我國零售藥店納入門診統籌政策省際比較研究

胡婉慈 楊鈺婷左根永

1.山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012 2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學) 山東濟南 250012

對于門診共濟設計的職工醫保門診保障,參保人員可以選擇在醫院或零售藥店享受待遇。目前,醫院門診保障物理可及性較低,并且部分國家醫保談判藥品無法獲得。[4]零售藥店市場化程度高,物理可及性較高[5],還能幫助慢性病或老年病參保人員節省診療費用。因此,2023年2月15日,國家醫療保障局發布了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》(醫保辦發〔2023〕4號,簡稱“4號文”),提出參保人員憑定點醫藥機構處方在門診統籌定點零售藥店(簡稱“門診統籌藥店”)購買醫保目錄內符合規定的藥品并由統籌基金報銷的政策。該政策發布后,很多省份開始將定點零售藥店納入門診統籌范圍。那么,這一政策出現了哪些模式,在省際之間存在什么差異,未來的政策制定應該如何借鑒各省經驗?針對這一問題,本文以各省定點零售藥店納入門診統籌的相關政策為研究對象,對各省政策發布情況、定點零售藥店納入模式和管理內容的設計等方面進行比較,以期通過對各種模式優缺點的總結,為未來完善定點零售藥店納入門診統籌政策提供參考。

1 資料與方法

以“定點零售藥店”“門診統籌”等為關鍵詞,在各省(自治區、直轄市)醫保局、人民政府的官方網站和“北大法寶”數據庫檢索與定點零售藥店納入門診統籌相關的政策文本,并結合各省醫保局官方微信公眾號和其他主流網絡檢索平臺補充相關資料。納入排除標準:(1)政策頒布層級限定為省級層面;(2)發文時間自國家4號文出臺后至今(2023年2月15日—2023年7月31日);(3)個別在4號文之前,但與定點零售藥店密切相關具有試點性質的政策文本;(4)排除未公開發布的文件。使用EXCEL軟件分析各省定點零售藥店納入門診統籌的模式、遴選核心要素、處方來源、醫保報銷待遇、藥品價格等。

由于上述定點零售藥店門診統籌的報銷政策中沒有具體的醫保待遇報銷信息,本研究同時還收集各省門診共濟政策和職工基本醫療保險相關政策,以獲得各省各級醫療機構職工醫保的報銷政策,如起付線、報銷比例和最高限額,作為分析各省定點零售藥店門診統籌報銷政策差異的依據。并且,對醫保管理部門、制藥企業、定點零售藥店各1名相關人員進行訪談,分析定點零售藥店納入門診統籌政策落實的重點內容,從而提出多角度的建議。

2 結果

2.1 定點零售藥店納入門診統籌的政策發布情況

截至2023年7月31日,共有22個省(自治區、直轄市)發布了與定點零售藥店納入門診統籌相關的政策文件43份,其中有40份政策文件發布于4號文之后。其余省份雖未發布定點零售藥店納入門診統籌的政策,但均已出臺門診共濟相關政策,政策中簡要提及將符合條件的定點零售藥店的用藥保障服務納入統籌基金支付范圍(表1)。

表1 定點零售藥店納入門診統籌政策發布形式比較

2.2 定點零售藥店納入門診統籌的模式比較

從表2中可以看出,各省設計不同的納入模式以響應國家政策支持定點零售藥店開通門診統籌服務。其中,10個省份采用應納盡納的模式,最大力度推進符合條件的定點零售藥店納入門診統籌。此外,還有寬進嚴管、鼓勵納入、自愿申請和先試點后擴展范圍等納入模式。部分省針對特定藥店設置優先納入規定,分別是雙通道藥店、門慢特藥店、具備電子處方流轉條件的藥店和參加集中帶量采購的藥店。

表2 各省定點零售藥店納入門診統籌的模式

2.3 門診統籌藥店遴選的核心要素

從表3可知多個省份公布了定點零售藥店的遴選要求,核心內容主要包括藥店醫保資格、執業藥師、藥品配備、設備、信息系統等。對醫保部門專家的訪談佐證了門診統籌藥店遴選條件的重要性,醫保部門專家認為在納入門診統籌后,醫保基金面臨控費壓力,而執業藥師的處方審核、24小時視頻監控的監督、信息系統的記錄和資料保存等核心要素均會在一定程度上減少不必要的開支,從而節約醫保經費。

表3 各省定點零售藥店納入門診統籌的核心遴選要素

2.4 處方流轉的來源

處方流轉是定點零售藥店開通門診統籌服務的基礎,對于處方流轉來源的規定關系著門診統籌藥店的藥品銷售情況。從表4中可見,多數省均支持來自定點醫療機構的流轉處方,包括電子處方和紙質處方,部分省份也支持來自互聯網醫院的處方。遼寧和上海對可進行處方流轉的互聯網醫院沒有限制,而云南和湖南要求流轉處方來自醫保定點互聯網醫院。湖北、四川和廣西對互聯網醫院的限制條件為依托實體定點醫療機構。河北、海南、安徽將互聯網醫院的流轉處方限制為復診環節的處方。對某零售藥店和制藥企業專家的訪談支持了本研究上述分析,藥店負責人在訪談中提到:“零售藥店納入門診統籌后,門診統籌藥品銷售額還相對有限,主要原因是處方流轉存在困難”。而制藥企業專家認為:“政策是否支持互聯網醫院的處方以及支持的互聯網醫院類型都可能改變定點零售藥店門診統籌的落地效果”。

將我院2016年12月—2017年10月期間收治的股骨頭壞死患者50例納入研究，依據隨機數字表法將其分為實驗組和參照組，每組患者25例；實驗組男（n=15），女（n=10），年齡為30～57歲，平均年齡為（38.65±1.21）歲，病程為1～3年，平均病程為（2.15±0.15）；參照組男（n=13），女（n=12），年齡31～56歲，平均年齡為（38.62±1.24）歲，病程為2～2.5年，平均病程為（2.18±0.17）。比較兩組患者基礎資料，最終呈現的檢驗結果為P＞0.05，不具有統計學意義。本次研究經醫院倫理委員會允許，所有患者均自愿同意，并與醫院簽署了知情書。

表4 各省門診統籌藥店處方流轉來源

2.5 門診統籌藥店醫保待遇

2.5.1 報銷參照依據

4號文建議執行與統籌地區基層醫療機構相同的醫保待遇政策,18個省的文件對門診統籌藥店醫保待遇提出了參照依據(表5),且大多參考醫療機構報銷比例。從地區層級來看,江西和海南以省級基層定點醫療機構為參照,而河北、四川、吉林等以統籌地區醫療機構為參照;從醫院層級來看,各省主要以基層醫療機構的報銷比例為依據,四川則將報銷參照層級定為統籌地區二級及以下醫療機構。此外,內蒙古和湖北重新劃定了門診統籌藥店的報銷政策,與處方來源醫療機構報銷政策不同。上海、安徽、河南未設置固定的報銷比例,而是根據處方開具單位進行調整。

表5 各省門診統籌藥店報銷的參照依據

2.5.2 起付線

表6歸納了在職職工門診統籌藥店的起付線情況。按年度定額來劃定起付線的有河北、四川等11個省份,其中海南的起付線最低僅10元,而內蒙古的起付線為1 000元。山西、云南和河南以“次”來設定起付線,湖南和河南的社區衛生服務中心不設置起付線。另外,還有按比例劃定起付線的方式,如山東和湖北根據就業人員平均工資的1%～2%來劃定起付線,而新疆則是根據同級醫療機構住院起付線的5%～10%來確定。上海、湖北、四川明確規定退休人員的起付線低于在職人員。

表6 各省在職職工門診統籌藥店起付線

2.5.3支付比例

表7是根據門診共濟相關政策和表5的報銷參照依據歸納的門診統籌藥店報銷比例。各省規定的門診統籌藥店報銷比例基本不低于50%,其中上海的一級醫療機構報銷比例高達80%。山東和甘肅政策沒有對不同層級的醫療機構作出具體的報銷比例規定,但要求不同級別的定點醫療機構設置差異化的支付比例。另外,大多數省都要求對退休老年人政策傾斜,傾斜比例在5%～10%左右。

表7 各省門診統籌藥店醫保報銷比例

2.5.4 最高支付限額

各省的最高支付限額分為定額和按比例兩種確定方式(表8),湖南、吉林、甘肅等15個省按定額形式劃定最高限額,限額為1 200～6 000元。山東和湖北則是按比例來劃定最高支付限額,劃定標準為就業職工年均工資的3%～5%左右。廣西、湖南、內蒙古等省退休人員的最高支付限額低于在職職工。

表8 各省門診統籌最高支付限額情況(元)

2.5.5 醫保結算政策

各省有關醫保結算的政策主要有三個方面。其一,參保人員結算方式。廣西、湖南等9個省份規定參保人員在門診統籌藥店購藥可憑社會保障卡或醫保電子憑證直接結算,參保人員只需支付應由個人負擔的費用。其二,醫保和藥店的結算時限。山西、山東等15個省份均遵照國家政策要求:醫保經辦機構自收到定點零售藥店結算申請之日起30個工作日內完成醫保結算,并及時撥付費用。其三,異地結算方面。對于省內的異地參保人員,河北、內蒙古、安徽和湖南要求直接結算其就醫購藥醫療費用,無法直接結算的可持相關票據到有關部門報銷。對于跨省參保人員,河北要求直接結算,安徽、湖南和江西均要求遵照國家有關規定執行,并探索推進門診統籌費用異地就醫直接結算。對于異地參保者的報銷標準,安徽要求執行參保地定點零售藥店門診統籌政策,湖南要求執行全省統一的職工門診統籌政策。

2.6 門診統籌藥店支付標準和藥品價格

各省對于醫保支付標準的規定主要圍繞醫療保險準入的類型(表9),門診統籌藥店藥品零售價格主要參照省級采購平臺、公立醫院和醫療保險支付標準(表10)。

表9 各省門診統籌藥店醫保支付標準情況

表10 各省門診統籌藥店藥品零售價格情況

3 討論

3.1 各省門診統籌藥店的納入模式和遴選條件存在差異

各省門診統籌藥店的納入模式和遴選條件在滿足國家政策要求的前提下,考慮了門診統籌藥店醫療保險基金使用的風險。定點零售藥店納入門診統籌是推進建立健全門診共濟機制的重要內容之一,由于該政策基于地方實踐經驗,且各省的醫保資金承受能力、現行政策和醫保定點藥店數量不同,導致各省門診統籌藥店的納入速度存在差異。門診統籌藥店的布局情況關系到藥店的輻射范圍,不僅直接影響參保人員購藥的便利性,還間接影響藥店的業內競爭和業態環境[6],從而影響政策實施效果。但較少省份涉及門診統籌藥店納入規劃問題,僅有山西省提及打造15分鐘醫保便民服務圈。定點零售藥店納入門診統籌的遴選條件將影響門診統籌藥店的納入速度和后續管理,但大多數省份的遴選要求僅聚焦醫保資格、執業藥師和信息系統方面。

3.2 處方流轉缺乏推動患者到門診統籌藥店用藥的動力

處方流轉涉及到醫院、門診統籌藥店、參保人的利益訴求,不僅影響處方的最終走向,還影響患者到門診統籌藥店用藥的動力。零售藥店提供門診統籌服務需要來自定點醫療機構的電子處方,但醫院處方流轉的動力不足。首先,醫院會考慮處方外流對于醫院運營的壓力;其次處方流轉平臺獨立于醫院信息系統(HIS),醫生開具流轉處方存在障礙;還有,處方外流后藥品質量、治療效果、用藥安全問題的責任劃分有待明確。[4]互聯網醫院開展處方流轉能夠便利參保人員,但目前各省政策對可處方流轉的互聯網醫院設限,且依托醫院的互聯網醫院也更傾向于將患者留在本院,外流的處方數量可能有限。對于參保人而言,便利性、可獲得性、服務的有效性都是其購藥的訴求。[7]流轉處方是否能降低購藥成本、簡化購藥流程、提供值得信任的藥學服務均是參保人購藥的考慮因素。配套政策和體系建設尚未對處方流轉提供堅實保障。大部分省的醫保電子處方中心尚未實現全覆蓋,電子處方流轉的路徑設計和實施細則尚未完善,并且還缺乏對各利益相關者的責任界定。

3.3 醫保待遇水平和藥品價格激勵機制的拉力作用仍有提高空間

醫保待遇水平與藥品價格因素共同作用于患者選擇門診統籌藥店的決策以及門診統籌藥店的利潤,但目前政策未充分發揮醫保待遇和藥品價格的拉力作用。在醫保待遇水平方面,部分省份設定的醫保支付比例已向基層醫療機構靠近,但由于基層醫療機構服務范圍更廣且處方流轉受阻,導致門診統籌藥店在藥品配備方面的優勢難以顯現。其次,門診統籌藥店的報銷比例所對標的醫療機構層級對參保人產生的激勵效果不同。如果門診統籌藥店報銷比例與基層醫療衛生機構相同,且臨近醫院,則會拉動患者到門診統籌藥店購藥。但是,有的省份要求門診統籌藥店報銷比例與處方來源醫療機構相同,這將弱化報銷比例對患者的拉動作用。第三,門診統籌藥店直接結算尚未覆蓋所有省份,且異地結算的支付政策和結算流程規定尚不全面,這可能會降低參保人在門診統籌藥店購藥的便利性和獲得感。各省在起付線和最高支付限額的標準劃定上差異較大,起付線過低可能會增加人群的道德風險[8],最高支付限額過低可能會對醫保基金的支付產生壓力[9]。在藥品價格方面,各省對如何合理制定門診統籌藥店的支付標準、藥品銷售價格尚存疑慮,標準的確定均比較模糊,多以“倡導”和“協商”的形式來確定價格。并且,患者的就醫購藥習慣以及醫院一體化的就診購藥流程可能會弱化門診統籌藥店藥品價格下降的激勵效果。此外,部分省份保留了零售藥店藥品的加成率,雖保障了零售藥店的利潤空間但降低了參保人于門診統籌藥店購藥的可能性。

3.4 門診統籌藥店的藥學服務和醫保服務水平吸引力不足

門診統籌藥店的可持續發展取決于藥學服務和醫保服務能否取得醫保部門以及患者的信任,最終對患者產生吸引力和粘性。其一,門診統籌藥店在各省的納入差異一定程度上反映了醫保部門對于轄區內門診統籌藥店的信任度,主要顧慮是醫療保險基金使用的風險是否可控。比如部分省份要求在崗執業藥師、設置24小時監控、建立進銷存系統、保留2年內的數據等,這些措施在一定程度上能保障醫保控費。其二,目前主要采用按人頭付費方式,而同一患者既有可能在各級醫療機構使用藥品,也有可能在門診統籌藥店使用藥品,但是其門診統籌費用限額是同一個限額。如何在這個基礎上形成門診統籌藥店的總額預算機制尚待繼續研究。其三,門診統籌藥店缺少通過藥學服務和醫保服務來展示其價值的能力。雖然各省在門診統籌藥店配備藥學技術人員方面提出了要求,但是在如何實現藥品處方的前置審核,如何通過處方前置審核來實現合理用藥、醫保基金合規使用還缺少經驗。同時,對于藥學服務和醫保服務能力提升方面還缺少相應的政策設計。雖然我國在《藥品經營質量管理規范》中對于執業藥師配備有要求,但是執業藥師藥物治療管理、疾病管理方面仍然存在不少問題[10],這會影響門診統籌藥店對患者的吸引力。

4 建議

4.1 做好門診統籌藥店的布局規劃和管理

各省在推進定點零售藥店納入門診統籌的同時,也應科學合理地規劃門診統籌藥店的覆蓋面。結合經濟和人口因素,在增加人口密度較高地區的門診統籌藥店數量的同時也應注重門診統籌藥店的地理可及性,為參保人員提供便利的定點零售藥店門診統籌服務。目前的遴選條件能滿足部分醫保控費的需求,但隨著政策落地,醫保部門對藥店醫保費用的監管應采取措施。如建立門診統籌藥店的定期考核和監督制度有利于保障藥店質量和醫保資金合理使用的長期性。應完善具體的考核細則,并借助現代信息化的手段進行監督,同時還可以引入社會監督的力量。[11]

4.2 多角度推動處方順暢流轉

處方流轉推動力不足的原因是多方面的,應考慮多角度發力。首先,處方流轉系統是政策落實的保障。應盡快建立覆蓋各層級的醫保電子處方中心系統以連通醫療機構、門診統籌藥店、醫保經辦機構,保障不同平臺患者信息的對接。且系統的操作應簡化,降低處方流轉的技術困難,助推醫院向外流轉處方。其次,各省應設計、落實并完善電子處方流轉路徑,界定醫療機構和藥店的權責,增加處方流轉的可行性。互聯網醫院的處方流轉能夠減少患者就診購藥環節和時間,可適量擴大互聯網醫院處方流轉的許可范圍,但同時也要加強審核、監管力度。為減少處方流轉的風險,醫療機構或互聯網醫院的醫生或藥師應完成處方的開具、審方和調劑工作,可借助數字化的前置審方系統確認處方的準確性;而藥店的執業藥師應進行處方審核,同時指導參保人員合理用藥。[12]此外,借助媒體的作用和功能,對政策進行宣傳,提高群眾對門診統籌藥店的知曉率。

4.3 最大限度發揮醫保待遇和藥品價格的激勵作用

門診統籌藥店醫保待遇水平的制定既要考慮醫保基金的可持續,也要關注其對參保人員門診保障發揮的實際作用。省級醫療機構和統籌區醫療機構報銷比例存在差異,因此各地區具體執行政策時應因地制宜進行調整。理論上,為增加電子處方流轉,零售藥店的門診統籌報銷比例應向基層醫療機構靠攏,藥品零售價格可以在省集中采購價格的基礎上適當加成,從而借助較高的報銷比例吸引參保人員,借助藥品加成激勵門診統籌藥店提供門診統籌藥品,以促進門診統籌政策在零售藥店的落地。而在起付線和最高支付限額方面,各省差異較大且部分省份的起付線和最高支付限額比較低,不利于發揮醫保基金的保障功能。[13]可考慮基于各地的籌資水平來適度提高支付限額以減輕參保人員的經濟負擔。各省還應優化醫保結算方式,完善異地醫保結算政策,增加異地參保人員購藥的便利性和公平性。

4.4 加強門診統籌藥店藥學服務水平

門診統籌藥店應盡快提升藥學服務質量,提高參保人員的信任和購藥意愿。可以通過涉及藥學、醫療以及人際關系多方面的執業藥師培訓,增強藥學人員的專業素質,為參保人員提供完整的藥學服務。其次,納入門診統籌后長處方的慢病患者或者老年病患者可能為門診統籌藥店提供增量,因此要保證此類藥品的足量配備,尤其是常用的藥物品種、品牌。門診統籌藥店還可通過控制采購或者經營成本來維持藥店利潤。另外,門診統籌藥店還可以提供電話咨詢、藥品配送、藥物代煎等多元便民服務,提高其營利水平和競爭能力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。