DRG收付費一體化改革影響機制分析
——以福建省泉州市和三明市為例

林坤河 姚軼凡 熊英貝 項 莉,2

1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.國家醫(yī)療保障研究院華科基地 湖北武漢 430030

DRG改革是我國深化醫(yī)療保障制度改革的重要組成部分。2020年,《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要建立以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2021年,國家醫(yī)保局關(guān)于《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,明確要求在2025年底,DRG/DIP付費要全面覆蓋符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。而我國患者側(cè)的收費方式仍主要采取按服務(wù)項目收費,雖然自2017年,國務(wù)院便頒布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(下文簡稱“《改革意見》”),提出依據(jù)DRG進行收付費一體化改革開展試點工作,但DRG收付費一體化改革仍處于地方試點階段。2022年11月26日,國家衛(wèi)生健康委體改司、財務(wù)司、醫(yī)政司指導(dǎo)的第六屆中國DRG收付費大會強調(diào)要持續(xù)探索總結(jié)DRG收付費一體化改革經(jīng)驗。隨著DRG付費方式改革進程進入“深水區(qū)”,DRG收付費一體化改革仍是深化醫(yī)保支付方式改革的重點內(nèi)容。[1]當(dāng)前,DRG收付費一體化改革存在試點時間較短、運行經(jīng)驗不足、運行機制仍需探索、執(zhí)行缺陷暴露不足等問題。目前地方試點的DRG收付費一體化改革存在哪些風(fēng)險,對患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)三方利益主體存在哪些影響,應(yīng)當(dāng)如何有效規(guī)避存在的問題,是當(dāng)前DRG收付費一體化改革進一步深入探索迫切需要掌握和解決的關(guān)鍵命題。

1 文獻回顧

1.1 DRG付費與按項目收費

DRG是基于對相似醫(yī)療資源消耗、疾病嚴重程度和臨床治療過程的患者進行疾病歸組,以所有可比的醫(yī)療機構(gòu)相同病組平均醫(yī)療費用和臨床路徑為基礎(chǔ),確定各病組支付標準予以付費的一種醫(yī)保付費形式。[2]隨著DRG付費改革的深入,逐步與總額預(yù)算相結(jié)合,通過權(quán)重動態(tài)調(diào)整和費率年終清算來調(diào)整每一病組的年終結(jié)算標準。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)中該病組的實際醫(yī)療費用低于病組標準,即差值為正值時,醫(yī)療機構(gòu)可以按照病組標準獲得超額的醫(yī)保回款;當(dāng)差值為負值時,醫(yī)療機構(gòu)所獲得的醫(yī)保回款低于醫(yī)療機構(gòu)給患者結(jié)算的金額,以期激勵醫(yī)療機構(gòu)主動節(jié)約醫(yī)療資源,提高醫(yī)療效率。患者的收費標準仍按項目收費,收費標準與付費標準之間存在一定的脫節(jié),收付費的非閉環(huán)設(shè)置,使得醫(yī)療機構(gòu)仍存在將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁到患者側(cè)的可能。在醫(yī)療信息不對稱和醫(yī)療機構(gòu)的逐利風(fēng)險下,按項目收費的弊端在患者收費側(cè)仍無法避免。故而,在同一個地區(qū)內(nèi)對同一個病組實行單側(cè)的收費或付費都可能會偏離政策設(shè)計的初衷。[3]

1.2 DRG收付費一體化

DRG收付費一體化改革通過供給側(cè)和患者側(cè)均按病組結(jié)算,將藥品、耗材、檢查化驗等視為醫(yī)療機構(gòu)的成本,減少按項目收費弊端,有利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動降低成本、提升服務(wù)質(zhì)量的積極性。[1,4]在同一病組標準下,患者不再依據(jù)醫(yī)保目錄報銷,只按照醫(yī)保規(guī)定比例基于病組標準繳納自付部分費用即可出院,其余費用由醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)進行支付。

現(xiàn)有的DRG收付費一體化改革相關(guān)研究主要圍繞政策設(shè)計、經(jīng)驗介紹、效果評價等方面。如郎婧婧基于國內(nèi)外經(jīng)驗總結(jié)歸納DRG收付費一體化政策設(shè)計的相關(guān)概念、計算流程和關(guān)注要點。[5]張元明從主要做法及成效對三明市DRG收付費一體化改革優(yōu)缺點進行總結(jié)歸納。[6]羅樂宣從組織管理、標準對接、信息對接、試點推進等方面對深圳市收付費一體化改革進行經(jīng)驗總結(jié)。[7]程子瑄通過間斷時間序列分析2017—2021年三明市住院費用,發(fā)現(xiàn)DRG收付費一體化改革促進服務(wù)效率提升,但次均費用并未改善。[8]孟朝琳對福建省部分醫(yī)療機構(gòu)進行利益相關(guān)者訪談,發(fā)現(xiàn)DRG收付費一體化改革可能帶來減少非必要治療的積極影響。[9]

近幾年,相關(guān)研究數(shù)量略有上升,但較少從理論層面探討DRG收付費一體化改革運行模式下對醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者三個方面影響機制。DRG收付費一體化改革運行模式存在什么差異?模式不同存在什么正、負效應(yīng)?產(chǎn)生的原因和內(nèi)在機制是什么?對各地方開展DRG收付費一體化改革仍具有重要意義。因此,本研究聚焦于DRG收付費一體化改革影響機制探討,關(guān)注全省開展試點的福建省,以泉州市、三明市為例,對兩地DRG收付費一體化改革模式進行梳理,運用博弈論,分析不同改革模式下對患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)三個利益主體的影響機制,為健全DRG收付費一體化改革政策提供理論依據(jù)。

2 收付費改革模式介紹

福建省是全國首個開展DRG收付費一體化改革試點的省級地區(qū)。福建三明市自2017年率先納入國家DRG收付費一體化改革試點城市,2018年系統(tǒng)上線開展DRG實際收付費一體化。福建省整體改革緊隨其后,于2019年由省醫(yī)保局、衛(wèi)健委聯(lián)合面向3家三甲公立醫(yī)院開展第一批DRG收付費一體化改革試點,2021年、2022年分別開展第二批、第三批試點改革,將省屬、泉州市、福州市、廈門市等地的三級公立醫(yī)院納入改革試點。2022年福建省頒布《福建省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案》明確要求推進全省三級公立綜合醫(yī)院全覆蓋。泉州市、廈門市等地基于全省試點規(guī)范于2022年相繼出臺DRG收付費一體化改革試點文件,福建省邁入全省DRG收付費一體化改革階段,從而形成了以省級規(guī)范為代表和以三明規(guī)范為代表的兩種改革模式。故本研究對遵循省級規(guī)范的泉州市模式和本土化的三明市模式進行比較分析。

2.1 泉州模式

泉州市于2022年9月開展改革試點工作。在總額預(yù)算下,DRG病組標準按照福建省DRG收付費一體化改革有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,不設(shè)起付線,由醫(yī)保和個人按規(guī)定比例分擔(dān)。其中,職工醫(yī)保患者在市三級相關(guān)醫(yī)療機構(gòu),按照病組收費標準個人負擔(dān)30%,醫(yī)保支付70%;縣級二級以上相關(guān)醫(yī)療機構(gòu),按照病組收費標準個人負擔(dān)25%,醫(yī)保支付75%。居民醫(yī)保患者在市三級相關(guān)醫(yī)療機構(gòu),按照病組收費標準個人負擔(dān)55%,醫(yī)保支付45%;縣級二級以上相關(guān)醫(yī)療機構(gòu),個人負擔(dān)35%,醫(yī)保支付65%。同時,為了防止醫(yī)療機構(gòu)過分壓縮成本,影響服務(wù)質(zhì)量,泉州市設(shè)定最低入組標準,規(guī)定患者單次住院醫(yī)療總費用需要達到病組支付標準的50%方能符合入組條件,入組率也作為DRG收付費一體化改革考核核心指標。

2.2 三明模式

三明市較早開展C-DRG收付費一體化改革。在總額預(yù)算下,不設(shè)起付線,將全市二級及以上公立醫(yī)院均納入C-DRG收付費一體化改革范圍。其中,職工醫(yī)保患者于二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),按三明市C-DRG病組入組后以病組標準30%承擔(dān)個人自付,醫(yī)保承擔(dān)病組標準70%;居民醫(yī)保患者于二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),按三明市C-DRG病組入組后以病組標準30%承擔(dān)個人自付,醫(yī)保承擔(dān)病組標準70%;居民醫(yī)保患者于三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),按三明市C-DRG病組入組后個人和醫(yī)保基金各病組標準50%予以支付。當(dāng)實際發(fā)生醫(yī)療費用低于病組支付標準時,以實際費用為基數(shù),按參保險種和醫(yī)院等級的個人負擔(dān)比例支付,與病組支付標準差額部分由醫(yī)保承擔(dān)。住院費用極端值病例不納入C-DRG病組,并對C-DRG病組率進行嚴格考核,關(guān)系工作績效考核評分,進而影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額和人員工資總額。

2.3 小結(jié)

泉州模式和三明模式均按照DRG的病組支付標準以一定比例進行個人和醫(yī)保費用分擔(dān)。同時,對極端值病例的產(chǎn)生尤其是超低標準病例、入組率提出明確規(guī)定,防范醫(yī)療機構(gòu)過度壓縮成本影響患者醫(yī)療質(zhì)量。泉州模式和三明模式的差異主要在于患者個人自付費用水平。泉州模式下,只要病例入組均按病組支付標準的個人自付比例收取患者費用,與患者實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用無關(guān)。三明模式下,當(dāng)患者實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用低于病組支付標準時,按照患者實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用與個人自付比例乘積對患者進行個人負擔(dān)結(jié)算,差額部分由醫(yī)保兜底支付。

3 改革模式的博弈分析

3.1 博弈基本要素

3.1.1 基本假定

在DRG收付費一體化改革模式下,存在醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方利益主體。醫(yī)保部門的利益訴求是發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用,醫(yī)保作為最大的支付方,通過委托醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù),實現(xiàn)全民健康,同時保障醫(yī)保基金收支平衡,略有結(jié)余,安全可持續(xù)。[10]醫(yī)療機構(gòu)作為受委托的醫(yī)療服務(wù)提供方,實際醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行主體,雖然為非營利性機構(gòu),但受到當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)運行發(fā)展與政策保障措施等支持不相適應(yīng)的現(xiàn)狀影響,存在明顯盈利特征。[11-12]患者是醫(yī)療服務(wù)的目標對象,期望能享受到優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)與價格合理的醫(yī)療費用。[12]因此在該結(jié)構(gòu)中,存在“醫(yī)保部門—醫(yī)療機構(gòu)”“患者—醫(yī)療機構(gòu)”雙重委托代理關(guān)系,醫(yī)保部門與患者均委托醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)由于服務(wù)量巨大及服務(wù)時間隨機,DRG收付費一體化改革按年度進行醫(yī)保結(jié)算,無明顯先后順序[13],且受委托代理因素信息不對稱和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)決策不公開的影響,而被認為是完全信息靜態(tài)博弈。本研究假設(shè)醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方利益主體均為理性經(jīng)濟人,在博弈過程中以追求利益目標最大化為最優(yōu)策略。

3.1.2 模型參數(shù)

Ci表示第i個患者當(dāng)次住院治療的成本;Tin表示第i個患者第n個醫(yī)療項目成本;r表示某個醫(yī)療項目的價格系數(shù);Gin表示第i個患者第n個醫(yī)療項目價格;Ai表示第i個患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用;Wi表示第i個患者的自付費用;Pi表示第i個患者的醫(yī)保支付費用;Qi表示第i個患者所在DRG病組的支付標準;pi表示第i個患者按傳統(tǒng)付費的自付費用比例,pj表示第i個患者按收付費一體化改革后的自付費用比例。qi表示第i個患者按傳統(tǒng)付費的醫(yī)保支付費用比例;qj表示第i個患者按收付費一體化改革后的醫(yī)保補償比例,Vi表示第i個患者的利潤收益。

3.2 模型構(gòu)建

3.2.1 模式一(泉州模式)

(1)患者自付金額

①患者醫(yī)療項目成本:

Ci=Ti1+Ti2+Ti3+Ti4……+Tin=∑Tin

②患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用:

Ai=∑(Tin*rin)=∑(Gin)

③患者按項目自付金額:

Wi=(Gi1+Gi2+Gi3+Gi4……+Gin)*pi

=pi∑(Gin)=Ai*pi

④患者按DRG自付金額:

Wi=Qi*pj

⑤差異比較:

該模式下,患者自付金額與病組支付標準Qi、固定自付比例pj有關(guān),患者自付費用高低取決于Ai*pi與Qi*pj的差異。由于DRG收付費一體化改革通過不設(shè)起付線,提升患者醫(yī)保補償水平,減少患者負擔(dān)考慮,故可以認為pj≤pi。當(dāng)Ai≥Qi時,患者按項目自付金額大于患者按DRG自付金額。但是當(dāng)Ai

(2)醫(yī)保付費金額

①傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費金額:

Pi=Qi-Wi=Qi-Ai*pi

②泉州模式按DRG付費金額:

Pi=Qi*qj=Qi-Qi*pj

③差異比較:

該模式下,醫(yī)保付費金額與病組支付標準Qi、固定支付比例pj有關(guān)。醫(yī)保付費金額按照病組支付標準對患者實際自付費用進行扣減,剩余部分予以支付。故醫(yī)保付費金額高低同樣取決于Ai*pi與Qi*pj的差異,與患者自付費用此消彼長。

(3)醫(yī)療機構(gòu)收益

Vi=Qi*pj+Qi*qj-∑Tn=Qi-Ci

當(dāng)Ai

故,當(dāng)Ai=u*Qi,即Ci*ri=u*Qi時,

3.2.2 模式二(三明模式)

(1)患者自付金額

①患者按項目自付金額:

Wi=(Gi1+Gi2+Gi3+Gi4……+Gin)*pi

=pi∑(Gin)=Ai*pi

②患者按DRG自付金額:

當(dāng)Ai

當(dāng)Ai≥Qi時,Wi=Qi*pj

③差異比較:

該模式下,當(dāng)患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用Ai小于病組支付標準Qi時,患者自付金額按照患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用Ai乘以自付比例pj支付;當(dāng)患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用Ai大于或等于病組支付標準Qi時,患者自付金額按照病組支付標準Qi乘以自付比例pj支付;由于DRG收付費一體化改革通過不設(shè)起付線,提升患者醫(yī)保補償水平,減少患者負擔(dān)考慮,故可以認為pj≤pi,因此,在三明模式下,患者自付金額始終小于或等于患者按項目自付金額。

(2)醫(yī)保付費金額

①傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費金額:

Pi=Qi-Wi=Qi-Ai*pi

②三明模式按DRG付費金額:

當(dāng)Ai

當(dāng)Ai≥Qi時,Wi=Qi*qj=Qi-Qi*pj

③差異比較:

該模式下,同樣可認為pj≤pi,當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費用Ai小于病組支付標準Qi時,三明模式按DRG付費金額大于或等于傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費金額。當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費用Ai大于或等于病組支付標準Qi時,三明模式按DRG付費金額大于傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費金額。因此,在該模式下,醫(yī)保按DRG付費金額始終高于傳統(tǒng)模式。

(3)醫(yī)療機構(gòu)收益

當(dāng)Ai

Vi=Ai*pj+(Qi-Ai*pj)-∑Tn=Qi-Ci

當(dāng)Ai≥Qi時,

Vi=Qi*pj+Qi*qj-∑Tn=Qi-Ci

當(dāng)Ai

醫(yī)療機構(gòu)收益結(jié)果仍是在當(dāng)真實發(fā)生費用Ai控制在最低閾值時,醫(yī)療機構(gòu)收益V取得最大值。且可通過提升病組支付標準Q、提升價格系數(shù)r作為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的最優(yōu)策略,與福建泉州模式相同。

4 討論

4.1 患者:泉州模式存在加重患者自付負擔(dān)風(fēng)險,三明模式有效削弱患者負擔(dān)

在只實施DRG付費的情況下,病組支付標準只關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)年終清算結(jié)果,患者仍舊按項目收費,患者的實際結(jié)算金額依據(jù)醫(yī)保目錄進行醫(yī)保補償。故而,相同病組的不同患者仍存在基于年齡、性別、疾病嚴重程度、個人經(jīng)濟條件等帶來的具體項目差異,即一定程度的醫(yī)療資源消耗差異。DRG收付費一體化改革將患者側(cè)的收費方式從按項目收費調(diào)整為按DRG收費。醫(yī)保方可以通過病組支付標準的費用水平衡量醫(yī)療機構(gòu)過高的醫(yī)療費用支出,以此限制醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。然而患者作為醫(yī)療服務(wù)的接受者,且在醫(yī)患信息不對稱的醫(yī)療市場中,患者處于醫(yī)療機構(gòu)的被動支配地位,固定的DRG費用標準如何在患者側(cè)予以應(yīng)用,泉州及三明模式各給出了不相同的方案。

(1)泉州模式下,當(dāng)患者真實發(fā)生的醫(yī)療費用小于病組支付標準,存在患者按項目自付金額小于患者按DRG自付金額的情況,即患者自付費用在改革后高于改革前水平。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)價值函數(shù)結(jié)果可知,當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)治療某一患者實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用無限接近于DRG某病組入組最低費用閾值時,醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療成本最小,所獲得的利潤越高。因此,一方面,醫(yī)療機構(gòu)為取得實際利潤的最大化,會盡可能地壓縮醫(yī)療成本,從而縮小患者真實發(fā)生的醫(yī)療費用。另一方面,根據(jù)博弈結(jié)果可知,患者自付費用還與固定自付比例有關(guān),雖然改革以過往患者自付水平為參考,基于不設(shè)起付線,提升患者醫(yī)保補償水平,減少患者負擔(dān)等考慮,可以認為泉州模式下患者自付比例必然小于或者至少等于改革前患者自付水平,但是由于醫(yī)保基金有限性及可持續(xù)發(fā)展要求,患者自付比例下降幅度有限,與過往自付比例不會差距過大。因此,泉州模式下,患者真實發(fā)生醫(yī)療費用小于病組支付標準的發(fā)生概率較高,患者自付費用存在較大的高于改革前水平的風(fēng)險。

雖然以固定的病組支付標準進行結(jié)算,可以激勵醫(yī)療機構(gòu)控費行為,同時保障醫(yī)療機構(gòu)的合理收益,但是患者作為醫(yī)療服務(wù)的實際接受方,自付費用是患者對醫(yī)療機構(gòu)的支付水平,自付費用按照固定標準以“一刀切”的形式進行支付,忽視了患者在同一病組中可能存在的特異性,其自付費用的上升加劇了患者的直接疾病經(jīng)濟負擔(dān)。且對于長期需要住院的慢性病患者感知尤為突出。雖然固定的病組支付標準可能經(jīng)過合理測算,具有一定科學(xué)依據(jù),但核心仍是以“均值”作為衡量標準。以往的自付水平是患者支付參考點,在患者進行價值判斷和價值選擇存在明顯的參考點依賴[14-15],從而更關(guān)注基于參考點消費水平的損失。且當(dāng)前僅部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)開展試點,患者仍可將其他同級別公立醫(yī)院作為參考點比較相同疾病的消費水平,從而造成患者的經(jīng)濟壓力上漲和心理損失感的加劇,進而可能增加社會的不穩(wěn)定因素。

(2)在三明模式下,患者按DRG自付的金額始終小于或等于患者按項目自付金額。這是由于三明市的患者自付比例與患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用相關(guān),當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費用小于病組支付標準時,患者自付費用按照實際發(fā)生醫(yī)療費用乘以自付比例進行結(jié)算,而當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于病組支付標準時,患者自付費用按照病組支付標準乘以自付比例進行結(jié)算。故而,患者自付費用始終小于或等于DRG支付標準乘以自付比例的費用水平。三明模式更有助于降低患者自付費用,削減患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)。

4.2 醫(yī)保:兩種模式醫(yī)保支付存在差異,但在支付標準控制下仍處于可控范圍

DRG改革,無論是在單側(cè)的付費改革,還是收付費一體化改革,均基于相同的預(yù)算模式即總額預(yù)算。DRG病組權(quán)重及費率均在符合區(qū)域?qū)嶋H的硬性預(yù)算下予以嚴格控制。而醫(yī)保的實際結(jié)算與患者自付水平存在嚴格的負相關(guān)關(guān)系。基于患者分析可知,患者的自付費用在按項目收費和按DRG收費存在差異,且在不同模式下,也各有不同,與之此消彼長的醫(yī)保結(jié)算水平也存在相同的情況。

從博弈結(jié)果可知,泉州模式下,醫(yī)保按照病組支付標準乘以固定補償比例對醫(yī)療機構(gòu)進行支付,統(tǒng)一了同病組的醫(yī)保支付金額。三明模式下,按照病組支付標準減去個人自付費用得出醫(yī)保實際支付金額,且患者自付費用會始終小于或等于病組支付標準乘以自付比例的費用水平,因此,泉州模式和三明模式在相同病組支付標準下,三明模式的醫(yī)保支付金額會導(dǎo)致更大的基金壓力。

由于兩地改革均采用總額預(yù)算的硬性控制,且均基于基金運行能力、過往醫(yī)療費用水平、臨床路徑、社會經(jīng)濟水平等條件對DRG各病組支付標準進行測定,使得醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用水平被控制在一定標準內(nèi),以此倒逼區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用不合理上漲,做出有利于醫(yī)保基金效率的醫(yī)療行為。[16]因此,雖然泉州模式和三明模式在醫(yī)保支付水平可能存在差異,但通過總額預(yù)算和支付標準的硬性約束仍可將當(dāng)年度醫(yī)保基金支出置身于可控范圍。同時,也提醒各地區(qū)在推進DRG收付費一體化改革時,支付標準合理性制定至為關(guān)鍵。

4.3 醫(yī)療機構(gòu):激勵機構(gòu)節(jié)約醫(yī)療成本,仍需防范機構(gòu)不合理行為

對于醫(yī)療機構(gòu)而言,無論是在單側(cè)的DRG付費改革,還是DRG收付費一體化改革,醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金來源均依賴DRG病組標準即實際發(fā)生費用與標準結(jié)算費用的差值來實現(xiàn)額外盈余。其中的差異主要體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)在DRG收付費一體化改革下,不能再獨立的看待患者收費和醫(yī)保付費,而必須將其作為一個整體來考慮。各醫(yī)療機構(gòu)面對全新的支付模式,不再是考慮從患者身上牟取利益,而是考慮如何合理控制費用和成本以獲得更高的“結(jié)余”。因此,需要醫(yī)療機構(gòu)通過優(yōu)化自身的成本核算和費用控制等管理手段,從原先以服務(wù)數(shù)量為主的粗放管理模式向以服務(wù)質(zhì)量為主的精細化管理模式轉(zhuǎn)變,保障更有利的利潤收益。

在博弈結(jié)果中發(fā)現(xiàn),醫(yī)療機構(gòu)的利潤收益與病組支付標準的下限閾值、病組標準、價格系數(shù)有關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療成本越小,利潤空間越大。患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)之間存在“患者—醫(yī)療機構(gòu)”“醫(yī)保部門—醫(yī)療機構(gòu)”雙重委托代理關(guān)系,由于醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)提供方,與患者和醫(yī)保部門之間存在明顯的信息不對稱,患者和醫(yī)保部門無法明確判定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給的合理性,給予了醫(yī)療機構(gòu)更多的行為選擇空間。故而,為防范醫(yī)療機構(gòu)過度壓縮醫(yī)療成本,影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,造成患者健康受到損害的風(fēng)險,泉州和三明均對患者實際發(fā)生醫(yī)療費用制定了下限比例作為入組閾值。而無限壓縮靠近入組閾值便使醫(yī)療機構(gòu)某一病組能夠達到最大利潤。因此,入組下限比例越小,醫(yī)療潤成本可壓縮成本空間越大,如何設(shè)置合理的下限比例,推動醫(yī)療機構(gòu)在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上合理控制成本仍是下一步需要關(guān)注的現(xiàn)實問題。同時,需要警惕病組標準和價格系數(shù)提升均為醫(yī)療機構(gòu)的嚴格優(yōu)勢策略。醫(yī)療機構(gòu)可以通過病組高套,使用價格系數(shù)較高即利潤空間較大的醫(yī)療項目來謀求利潤,提醒各改革地區(qū)在推進DRG收付費一體化改革過程中,一方面要進一步運用監(jiān)管手段防范DRG病組高套的運行風(fēng)險;另一方面要進一步協(xié)同醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制和藥品耗材集采工作,對價格虛高的醫(yī)療項目進行動態(tài)調(diào)減,對價格偏低的醫(yī)療項目合理調(diào)增,促進醫(yī)療項目價格趨于合理,也有助于DRG病組支付標準制定。

5 結(jié)論

DRG收付費一體化改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重點內(nèi)容,但是該改革仍處于地方改革試點階段,尚未達到全國推廣的水平,其運作形式和作用機制仍有待探究。本研究基于博弈論,從患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)三個利益相關(guān)者出發(fā),以全省開展DRG收付費一體化改革的福建省為例,選擇遵循省級規(guī)范的泉州模式和本土化的三明模式進行比較分析發(fā)現(xiàn),兩地的模式差異主要在于患者側(cè)的收費標準差異。泉州模式由于“一刀切”患者自付標準,雖然一定程度可以削弱醫(yī)保負擔(dān),但以同DRG病組、同自費標準向患者進行收費,忽視了患者的特異性,存在加重部分患者自費負擔(dān)的風(fēng)險;三明模式以真實發(fā)生醫(yī)療費用為基礎(chǔ)來推進DRG患者側(cè)收費,一定程度削弱患者經(jīng)濟負擔(dān),且在總額預(yù)算和支付標準的硬性控制下,也能夠緩解醫(yī)保基金的運行壓力。此外,DRG收付費一體化改革對激勵醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約醫(yī)療成本具有積極的推動作用,但同時要防范過度壓縮成本、病組高套、醫(yī)療價格不合理等問題。

基于本研究結(jié)果,建議各地區(qū)在推行DRG收付費一體化改革過程中,首先應(yīng)關(guān)注患者側(cè)隨該改革所帶來的自付費用變化,建議效仿三明模式,患者側(cè)應(yīng)基于實際發(fā)生醫(yī)療費用為基礎(chǔ)按比例結(jié)算,且以病組支付標準乘以自付比例的費用水平作為患者自付上限。其次應(yīng)合理做好年度總額預(yù)算和病組支付標準的制定,以及科學(xué)確定入組的下限閾值,基于醫(yī)保基金運行壓力和醫(yī)療實際需求,明確醫(yī)療機構(gòu)合理的“結(jié)余”空間。同時,應(yīng)加強監(jiān)管機制在醫(yī)保支付方式的作用發(fā)揮,僅通過經(jīng)濟杠桿仍無法避免醫(yī)療機構(gòu)不合理醫(yī)療行為的產(chǎn)生,需通過有力的行政監(jiān)管手段對不合理醫(yī)療行為進行及時糾正和規(guī)范。此外,應(yīng)進一步促進DRG收付費一體化改革與醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制、藥品耗材集中采購等政策的有序協(xié)同,共同促進DRG支付標準制定,擠壓醫(yī)療項目中的“水分”,進一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動工作者的合理勞務(wù)價值,使DRG病組支付標準更為準確合理。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。