位縫合與常傳統會厭囊腫CO2激光切除術比較，在術后增加黏膜對位縫合，雖然手術中時間有所增加，但整體手術時長仍保持在患者可以接受的范圍內，且能有效地減輕術后黏膜創面水腫和術后疼痛，減少繼發性術后出血發生概率，增加術后安全性，而且在術后短期內可改善術后吞咽功能，從長期療效看，可減少術后會厭粘連、畸形的可能，即術后的安全性及臨床療效均顯著提高，給患者帶來益處，值得臨床上推廣。