腫意膏治療膝關節急性痛風性關節炎的療效觀察*

匡志平 陳 洪 趙忠勝 王加俊 譚 彪 匡 雷 冉 強

（重慶市中醫院，重慶 400021）

痛風性關節炎（GA）是一種晶體性關節炎，多見于第一跖趾關節，其他較大關節也常見，尤其是膝關節。現代醫學通過多種方法對GA 治療取得了一定的療效，但是對痛風導致的持續性骨破壞治療效果不佳［1］。腫意膏是一種廣泛使用的消炎消腫外敷藥物，研究表明腫意膏具有抗炎和抗痛覺過敏的作用［2］。本研究對160 例膝關節急性GA 患者進行研究，觀察其臨床療效，同時探索腫意膏對痛風性骨破壞的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷參照GA 的命名及診斷標準［3］；中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》［4］。納入標準：符合以上西醫及中醫診斷標準者；患者簽署知情同意書。排除診斷：膝關節處皮膚有化膿性感染、皮膚病變者；伴有嚴重心肝腎功能不全者；對腫意膏成分過敏者；使用糖皮質激素治療者。

1.2 臨床資料 選取本院160 例膝關節急性GA 患者，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各80例。觀察組男性54例，女性26例；年齡40～70歲，平均（50.12±6.64）歲；病程1～8 年，平均（4.98±0.26）年。對照組男性56 例，女性24 例；年齡38～72 歲，平均（51.27±8.60）歲；病程1.5～9.5 年，平均（5.01±0.28）年。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予宣教、生活方式干預，非布司他（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20130058，規格40 mg/片），每次1片，每日1次，依托考昔（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20193303）60 mg，每日1次，連續服用2周。觀察組在對照組治療基礎上于膝關節急性處貼敷本院自制的腫意膏片（渝藥制字Z20051117）。腫意膏主要由天花粉、大黃、姜黃、黃柏、白芷、蒼術、陳皮、天南星、厚樸、甘草、石膏、紅鉛、冰片、凡士林、植物油組成。每次貼敷一張腫意膏片（大小為15 cm×15 cm），貼敷時間為每天6～8 h，連續貼用2周。

1.4 觀察指標 觀察兩組的總有效率；觀察治療前后血漿白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎癥指標及骨破壞因子人抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、β-骨膠原交聯（β-CTX）的水平，治療前后兩組患者的健康評價量表（SF-36）評分。治療前后取空腹靜脈血5 mL 置于抗凝管中，離心后取血漿采用免疫化學發光法測定血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX的水平。所用試劑盒購自上海羅氏公司。

1.5 療效標準［5］顯效：臨床癥狀和疼痛明顯改善，中醫證候積分減少≥70%。好轉：臨床癥狀和疼痛好轉，中醫證候積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀和疼痛無改善，中醫證候積分減少＜30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX 水平比較 見表2。治療后兩組IL-1、TNF-α、TRACP-5b 均下降（P＜0.05），β-CTX 無明顯變化（P＞0.05）；且觀察組IL-1、TNF-α 及TRACP-5b 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX水平比較（ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組（n=80）對照組（n=80）時間治療前治療后治療前治療后IL-1 50.63±4.32 34.42±4.98*△50.71±4.36 48.25±4.63*TNF-α 61.47±5.72 46.28±4.95*△61.50±5.81 49.51±5.03*TRACP-5b 5.74±0.61 4.02±0.70*△5.80±0.59 5.86±0.52 β-CTX 1.91±0.20 1.45±0.46 1.84±0.16 1.63±0.52

2.3 兩組治療前后SF-36 評分比較 觀察組與對照組治療后的SF-36 評分分別為（29.00±3.60）分、（22.00±3.50）分，分別高于治療前的（14.00±4.30）分，（15.00±4.20）分（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。

3 討 論

近年來隨著生活水平的提高，GA 發病率逐年上升。GA 主要由嘌呤代謝失常，尿酸鹽結晶沉積于關節、組織中引起，嚴重的痛風還可使關節致殘。痛風炎癥的發病機制目前較為清楚［5］，多認為是由單鈉尿酸鹽從過飽和的細胞外液中析出，并沉積于關節及其周圍關節囊、滑囊、軟骨中，從而引起炎性反應。尿酸鹽結晶脫落進入關節腔，被巨噬細胞、中性粒細胞、滑膜細胞等多種免疫細胞以及炎癥因子識別，激活細胞內信號傳遞，釋放如白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）及TNF-α 等多種炎癥介質，進而引起炎癥級聯反應［6-7］。文獻報道在骨組織中可見到尿酸鹽結晶的沉積，這些沉積于骨組織中的尿酸鹽可引起成骨細胞減少，破骨細胞活性增加。血清中的尿酸和沉積于骨組織中的尿酸鹽共同作用導致骨破壞［8］。

痛風屬中醫學“痹證”范疇。痹證是由風寒濕熱等邪氣閉阻經絡，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、麻木、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病［9］。中醫藥防治GA 骨破壞有著療效較好、毒副作用少、不易產生耐藥性、費用低廉的優勢，并能起到標本兼治的作用［10］。張仲景在《金匱要略》中提出用“桂枝芍藥知母湯”治療風濕邪熱痛風證，“烏頭湯”治療寒濕痛風證。漢代以來，醫者繼承和發展了仲景學說，對痛風的病因和機制有了更深入、更全面的認識，治療方法和典型方藥更加豐富。金元四派之一的朱丹溪正式提出痛風之名，他在《丹溪醫術·痛風》一書中指出，痛風的病機是痰、風熱、風濕、血虛、血熱、瘀阻于經絡所致。中醫治療GA 非常重視“濕”和“熱”的致病因素［11］。目前使用頻率較高的中藥為土茯苓、澤瀉，可清熱利濕，化痰濁；對于關節明顯紅腫者使用生地黃、生石膏、知母等清熱通絡。

腫意膏是本院臨床使用廣泛的消炎消腫外敷藥物。本課題組對于腫意膏的臨床療效、功效成分、作用機制在前期研究已初步闡明，結果表明腫意膏具有抗炎和抗痛覺過敏的作用，可明顯減輕小鼠足跖腫脹，作用機理可能是通過調節ERK1/2-coX-2-PGE2 通道實現［12］。腫意膏是一種外用中藥，應用現代科技改良而成，所用成分均取自十余種中藥植物提取物，按一定比例制成膏狀藥物，經臨床驗證對關節炎有益。腫意膏是集多年臨床經驗，以“瘀去、新生”為理論基礎，結合明代醫家陳實功《外科正宗》總結出的外敷膏藥，在治療膝關節炎性疾病中療效顯著。腫意膏主要由天花粉、黃柏、大黃、白芷、蒼術等10 余味中藥組成，有散結、祛瘀、活血的療效。天花粉具有消腫、生津的作用，其主要活性成分天花粉蛋白可通過激活免疫抑制，減少炎癥因子分泌發揮抗炎的作用；黃柏能解毒療瘡、瀉火除蒸，其活性成分為生物堿，能抑制體內炎癥因子的產生，具有抗炎、抗氧化等作用［13］；大黃有破積滯、瀉熱毒、行瘀血的作用，對多種細菌均有抑制作用［14］；大黃、黃柏蕩滌瘀熱凝血為君藥；陳皮、天南星破血行氣共為臣藥［15-16］；白芷辛溫燥濕祛風為使藥［17］；甘草解毒調和諸藥。諸藥合用，共奏散瘀消腫之功。腫意膏局部應用可疏通瘀滯，加速炎癥因子的吸收，緩解關節腫脹，擴大關節活動范圍，從而達到改善關節功能的作用。本研究表明，腫意膏外用可降低GA 患者血液中IL-1 及TNF-α 含量，TRACP-5b 等骨破壞指標較對照組下降，差異具有統計學意義，說明腫意膏能抑制骨破壞發生，與文獻報道相似［18］。而骨破壞的進展是GA 發展為慢性病變的重要標志，且有助于痛風石的進一步形成。

綜上，腫意膏對膝關節急性GA 骨破壞患者的臨床療效較好，顯著降低患者的炎癥因子，抑制骨破壞進展，提高患者的生活質量。但是腫意膏作用機制及作用靶點尚不明確，考慮中藥是一個多組分及多靶點的作用體系，未來將從細胞及動物實驗中探索其作用機制。