健康中國行動政策網絡的雙模網絡分析
——基于時間和層級維度的比較研究

郭勝鵬 王虎峰 何博韜 張慧茹 景日澤

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學醫改研究中心 公共健康與疾控文理交叉平臺 北京 100872

1 引言

健康中國行動是實現健康中國戰略的基本路徑,主要由健康知識普及行動、老年健康促進行動、中小學健康促進行動和健康環境促進行動等15項專項行動組成,涵蓋健康生活、健康服務、健康環境、健康保障和健康產業等領域,是一項系統、全面、長期的復雜工程,需要衛生、經濟、教育、民生和環保等諸多部門的廣泛參與和協同合作。[1]政策網絡理論主張多元參與主體通過組建聯盟、交換資源和協調關系等方式形成政策網絡,對政策結果發揮基礎性、關鍵性的作用。[2]健康中國行動幾乎囊括了政府部門所有的部委和單位,參與主體所涉及的行動領域和互動關系復雜多樣,因此保障政策網絡的科學設計和有效運作,對健康中國行動的穩步推進至關重要。

依照關鍵政策的出臺,健康中國行動可以劃分為兩個階段:一是醞釀布局階段(2016年10月至2019年6月),以中共中央、國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》為起始節點,這是“建國以來首次在國家層面提出的健康領域中長期戰略規劃”,標志著健康中國建設目標和內容的確立;二是全面實施階段(2019年7月至今),以國務院印發《國務院關于實施健康中國行動的意見》為實施節點,從此“健康中國戰略有了‘路線圖’和‘施工圖’”,標志著健康中國行動全面落實啟動。一項階段性評估研究顯示,健康中國行動實施三周年以來,“中國特色的健康中國行動政策框架基本建立,聯動機制與協同格局正在加快形成”。[3]同時,楊歡[4]通過指標綜合評價和區域差異測算發現,我國健康中國總體建設水平呈現“東部最高,中部和東北次之,西部最低”的空間格局,鑒于政策網絡對政策結果的關鍵作用,政策網絡建設狀況可能也會呈現與建設水平同樣的區域差異。因此,有必要結合時間維度和層級維度,研究健康中國行動政策網絡的結構特征和演變規律,旨在總結政策網絡建設的成果和不足,為后續優化網絡布局、提高治理效能提供理論依據和參考。

熊堯等[5]基于“部門—部門”維度的單模網絡,定量分析了國家層面衛生健康政策網絡不同歷史時期的層次結構及其動態演變,發現網絡結構逐漸趨于多元化和扁平化。然而,研究并未追蹤到健康中國行動的實施階段,覆蓋的政策主題和部門數量也比較有限,還缺乏行動視角和省級層面的研究。基于此,本文依托健康中國行動政策文本,基于行動和部門的隸屬關系,構建“行動—部門”導向的健康中國行動政策網絡,運用雙模網絡分析探究政策網絡的協同機制和層次結構,以求解決以下兩個問題:一是基于時間維度,探究全面實施健康中國行動是否有效推動了健康中國行動政策網絡的發展完善;二是基于層級維度,比較分析國家層面與省級層面政策網絡建設策略和水平的差異,并通過省際橫向比較驗證政策網絡建設是否存在區域失衡的問題。

2 資料與方法

2.1資料收集

資料收集和分析過程如圖1所示,包括核心政策解讀、確定檢索對象、政策檢索和收集、政策數據清洗處理、構建健康中國行動政策網絡和雙模網絡分析。首先,通過反復閱讀和解構核心政策,梳理歸納出整體工作安排、15項專項行動和其他行動(醫藥衛生體制改革、中醫藥和護理事業發展等)共17項行動,并為每項行動確定具有排他性和唯一性的檢索關鍵詞,例如“師生健康”“體教融合”屬于中小學健康促進行動。其次,對于省級層面的檢索對象,參照2022年《中國衛生健康統計年鑒》中2020年各地區人均預期壽命,東中西部省分別選取廣東省、湖北省和陜西省作為省級層面的研究樣本,廣東省、湖北省和陜西省的人均預期壽命及其地區排名依次為79.31歲(6/11)、78.00歲(3/8)和77.80歲(3/12),三者人均預期壽命較為接近且在地區均處于較高水平,三者之間具有較好的可比性。最后,通過政策檢索、收集、清洗和處理,共收集有效政策數據925件,其中國家層面政策383件,省級層面政策542件。

圖1 資料收集和分析過程

2.2 研究方法

雙模網絡分析是指利用雙模網絡中行動者集合和事件集合之間的隸屬關系,探究行動者和事件的互動模式和行動者內部、事件內部關系結構的分析方法。雙模網絡分析既能從集合層面描述行動者和事件之間的潛在邏輯和結構,又能從單模網絡分析的視角分析集合內部的關系結構,對分析復雜網絡更具適應性和解釋力。因此,本文將健康中國行動的17項行動視為事件,將所有參與部門視為行動者,編寫python程序將健康中國行動政策數據處理為“行動—部門”導向的二維矩陣,構建基于“行動—部門”隸屬關系的健康中國行動政策網絡,利用NetDraw 2.161軟件實現雙模網絡可視化,利用Ucinet 6.645軟件完成整體網絡分析、個體網絡分析和核心—邊緣分析。

2.2.1 整體網絡分析

整體網絡分析從宏觀角度描述政策網絡的結構特征,其中整體網絡密度是指雙模網絡中行動和部門連接總數與行動總數和部門總數之積的比值,整體網絡密度越高,說明健康中國行動政策網絡越緊密,部門協作關系越密切,行動的資源整合就越好。

2.2.2 個體網絡分析

個體網絡分析包括度數中心性、接近中心性和中介中心性。度數中心性是某一行動(部門)節點直接連接的部門(行動)節點數量與部門(行動)節點總數的比值,反映了節點在局部網絡中的活躍程度。度數中心性越高表示行動掌握的資源越多、部門承擔的責任越重,在政策網絡中扮演的角色就更關鍵。接近中心性衡量了某一節點到達其他節點的平均最短距離,反映了節點在整體網絡中的獨立程度和中心位置,節點到達其他節點的平均最短距離越短,獲取信息資源的能力和溝通交流的權力就越強,節點越容易處于整個網絡的中心位置,越不容易受到其他節點的控制和約束。中介中心性衡量了某一節點出現在其他兩個節點連接路徑中間的平均次數,反映了節點在全局網絡中對其他節點的控制程度,較高的中介中心性意味著網絡中存在橋梁節點,會通過信息壟斷限制其他節點之間的溝通交流,從而損害政策網絡的運行效率。

2.2.3 核心—邊緣分析

核心—邊緣分析是將雙模網絡的二維矩陣分割為核心區塊和邊緣區塊兩種類別,核心區塊是核心行動和核心部門所組成的高密度區塊,邊緣區塊是邊緣行動和邊緣部門所組成的低密度區塊,非對角線區塊(核心行動—邊緣部門、邊緣行動—核心部門)則不考慮。利用Ucinet 6.645軟件中Network命令目錄中雙Mode networks的Categorical Core / Periphery命令即可完成操作。[6]為保證結果的準確性,研究涉及的8個二維矩陣(2個時間階段*4個層級單位)均連續操作20次,以充分捕捉到算法的優良表現,最終以模型適配度最高的劃分結果為準。

3 研究結果

3.1統計分析

國家層面、東中西部省份在醞釀布局階段的年均發文量分別為35.25、28.50、27.75和12.00件,在全面實施階段分別為96.33、44.33、36.33和39.33件,可見健康中國行動的正式啟動有效推動了國家和省級層面健康中國的制度建設,但是國家層面建設力度明顯強于省級層面。

3.1.1 行動維度

行動維度統計分析見圖2。國家層面在醞釀布局和全面實施階段的輪廓較為平穩,各項行動工作量分布較為均衡,重點行動能夠得到良好接續,但省級層面重心行動變動較大,且各項行動工作量分布不平衡。在全面實施階段,健康知識普及行動、老年健康促進行動和傳染病及地方防控行動是國家和省級層面共同關注的重點行動,此外國家層面更關注全民健身行動,省級層面則更關注職業健康促進行動。

圖2 國家和地方層面健康中國行動雷達圖

3.1.2 部門維度

部門維度統計分析見表1,其中平均協作規模是指平均每件政策文件擁有的發文部門數量,聯合發文率是指發文部門數量為2個及以上的政策數量占政策總量的比例。無論哪個階段,國家層面的年均發文量和平均協作規模均明顯高于省級層面。從醞釀布局階段到全面實施階段,省級層面衛生健康委的參與比例和聯合發文率均顯著提高,其中中西部地區提升最為明顯。

表1 健康中國行動政策發文情況統計

3.2 整體網絡分析

整體網絡分析結果見表2。相較于醞釀布局階段,國家和省級層面的部門節點數和網絡密度在全面實施階段均明顯增加,說明健康中國行動啟動后政府部門間的協作關系和各項行動的推進落實均得以加強,其中國家層面的部門節點數和網絡密度均高于省級層面。特別地,在全面實施階段東中西部省份的部門節點數和網絡密度依次遞減,這與省級層面健康中國建設水平東高西低的現狀相吻合,政策網絡作為開展健康中國行動的機制載體,對決定健康中國發揮著基礎性和根本性的作用,因此省級層面尤其是中西部省份在網絡規模和部門協作方面還需要繼續加強和完善。

表2 整體網絡分析結果

國家層面醞釀布局和全面實施階段的健康中國行動政策網絡如圖3和圖4所示,其中紅色菱形的節點代表行動,藍色圓形的節點代表部門,節點的大小表示行動或部門的發文量占比,節點連線的粗細表示行動和部門的聯系緊密程度。從醞釀布局階段到全面實施階段,盡管政策網絡的核心節點和連線有所變動和差異,國家衛生健康委始終是核心中的核心,承擔的發文量最多,涉及的行動范圍最廣。

圖3 醞釀布局階段國家層面的健康中國行動政策網絡

圖4 全面實施階段國家層面的健康中國行動政策網絡

3.3 個體網絡分析

個體網絡分析從微觀角度考察政策網絡的結構特征,通過定量刻畫行動節點和部門節點在政策網絡中所處的位置高低和所擁有的權力優劣,分析不同行動的資源聚合程度和不同部門的權力輻射程度,從更細粒度解釋健康中國行動政策網絡的運行機制,主要包括度數中心性、接近中心性和中介中心性。

3.3.1 度數中心性

(1)行動節點

對行動節點,度數中心性是某一行動的參與部門數量與參與部門總數的比值,即部門涉及率,涉及部門數量越多,行動的協作規模越龐大,分工協作機制將越復雜。從醞釀布局到全面實施階段,國家層面部門涉及率最高的行動從心理健康促進行動(0.479)轉移到健康知識普及行動(0.492),東部省份從健康知識普及行動(0.410)轉移到心理健康促進行動(0.519),中部省份始終為職業健康促進行動(從0.467增加到0.489),西部省份從中小學健康促進行動(0.471)轉移到老年健康促進行動(0.628)。

(2)部門節點

對部門節點,度數中心性是某一部門所承擔的行動數量與行動總數的比值,即行動覆蓋率,負責的行動數量越多,對部門多線程管理能力、組織協調性和靈活性的要求就越高。國家層面的國家衛生健康委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局的行動覆蓋率最高,行動實施前后行動覆蓋率在30%以上的部門數量從7個增加到19個。省級層面的省衛生健康委、省人民政府辦公廳、教育廳和民政廳的覆蓋率最高,行動實施前后東中西部省份行動覆蓋率在30%以上的部門數量分別從4個、2個、3個增加到8個、7個和5個,可見省級層面的多部門協同機制不斷完善擴充,但與國家層面還有較大差距。

3.3.2 接近中心性

(1)行動節點

行動節點接近中心性的排名結果與度數中心性分析結果基本保持一致,說明關鍵行動在政策網絡全域具有更高的獨立性和優先級。國家層面行動節點的平均接近中心性從0.486增加到0.504,行動的關鍵節點往中心位置更進一步靠攏,可能是國家政府部門通過完善協同機制、擴大資源供給和有效資源整合等,對重點行動予以及時扶持和重點建設,從而政策網絡實現整體升級和優化。然而,東中西部省份行動節點的平均接近中心性分別從0.551、0.591、0.523下降到0.491、0.503和0.509,可能是行動實施后,行動總量增加、重心轉移,省級政府部門由于資源整合能力有限、機制路徑依賴等原因,現有的協同機制和網絡難以適應新的形勢和要求,關鍵行動無法及時獲得充足的發展資源和條件,導致行動的關鍵節點偏離中心位置,因此省級層面應及時創新協同機制,緊跟國家政府部門的步伐,主動應對健康中國建設過程中的困難和挑戰。

(2)部門節點

部門節點的接近中心性的分析結果與度數中心性基本保持一致,衛生健康委、民政部(廳)、教育部(廳)、省人民政府辦公廳和財政部(廳)的接近中心性普遍較高,實施前后政府部門的具體排名情況有所變動,說明部門責任定位和規劃隨著新的行動需要存在動態調整。國家層面部門節點的接近中心性從0.617增加至0.685,省級層面東中西部分別從0.615、0.501、0.485提高至0.634、0.602、0.631,可見行動實施后越來越多的政府部門向政策網絡的中心位置聚攏,凝聚為健康中國行動的中堅力量。然而,省級層面的平均接近中心性均低于國家層面,說明省級層面在政策網絡中心建設方面仍落后于國家層面。

3.3.3 中介中心性

(1)行動節點

行動節點的中介中心性分析結果與度數中心性、接近中心性分析結果基本一致,說明政策網絡中的重要行動節點如健康知識普及行動、傳染病及地方病防控行動等擺在了優先發展的位置,可以輕松獲得充足的信息和資源。在資源條件和資源整合能力有限的前提下,重點行動和其他行動存在競爭關系,優先發展重點行動可能會導致其他行動的進度滯后,這種擠出效應導致行動間發展的不均衡。國家層面行動節點的平均中介中心性在行動實施前后從0.070下降至0.067,省級層面東中西部分別從0.064、0.057、0.063升高至0.070、0.070、0.066,對于實施階段省級層面排名第一的行動節點,中介中心性分別為0.338、0.287和0.436,明顯高于國家層面的0.168,可見省級層面政府部門統籌協調各項行動均衡發展的能力不足,因此需要優化協同機制和資源分配格局,避免行動間的擠出效應。

(2)部門節點

部門節點的中介中心性分析結果與度數中心性、接近中心性分析結果基本一致,說明衛生健康委、民政部(廳)、教育部(廳)和財政部(廳)等重要部門節點不僅要承擔大量重要的本職行動,還要領導和協助其他部門開展其他領域的工作行動,發揮聯絡樞紐的作用,如中醫藥管理局不僅要提供中醫藥健康和康復服務,還要協助衛生健康委、民政部(廳)、醫療保障局、藥品監督管理局等多個部門開展養老護理、健康扶貧、兒童救助和藥品保障等工作。國家層面部門節點的平均中介中心性在行動實施前后從0.015下降至0.009,省級層面東中西部分別從0.018、0.068、0.065下降到0.012、0.016、0.016,國家和省級層面部門節點的平均中介中心性整體水平較低且均呈下降趨勢,中西部省份下降幅度最大,可見健康中國行動的啟動有效促進了政府部門之間的互聯互通,但省級層面整體網絡的連通程度仍不如國家層面,需要通過科學精準分工和優化機制設計,提高政策網絡的連通性。

3.4 核心—邊緣分析

3.4.1 核心行動識別

行動實施前后國家層面核心行動數量始終為5個,健康知識普及行動、傳染病及地方病防控行動和老年健康促進行動始終為核心行動,婦幼健康促進行動和其他行動(醫藥衛生體制改革等)新納入為核心行動,健康環境促進行動和心理健康促進行動則退化為邊緣行動,省級層面主要關注健康知識普及行動、職業健康促進行動和其他行動(醫藥衛生體制改革等)。雖然中部省份核心行動數量從3項增至4項,但是省級層面總體依舊呈現減少趨勢,說明行動間存在擠出效應,省級政府部門較難實現行動的全面統籌,這與省級層面行動節點平均接近中心性降低、平均中介中心性升高的論證假設相吻合。

3.4.2 核心部門識別

行動實施前后,國家層面的核心部門數量從10個增加到13個,東、中、西部省份分別從3個、3個、3個增加到20個、6個和5個,這與部門節點平均接近中心性升高、平均中介中心性降低的論證假設相一致,說明健康中國行動的實施有效推動了國家乃至省級層面政策網絡的迅速擴充和完善,一方面政策網絡規模大幅增加,越來越多的部委和單位加入到健康中國建設的隊伍,另一方面核心部門數量顯著增加,健康中國建設的中堅力量也在不斷發展壯大。在個體網絡分析中,體育總局(省體育局)、健康中國(廣東)行動推進辦公室、中國(省)紅十字協會、農業農村部(廳)等核心部門從未被納入到重要位置,并非意味著上述部門對健康中國建設不重要,而是這些部門在極少行動類型中承擔了極高份額的工作量,在其專職負責的行動起到了關鍵性的作用,比如體育總局主要負責全民健身行動,這是由部門職能范圍和行動內容的相互匹配決定的。

4 討論與建議

4.1 討論

4.1.1 健康中國行動政策網絡框架基本確立,網絡規模和協同格局逐漸明晰

健康中國行動政策網絡在層級維度和時間維度上均呈動態演變趨勢,但是演變過程中健康中國行動建設的重點行動和核心骨干趨于穩定,健康中國行動政策網絡的“行動—部門”二元框架已基本確立,其中行動以健康知識普及行動、傳染病及地方病防控行動和其他行動(中醫藥等)等為核心代表,部門以衛生健康委、教育部(廳)、民政部(廳)和財政部(廳)等為核心代表。行動實施后,國家層面和省級層面政策網絡的網絡規模、網絡密度和核心部門數量增長顯著,國家層面參與部門數量從48個增加到65個,省級層面東中西部分別由39個、15個、17個增加到54個、45個、43個,幾乎所有的部委和單位囊括其中,可見“將健康融入所有政策”理念已得到有效貫徹和落實。

4.1.2 國家政策網絡進入優化升級階段,省級政策網絡尚處于擴充完善階段

從層級維度看,國家層面網絡整體的網絡規模、網絡密度、網絡連通性以及核心節點的數量、活躍度、行動覆蓋率、部門涉及率均高于省級層面,說明國家層面政策網絡的整體效能優于省級層面。從時間維度看,國家層面的發文聯合率、平均協作規模和國家衛生健康委的參與比重均呈下降趨勢,省級層面卻為相反趨勢,說明國家層面政策網絡建設策略已經從早期的隊伍建設轉移到精細化的效能建設,更加注重網絡的運作效率和互聯互通,但是省級層面仍采取規模擴充和路徑完善的發展策略,網絡建設進度滯后于國家層面。這與楊賜然等[7]對醫藥衛生體制改革領域政策網絡的研究結果不同,相較于國家層面,省市層面具有更高的網絡規模和網絡密度,醫藥衛生體制改革涉及面較窄,在國家層面由國務院醫改辦和國家衛生健康委主導,多為衛健系統其他部門配合,省市層面在執行落地時需要尋求其他領域更多部門給予支持,而健康中國行動涉及領域廣泛,在國家層面幾乎所有的部門必須要參與頂層設計和任務規劃,省級層面則會盡可能聚焦部門,保證權責清晰、高效落實。

4.1.3 省級政策網絡建設水平存在地域發展不均衡、行動兼顧不平衡的問題

省級層面政策網絡的網絡規模、網絡密度、核心部門數量和網絡連通性從東到西依次遞減,雖然行動實施前后中西部省份的網絡規模和網絡密度等增長幅度最為明顯,與東部省份的差距正在縮小,但省級政策網絡地域間的發展水平依然不均衡,這與楊歡[8]的研究結論相類似,即健康中國建設水平存在區域間差異,但這種差異呈縮小趨勢。同時,省級層面核心行動數量和行動節點平均接近中心性呈下降趨勢,行動節點平均中介中心性呈上升趨勢,說明省級層面存在重點行動對一般行動的擠出效應,難以兼顧各項行動的全面發展,省級層面行動雷達圖的高波動性和高偏向性更直觀地反映了這一問題。

4.2 建議

4.2.1 基于行動和部門二維導向構建政策網絡,從政策管理逐漸實現網絡管理

要提升健康中國政策網絡的整體效能,需要實現行動導向和部門導向的雙向優化。既要按照行動本身的急迫性、重要性和復雜性確定科學合理的協作規模和權責分配,保障行動所需的各項資源和隊伍建設,又要結合部門職能和能力等特質予以綜合考慮,科學分派其承擔行動的類型和數量,注重培養部門的多行動管理和應對能力。提升政策網絡效能應從微觀的政策管理轉移到宏觀的網絡管理,即從健康中國行動整體布局出發,參考和借鑒行動和部門在政策網絡中的位置和定位,兼顧行動和部門的匹配度、適合性和協調性,從核心行動和核心部門的局部優化開始,逐步實現政策網絡的全局優化。如可對衛生健康委所承擔的行動任務進行結構性調整,將常規性和易操作的行動如健康知識普及等分撥給有能力承擔的其他部門,從而騰出更多資源和力量應對復雜性的、多層次、關鍵性的領域難題,如老年健康和慢病防治等。

4.2.2 加強地區經驗交流和協同機制考核,提升省級整體建設水平和均衡程度

健康中國行動實施以來,省級政府部門予以積極響應并結合實際開拓創新,積累了大量的實踐經驗,涌現了一批典型經驗案例,譬如健康中國行動推進辦2021年所推介的18個地方案例從健康家庭、中醫藥康復服務、社區營養廚房等各個方面取得了一定成就。東部省份的政策網絡建設進度與發展優于中西部省份,可以借鑒推介健康中國行動推進典型經驗案例的做法,從東部省份選取有代表性的、發展較為成熟完善的省份作為示范標桿,搭建地區經驗交流和幫扶平臺,向中西部省份傳播先進經驗和做法。在《健康中國行動推進委員會辦公室關于印發健康中國行動2021—2022年考核實施方案的通知》中,協調推進機制在組織實施的六項機制中權重最高為20%,但是考核內容只涉及推進辦是否在整體工作安排中發揮作用,還未有政策網絡建設的衡量指標。因此,應強化和完善對省級層面政策網絡設計和建設水平的考核,綜合考慮行動推進協調性和部門分工科學性,系統全面地評估協同機制是否滿足健康中國行動的政策需要,督促省級政府主動發現問題和及時整改。

4.2.3 發揮核心部門和核心行動的帶動作用,推動健康中國建設全局齊步推進

衛生健康委、教育部(廳)、民政部(廳)和財政部(廳)等核心部門的行動滲透量和合作部門數量最多,在對核心行動負主要責任的同時,還需要領導其他部門完成核心行動,或者輔助其他部門完成非核心行動,對政策網絡的效率和效益起到關鍵性作用。健康知識普及行動、傳染病及地方病防控行動和其他行動等核心行動具有豐富的整合資源和優先發展權,可以將非核心行動與核心行動有機融合,既能夠提高資源利用效率和政府辦事效率,又能促進健康中國建設整體協調發展,避免或減緩核心行動對非核心行動的擠出效應。如將慢性病系列防治行動融合到健康知識普及行動、老年健康促進行動等核心行動中,打造高質量、廣覆蓋和易獲得的重點人群健康管理服務體系,推動慢性病系列防治領域迅速發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。