健康中國行動的政策邏輯與適配:基于“目標—工具”框架的分析(2019—2023)

趙 陽 郭勝鵬 張 昱 曹 琦

1.中國人民大學醫改研究中心 公共健康與疾控文理交叉平臺 北京 100872 2.中國人民大學公共管理學院 北京 100872

健康中國行動開展五年以來,先后共有51個部委及單位參加并承擔具體工作任務,健康中國行動政策議程不斷完善,政策內容逐漸豐富,政策執行力不斷提升。[1]在健康中國行動實踐不斷推進的同時,學術研究對“健康中國行動”相關政策的理論分析相對不足。健康中國行動選擇了何種政策工具?不同政策工具的匹配使用是否符合政策目標?這是保證健康中國行動能夠有效實施并落實健康中國戰略要求的前置性條件,因此當下對政策適配性的理論分析十分必要。

基于此,本文應用政策工具理論對健康中國行動啟動五年來的政策進行詳細分類,梳理5年間政策工具的制定與運用情況,分析政策目標和政策工具匹配特征,嘗試對以下政策工具的選擇和使用邏輯及其與政策目標的匹配特征進行回應:(1)健康中國行動5年來政策目標呈現何種特征;(2)政府在健康中國行動中運用的政策工具有哪些類型;(3)不同政策目標下政策工具選擇的偏好如何;(4)目標與工具匹配還有哪些亟待改善的問題。

1 健康中國行動的政策發展

自2019年健康中國行動啟動以來,黨和政府出臺了一系列頂層政策設計和行動部署,從政策議程演進階段來看,大致分為“建立健全健康中國建設頂層治理結構”“健康中國的頂層行動部署逐步完成”和“健康中國行動要點執行和落地”等階段。

1.1 建立健全健康中國建設頂層治理結構

2019年6月24日,國務院印發《關于實施健康中國行動的意見》(國發〔2019〕13號,以下簡稱《意見》),這是國家層面指導開展健康中國建設的一個綱領性文件。依據這一文件成立了健康中國行動推進委員會,從頂層設計上確保推進健康行動,標志著我國在治理體系上,建立了能夠統合各級政府、各部門、各領域相關資源和力量,為健康中國建設服務。

1.2 健康中國的頂層行動部署逐步完成

在健康中國建設如此龐大的目標體系下,推進委員會作出了一系列健康行動頂層部署,發布了《健康中國行動(2019—2030年)》,圍繞疾病預防和健康促進兩大核心,提出細化落實健康知識普及、控煙、心理健康促進、心腦血管疾病防治、癌癥防治等15項專項行動。專項行動作為實現“健康中國”的路線圖,使得建設“健康中國”的路徑和任務更加清晰。2019年,首次印發《推進實施健康中國行動2019年工作計劃》,重在界定健康中國行動的范疇并提出行動任務,健康中國行動推進委員會設立15個專項行動工作組,負責各專項行動的具體實施和監測工作,對健康中國行動進行了全面布局、精細分工和人事安排。2020年的工作計劃首次加入了負責落實該任務的具體部門,詳細規定了牽頭部門和參與部門。由此可以看出,健康中國行動的推進逐步實現治理目標精細化和責任分工明確化,減少政策落實過程中效率損失。為促進重點政策和舉措的落地,國家層面還出臺了系列組織實施、監測評估與考核的方案與細則,為各部門行動增強指令性和引導性,保證重點任務推進。

1.3 健康中國行動要點執行和落地階段

2023年健康中國行動推進委員會辦公室《關于印發健康中國行動2023年工作要點的通知》中首次將健康中國行動劃分為健全完善工作機制、制訂印發政策文件、扎實推進重點工作、組織開展特色活動四個方面。健康中國行動更加重視任務落實,標志著健康中國行動進入要點執行和落地階段。5年來,健康中國行動相關政策呈現出三大核心特征:第一,從中央到地方、跨部門、跨領域的工作網絡基本形成,政府主導、部門協同、全社會參與的模式初具雛形;第二,全生命周期的健康理念逐漸普及,預防為主的理念持續深化,健康影響因素的前置干預持續加強;第三,對重點人群和重點疾病的防控力度不斷加強。

綜上,從政策體系層面來看,2019—2023年,健康中國行動政策體系和治理體系不斷健全完善,但健康中國行動所規定的各項政策與舉措內容是否系統覆蓋了戰略目標,是否錨定了癥結問題,是否符合衛生領域和個體健康的內在發展規律?尚需進一步分析。

2 基于“目標—工具”框架的健康中國行動政策分析

2.1 “目標—工具”框架及其應用綜述

政策目標和政策工具是公共政策系統的重要組成部分。政策目標是政策意圖和期望的體現;政策工具是用以實現目標的方法和手段。[2]政策目標對政策工具的選擇具有指引作用[3],同時政策工具的選擇準度與適用力度決定了政策目標的實現維度與程度[4]。一項政策若想取得良好的效果,需要政策工具的協調組合并與政策目標的適配。[5]“目標—工具”框架是比較常見的政策評價方法,應用領域也比較廣泛,如在教育政策[6]、市域社會治理[7]、貨幣政策[8]、養老保險[9]、健康產業[10]、衛生服務數字化轉型[11]等領域都有相關研究使用了該框架?！澳繕恕ぞ摺笨蚣懿煌趥鹘y的政策結果導向評估,僅關注政策目標的實現和政策工具的校準,“目標—工具”框架偏重過程導向,允許研究將注意力放在政策工具使用邏輯上[12],即為什么使用一種或多種特定組合工具而不是另一種組合方式,以及政策工具選擇是否符合政策環境或是否適應政策目標本身要求[13-14],這與本文對健康中國行動政策理論性分析的要求相契合。基于此,本文在“目標—工具”框架下,對政策工具選擇背后的邏輯進行分析,對政策工具選擇邏輯和目標—工具鏈的理論合理性分析。

2.2 “目標—工具”框架下的健康中國行動

本文將2019年國務院印發的《意見》作為政策目標維度的構建依據,依據政策工具理論構建政策工具維度。

2.2.1 政策目標維度

本文根據《意見》將健康中國行動進行政策目標維度的分析(表1),將政策目標分為三類:一是從健康政策融入所有政策的角度,錨定健康影響因素(個體因素、環境因素等)控制;二是從全生命周期角度,著眼重點人群健康水平提升;三是從疾病譜和防止因病致貧返貧角度,防控重大疾病。

表1 政策目標維度的政策分類

2.2.2 政策工具維度

為進一步剖析健康中國行動相關政策的類型和特征,本文采取政策工具理論對健康中國行動制定的政策進行系統梳理。作為政策科學研究的有機組成部分, 政策工具研究在西方已經經歷了40多年的發展。[15]Rothwell[16]、邁克爾[17]、Anne[18]、張成福[19]、陳振明[20]等國內外學者提出了多種分類方式。如Rothwell等人以政策對技術產生影響的層面為劃分依據,提出供給型工具、環境型工具和需求型工具[16];邁克爾等人以工具強制程度為劃分依據,提出強制型、混合型和自愿型政策工具[17];Anne以政策要素和政策目標的不同為劃分依據,提出學習型、激勵型、規勸型和能力培養型工具[18]。在諸多政策工具分類的理論中,本文選取Theodore J. Lowi于20世紀70年代在“Four systems of policy, politics and choice”一文中提出的政策工具分類方法。Lowi認為政策分類應以政府強制力為依據劃分政策類型。以“政府強制的可能性”和“政府強制發生作用的途徑”兩個維度為依據,將政策分為規制型政策(Regulative policy)、構成型政策(Constituent policy)、分配型政策(Distributive policy)、再分配政策(Redistributive policy)。[21]

首先,該分類方式是以政府權力運行方式的“強制的可能性”和“強制發生影響的途徑”為依據,健康中國行動政策兼有強制和柔性政策,Lowi的分類方式可以更好地考察健康中國行動不同目標對應了何種強制程度以及強制程度與對目標實現的理論預期關系如何?同時這一分類方式強調“政策特征決定了政策過程”,從而為從政策特征出發對目標實現程度的因果理論研究提供了可能性。其次,Lowi的分類方式有效涵蓋了健康中國行動相關政策和舉措。由于健康中國建設是一項具有特定目標與任務的復雜的系統工程,健康中國行動在實施過程中的核心難點在于衛生健康系統難以協同多部門、多領域,Lowi界定的構成型政策能夠有效涵蓋委托各其他機構或目標群體自行決定采取行動的相關政策和舉措;同時健康中國行動涉及不同人群,體現了政策議程中對健康重點問題的認知和界定,涉及到政策重點傾斜問題,Lowi對分配型和再分配政策的分類方式能夠有效體現健康中國行動對健康優先級和利益分配的特征。最后,該框架的政策類型彼此之間并不是相互割裂或嚴格獨立的,很多健康中國行動政策本身也具有混合類型的特征,使用此框架有助于解釋政策工具匹配使用的現象。

按照Lowi的政策分析框架,規制政策需特定行為發生(如印發制定政策文件)才可生效,是針對機構、組織或活動的規范或約束,可以獎勵和激勵有正外部效應的行為[22],也可以對具有負外部效應的行為進行規范和矯正[23]。構成型政策主要指權威部門并未設定嚴格的管制性規則,也較少設置量化的考核標準與任務要求,而是委托各政府機構或目標群體自行決定采取何種行動,一般不會干涉具體的行動,如改革發展、隊伍建設、資源建設等,執行機構自主性較強。分配政策圍繞權力和利益的分配而產生,針對具體的個人、組織或地區,通過公共環境發揮作用,如引導青少年預防近視、鼓勵引導老年人積極參與廣場舞、倡導文明健康生活方式等。再分配政策更多強調利益相關者基于政策內容的博弈,關鍵在于公平保障,一般不強制具體個人、組織或地區的行為。綜上,本文以政策目標維度為X軸,政策工具維度為Y軸,應用“目標—工具”框架展開分析(圖1)。

圖1 “目標—工具”理論框架圖

2.3 數據來源與編碼

本文以“健康中國行動工作計劃”“健康中國行動工作要點”等作為關鍵詞,在中央政府網站、國家衛健委相關部門官方網站篩選納入中央層面2019—2023年度的工作計劃要點,包括《推進實施健康中國行動2019年工作計劃》《推進實施健康中國行動2020年工作計劃》《健康中國行動2021年工作要點》《健康中國行動2022年工作要點》《健康中國行動2023年工作要點》等政策文本,并借助NVivo11.0Plus按照“政策文本編號—政策工具—政策目標”三級編碼方進行編碼(表2)。首先,對文本分析單元進行逐字逐句編碼,得出不同的節點;其次,依據節點對應的政策工具類型對每條編碼進行歸類統計。其中,“01、02、03、04”代表政策編碼序號,“P0LICY-1、P0LICY-2、P0LICY-3、P0LICY-4”代表四種政策工具類型(表3)。為確保研究有效性和可靠性,編碼參考其他學者的修正方法,采用“首輪編碼—相互交換—結果比較”三階段修正[24],最后采用編碼抽查法,按照10%的比率隨機抽取了部分文本進行一致性檢驗,系數較高(Kappa值均超過0.75),編碼信度通過檢驗。

表2 政策樣本編碼示例

表3 工具維度的政策類型梳理

3 健康中國行動的政策工具選擇邏輯和特征

3.1 全方位干預健康影響因素行動的工具選擇

全方位干預健康影響因素的六項行動中,可概括出兩大政策特征與選擇偏好(表4):第一,分配型政策使用率高。分配型政策工具的資源傾向性有助于在一定時期內加快推進特定領域的政策執行進程,能契合宣傳科普類、健康教育類的政策需要,如“實施健康知識普及行動”和“心理健康教育”的政策任務包括知識宣傳、技能宣傳等,因此會偏好選擇分配型政策工具(86.64%和72.69%)。同理,強制性較高的活動較少使用分配型工具。例如“控煙行動”僅使用3.21%的分配型政策工具,因此更適宜選用規制型政策實現約束性的政策目標。第二,再分配型政策工具使用較少。再分配型政策工具不針對具體個人或群體,而是強調提高整體福利水平的提升與公平,因此僅有“實施健康環境促進行動”中涉及環境福祉的全面保障時偏好選用再分配型工具,如用以解決貧困人口飲水安全問題、保障飲水安全等。

表4 全方位干預健康影響因素中6大行動要點政策工具選擇情況(%)

3.2 維護全生命周期健康行動的工具選擇

全生命周期健康管理以健康影響因素的整體性為起點,以人的生命周期為主線,對不同階段進行連續的健康管理,涵蓋了母嬰保護計劃、兒童營養計劃、青少年健康促進、老人保健計劃等。在維護全生命周期健康的行動中呈現出的政策工具選擇特征與全方位干預健康影響因素中所呈現出的選擇特征具有相似性(表5)。首先,分配型政策仍占有較大比重。其次,除婦幼健康外(11.1%),仍然較少使用再分配型政策。婦幼健康政策使用再分配型工具時基本涉及啟動貧困地區婦幼健康能力提升項目、貧困地區兒童營養改善項目管理等,目標是使更多婦女兒童受益。第二,規制類政策使用比例略微上升,這意味著維護全生命周期健康相較于全方位干預健康影響因素的政策強制性更高。因為該類政策中考核指標增多(如婦幼保健機構績效考核核心指標)、評審評估增多(如國家級孕產婦死亡評審和新生兒死亡評審),呼吁提倡性政策要求比例減少。

表5 維護全生命周期健康中4大行動要點政策工具選擇情況(%)

3.3 防控重大疾病行動的工具選擇

“防控重大疾病”行動從以疾病為抓手,側重對重點疾病的防控與政策約束。但不同疾病間具有典型的差異性和群體特征性,因此在政策工具選擇方面也不同(表6)。首先,存在“高分配—高規制”型政策,如傳染病與地方病防治行動。同時也存在“低分配—低規制”型政策,如慢性呼吸系統疾病防治與心腦血管疾病防治。第二,再分配型政策工具使用比例上升,特別是慢性呼吸系統疾病防治與心腦血管疾病防治行動分別使用了43.27%和31.26%的再分配型政策工具。這一結論符合中國的現實情境,目前這兩類疾病在中國呈現高患病數量、高疾病負擔的特征,因此很難僅通過特定的政策傾斜來改善看病就醫問題,而是需要通過推進疾病篩查、健康管理服務、醫保支付與綜合干預項目等加強再分配,進一步縮小健康差距,保障公平。

4 健康中國行動的政策工具匹配

4.1 健康中國行動的工具匹配分析

每一類行動并不僅限于使用一種政策工具,而不同行動類型也會偏好選擇差異化的政策工具。為進一步闡明政策工具的選擇匹配情況,本文借助NVivo11.0Plus繪制工具二維矩陣(表7)。目前三類健康中國行動均使用了多種政策工具,但每一類行動的四類工具匹配占比不同,其背后反映的是政策內涵、政策目標、政策任務的差異。如防控重大疾病行動類型中不同疾病彼此異質性較強,因此在政策工具匹配分析上,四類工具的選用也相對更為均衡,更能適應不同疾病的不同預防、篩查、治療、管理需要。

表7 四大工具與具體目標匹配情況

4.2 構成型政策:健康中國行動的基礎工具

健康中國行動作為一項由政府主導推進的重大戰略行動,需要在全過程積極運用政府權力,構成型政策首先有助于推動改革管理,加強隊伍建設、資源建設、基礎建設;其次健康中國行動著力解決各省市發展差異問題,構成型政策有助于推動政府各職能部門的任務溝通與協調落實。因此,上述政策需求均與構成型政策的工具特征與工具屬性緊密相關。此外,健康中國行動目前政策強制性相對較弱,因此構成型政策作為健康中國行動的基礎政策工具選擇具備現實性與合理性。

4.3 指引與調控:健康中國行動的雙重內涵

健康中國行動作為一項協調個體、群體與國家,疾病、社會與其他要素的重要戰略,具備指引與調控的雙重內涵,其中“指引”多使用分配型工具,主要是在行動開展過程中對特定任務的資源傾斜與發展支持,強調激勵?！罢{控”多使用規制型工具,指在行動開展過程中對特定任務的規范監管與發展限制,強調約束。

4.4 沖破利益藩籬:健康中國行動的破解難點

文本分析發現,再分配型政策工具在健康中國行動中使用較少?？赡苁窃俜峙湫驼邚娬{整體福利水平的提升,但受各省政策環境和前期基礎的限制,很難快速應用并產生政策效果。且再分配型政策工具的重要前提是能夠測量目前的利益分配格局,從而針對性地進行利益調整,但目前尚未形成健康中國行動特別具體清晰的行動格局,因此利益分配群體的差異性仍處于動態變化之中,現階段很難將某種選擇均衡固定下來,因此除防控重大疾病(特別是高患病數量、高疾病負擔的慢性呼吸系統疾病及心腦血管病)外,較少使用再分配型政策去調節整體福利水平。

5 討論與展望

5.1 多種政策工具可考慮多位一體和聯動運用

健康中國行動需要把政策類型和政策執行聯系起來,健康中國行動政策工具選擇的邏輯是首先識別政策目標的多樣化并定義可使用的政策工具類型,其次進行政策工具的組合與匹配,最終使政策工具組合適應政策執行和政策目標的需求。因此使用多種政策工具匹配是健康中國行動目標實現的有效選擇。但政策工具選擇與匹配并不是自動化的過程,而需要在工具部署的每個環節進行詳細地考量和分析,并結合社會環境的變化及時調整。

5.2 應當動態優化工具匹配的秩序

由于健康中國行動與社會經濟因素緊密相關,而上述因素又長期處于動態變化和發展中,因此政策制定者應該在政策工具選擇與組合時更加謹慎,重視政策工具適配分析的“動態有序化”?！皠討B”強調需要持續對15項專項行動的任務目標、任務場景、構成要素等進行監測,以確保現有的政策工具匹配能夠基本適應場景要求。“有序”強調工具使用并非簡單相加,未來健康中國行動的政策工具選擇可以首先分析政策目標,制定排序標準,避免一把抓,可采取由易到難、由重點到一般、由短期突發到長期穩定,由應急治理到常態化治理等策略,將各個工具匹配排序,精準施策。

5.3 注重實質性工具與程序性工具相協同

現有關于政策制定中使用的政策工具,往往側重于“實質性”工具,即那些用于直接影響政策結果的工具,而在很大程度上忽視了作用間接但產生影響的“程序性”工具。程序性工具是指那些影響政策如何制定和實施的機制[25],并不直接影響結果,但關乎政府和有關部門的治理能力提升,同時涉及公共部門不同機構、不同層級之間的整合以及不同社會群體參與并介入到決策、執行的程度。目前,健康中國行動工作要點中已有涉及政府內部改革發展的內容,也通過構成型政策工具進一步加強了不同社會群體在部分行動中的參與率,但整體而言仍顯不足,因此需要在不同實質性工具的基礎上進一步關注程序性工具,通過推動政府自身改革和多主體參與來間接推動健康中國建設提質增效。

面對一些長期存在的健康難題,以及復雜的健康需求,政策工具組合匹配已成為現代國家治理的一種常用選擇。在實現《“健康中國2030”規劃綱要》戰略目標的重要關頭,需要總結健康政策與工具選擇的邏輯,以增強回應治理重難點健康問題的能力。本文嘗試構建“目標—工具”理論框架討論健康中國行動的政策選擇邏輯與適配性特征,目前提出的各項結論,仍需更多案例研究與實證研究進一步討論與拓展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。