醫保系統和醫療系統協同發展探討:目標、分工與協作

牛亞冬 張 亮 張 翔 吳 建 苗豫東

1.鄭州大學公共衛生學院 河南鄭州 450001 2.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072 3.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 4.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

協同行為不僅可以促進協同目標的實現,提高系統產出,同時也可以促使各協同主體適應環境并提高其產出。醫療系統和醫保系統是衛生服務系統中的兩個關鍵要素,在居民衛生服務需求日益增強的背景下,只有通過協同發展,二者才能更好地為居民的健康保駕護航。

早在2000年,我國就提出了“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動的改革方向, 其中“醫療”即醫療服務,而醫療服務和醫藥又是醫療系統中的兩個關鍵要素,因此三醫聯動的本質也是醫療系統和醫保系統的聯動。[1]2009年新醫改以來,三醫聯動在理論和實踐上均取得了很大突破,其中最成功的是三明市醫改,但改革成果主要集中在藥品流通與供應方面[2],且由于行政部門間的割裂,醫保系統和醫療系統更多的是孤立式改革和表面上聯動[3]。醫保系統和醫療系統能否協同發展,以及需要在哪些方面協同發展,是當前改革亟需回答的問題。本文從價值角度,對醫保系統和醫療系統協同發展的可行性及目標進行分析,并進一步梳理各自的分工,以期為兩個系統的協同改革提供支持。值得注意的是,本文中的“醫保系統”是指可實現區域所有醫保功能的組織整體,而非單一醫保部門,本文中的“醫療系統”強調的是可實現區域的所有衛生服務功能的組織整體,而非單一醫療機構。

1醫保系統和醫療系統協同發展的可行性分析

價值是指客體對主體需要的滿足,其滿足程度越高,其價值越高。[4]主體是有層次性的,如個體、家庭和社區,這也決定了價值具有層次性。[5]從價值的角度來看,協同就是作用于同一個主體的兩個及以上客體,以相同的主體需要為導向進行分工合作和自我調整,滿足主體更大程度的需要,促進各自價值的提升。換言之,如果兩個系統具有相同的服務主體和服務目標,那么兩個系統的協同發展就是可行的。

醫療系統的服務主體是所有居民。對于個體而言,其對醫療系統的需要,是在經濟承受范圍內健康產出的最大化和就醫體驗的最優化,衛生服務越符合個體的疾病特征和經濟水平,醫療系統的價值就越高。但衛生資源是有限的,且不同疾病對資源的需求也是不同的,因此對于群體而言,其對醫療系統的需要包含兩個層面,首先是居民能夠得到與疾病需求相適應的衛生資源,其次才是健康產出的最大化和就醫體驗的最優化。患者流向與資源需求越匹配,各級醫療機構所提供的服務越符合患者的疾病特征和經濟水平,醫療系統的價值越高,而醫療系統的核心價值應是基于群體的價值。

醫保系統的服務對象是所有參保居民。對參保個體而言,其對醫保系統的需要是為自身醫療支出提供經濟補償,實際補償比越高,醫保系統的價值越高,但醫保資金是有限的,對參保群體而言,其對醫保系統的需要則是確保醫保基金安全并為自身醫療支出提供經濟補償,在控制醫保基金風險的前提下,實際補償比越高,醫保系統的價值越高。醫保系統的核心價值應是基于參保群體的價值。

對比醫保系統和醫療系統各自的價值可以發現,由于我國居民的參保率穩定在95%以上,所以兩系統的服務主體基本相同。兩系統有相同的服務目標—居民健康:人群對醫療系統需要的根本是維護自身健康水平,對醫保系統需要的根本是降低疾病經濟負擔,提高衛生服務利用水平,促進自身健康水平的改善。因此,兩系統具有相同的服務目標,即居民健康,其協同發展是可行的。

2 醫保系統和醫療系統的協同發展目標分析

醫保系統和醫療系統都面臨一個相同的問題:資源的有限性。從醫保系統來看,醫保的籌資水平與社會經濟水平有關,不能無限提高;從醫療系統來看,衛生人力培養周期較長,藥品、設備等資源受社會生產力和技術水平限制,醫療資源總體上也是有限的。因此,醫保系統和醫療系統協同發展的目標,是人群的可持續健康,即在有限資源下對人群衛生服務需要的持續性滿足。

可持續發展實現路徑總體來看可以歸納為三種類別。一是可持續的目標定位,即緊跟環境需求,準確定位發展目標[6];二是可持續的資源獲取,即在具備可持續發展目標的情況下,通過持續的資源供給來實現發展的持續[7],包括提高資源吸引力和強化資源再生兩個方面[8-9];三是可持續的資源利用,即通過提高資源利用效率來降低資源需求,減少資源消耗[10]。從發展目標來看,健康始終是生產生活不可或缺的需求,該目標的持續性不言而喻。從資源供給來看,衛生資源的投入和再生能力主要由社會經濟發展水平和政府執政理念來決定,很難通過衛生服務系統單獨調控來改變。[11]從資源利用來看,通過影響居民衛生服務需要,可以減少資源需求;通過優化服務流程可以提高服務效率,降低資源消耗。由此可見,可持續的資源利用方式,是實現可持續健康最為可行的路徑。

居民衛生服務需要的影響因素主要分為三類,一是健康狀況;二是人口學特征,如年齡、性別、文化程度等;三是社會經濟因素,如經濟水平、交通條件等。人口學特征和社會經濟因素屬于不可控因素,而居民的健康狀況可以通過個體和群體兩個層次的服務質量來影響,這是減少人群衛生服務需要不必要增長的唯一可行路徑。

衛生資源消耗與三個因素密切相關,一是服務內容;二是服務數量;三是服務價格。服務內容由居民健康狀況的客觀需求決定,但受服務提供方式影響。服務方式即體系的分工和整合:體系分工可以使有不同健康需要的人群能夠獲得與之相適應的醫療資源,降低資源浪費;體系整合可以使已獲得的醫療資源與實際需要不相符的人群能在最短時間內得到合適的醫療資源。服務數量也由居民健康狀況所決定,但受醫務人員執業習慣影響,當服務量對個人薪酬有較高正向影響時,醫務人員傾向于提高服務量。服務價格既受政府管控,同時也受市場影響,如藥品的不可替代性越高,流通環節越多,價格就越高。可見,提高衛生資源使用效率的可行路徑有兩個:一是構建分級有序的服務秩序,使不同需求人群能夠獲得與之相適應的衛生資源;二是控制衛生服務成本,壓縮服務數量和價格虛高。

綜上所述,可以將醫保—醫療系統的協同發展目標細分為三個,分別為提高居民健康水平、構建分級有序服務秩序、控制衛生服務成本。

3 協同發展目標下醫保系統和醫療系統的分工與協作

首先,醫療系統中的醫療衛生機構不僅提供醫療服務,同時也是公共衛生服務的主要提供者,實現人群健康水平的提高,就必須從如何提供兩類服務來考慮。WHO指出,重視服務連續,提升初級衛生保健水平,是提高人群健康水平最為有效的措施。[12]諸多研究也顯示,以社區衛生服務為重心的衛生服務體系,可以更好地改善群體健康水平。[13-14]因而提高居民健康水平有兩種路徑,一是以社區衛生服務為抓手提高群體服務質量,二是以整合服務為抓手提高個體服務質量,其中醫療服務整合在醫療實踐中已廣泛存在,而醫療服務和公共衛生服務的整合則亟需完善。

其次,醫療資源的層次性決定了醫療機構的層次性;疾病的層次性決定了健康需要的層次性。通過分級服務和連續服務建立規范服務流程,盡可能使醫療機構為與其能力相匹配的患者提供服務,是構建分級有序服務秩序的關鍵。

最后,衛生服務收費項目可以分為兩大類,一是技術勞務項目,如護理、診斷、手術操作等,依賴于專業技術人員的技術能力,這類項目在服務過程中數量變化的彈性較小;二是非技術勞務項目,如藥品、耗材、試劑等,這類項目在服務過程中數量變化的彈性較大[15],是控制衛生服務成本所需要重點關注的。

基于上述認識,以可持續健康為協同發展目標,醫療系統和醫保系統的具體分工如下(圖1)。

圖1 可持續健康下醫療系統和醫保系統的分工

3.1 醫療系統的分工

3.1.1 健全社區衛生服務功能

社區衛生服務的服務內容既有醫療服務,也有公共衛生服務,其服務定位是通過環境監測、健康評估、健康干預等方式,借助一般性醫療手段,實現個體和人群健康水平的維護和促進。[16]然而國內社區衛生服務存在“重醫輕防”的問題[17],這種缺位性的發展,使基層醫療衛生機構更多關注于疾病,而非健康;更多關注于個體,對人群關注不足;更多關注于靜態健康,對健康的動態觀測關注不足;更多地被動式服務,解決現有的問題,主動式服務不足,不能發現并根據人群服務需求的變化動態調整自身業務內容。健全社區衛生服務功能,就是在不降低現有醫療功能的前提下,擺脫基本公共衛生服務的固有服務框架,不斷豐富公共衛生功能,逐步實現公共衛生服務在全人群、全方位、全生命周期的覆蓋,提高人群整體的健康水平和健康素養。

3.1.2 整合公共衛生和醫療服務

疾病的預防和治療是交替進行反復發生的,健康是全人群、全生命周期持續面對的問題,醫療服務和公共衛生服務的整合,可以更好地解決這一問題。[18]整合公共衛生和醫療服務,就是實現公共衛生服務和醫療服務在提供主體和服務過程等方面的無縫銜接,這是提高個體服務質量,改善健康結局的重要途徑。

3.1.3 建立分級診療服務模式

只有當醫療機構能夠為與其診療能力相匹配的患者提供服務,或者患者能在與其需求相適應的醫療機構接受服務時,才能實現服務成本的最小化和服務效率的最大化。[19]因此醫療系統必須做好機構分級和服務分工,使醫療機構“向下競爭”的注意力轉移到“向上競爭”中來,以此實現各級醫療機構的良性發展以及區域醫療系統服務能力的持續增強。此外,患者在就醫過程中難免會遇到首診機構無法解決自身健康問題或者首診機構服務能力超出自身實際需要的情況,如果轉診過程不暢,服務不連續,不僅會產生不必要的醫療支出,也會給患者帶來不佳的就醫體驗,進而對分級診療產生負面影響。[20]因此既要明確不同級別醫療機構的服務范圍,也要保障不同層級醫療機構間的服務連續性,解決患者轉診的后顧之憂。

3.1.4 控制非技術勞務數量

諸多研究顯示,藥品費用和耗材費用已經成為衛生費用的主要構成[21],是導致衛生費用增長的主要原因之一,減少衛生服務過程中對藥品、耗材等的依賴,可以有效控制衛生費用的增長。[22-23]控制非技術勞務項目數量,就是通過薪酬制度改革等措施,規范醫務人員現有的診療行為,降低服務過程中對藥品耗材、檢查等的非技術勞務項目的使用,從而降低服務成本,改善衛生資源結構,提高醫療資源的使用效率。

3.2 醫保系統的分工

3.2.1加強醫保健康促進作用

通過公共衛生服務提高群體健康水平,控制重大疾病的發病率,減少居民的就醫次數,降低患者就醫流向,這是減少醫保支出最為有效的方式之一。[24]盡管醫療服務和公共衛生服務在功能上有明確的區分,但在服務過程中,很多公共衛生服務是通過醫療服務項目來實現的。加強醫保的健康促進作用,是通過支付方式設計,鼓勵醫療機構更多地提供公共衛生服務,這里的公共衛生服務,不只是基本公共衛生服務,更多的是由于社區衛生服務功能健全而出現的其他公共衛生服務內容。

3.2.2 制定醫防整合支付制度

在實踐過程中,醫防整合仍然存在較大阻力。一方面,醫防整合會增加醫務人員的工作負荷;另一方面,患者普遍重視“治療”,對“預防”服務的支付意愿較低。[25]在此背景下,就需要醫保系統調整支付制度,為醫防整合的實現提供經濟激勵,如上海市長寧區通過醫保支付簽約費用,來激勵家庭醫生整合社區資源,為居民提供“追蹤式”服務。[26]

3.2.3 建立分級診療支付機制

醫療體系的分工,需要各級醫療機構能夠各司其職,主動“向上發展”,而不是“向下延伸”,因此醫保系統在支付設計中,需要對醫療機構“向上發展”的行為予以鼓勵,對“向下延伸”的行為予以懲罰。醫療體系的連續,需要各級醫療機構能夠加強溝通協作,實現轉診的無縫隙和服務的不重復。因此醫保系統需要設計出與連續性服務相適應的,針對多個機構為同一患者提供服務的支付方式,激勵機構間的合作共贏。此外,醫療系統需要居民按照體系分工就診,并主動依從連續性服務路徑,這就需要醫保系統在補償設計中,對依從患者予以經濟鼓勵。

3.2.4 構建技術勞務導向價格機制

技術勞務項目價格偏低是當前國內醫療機構壓縮非技術勞務項目動力不足的普遍原因,因此醫保系統需要構建技術勞務導向價格機制,通過提高技術勞務項目的價格標準,降低非技術勞務項目價格標準,以及調整績效考核,鼓勵醫療機構提高技術勞務的比重,在不降低醫療機構自身利潤的情況下,實現醫療成本的控制。

3.3 醫保系統和醫療系統的協作機制

醫療系統在運行過程中的要素主要包括投入、需求識別、資源配置、服務設計、服務提供、考核激勵、信息系統建設等;醫保系統在運行過程中的要素主要包括投入、資金分配、補償設計、支付設計、基金監管、服務價格制定、信息系統建設等。如圖2所示,圍繞協同發展目標,醫保系統和醫療系統各要素間的關系如下:(1)對于醫療系統而言,服務設計最為核心,因為其直接決定了醫療系統的服務行為和產出是否符合預期目標,其他要素都是通過對服務設計執行情況的影響來間接作用于醫療系統的產出。(2)對于醫保系統而言,支付設計、補償設計和價格制定最為核心,因為這三者直接決定了醫保系統的支出和產出,而其他要素都是通過對這三者的影響來間接作用于醫保系統的產出。(3)從兩個系統相互影響的角度來看,醫療系統中只有服務設計與醫保系統直接相關,其他要素均是通過服務設計間接與醫保系統產生關聯;醫保系統中只有補償設計、支付設計與價格制定與醫療系統直接相關,其他要素均是通過這三者間接與醫療系統產生關聯。

圖2 醫保系統和醫療系統協同發展概念模型

基于上述認識,醫保系統和醫療系統的協作機制也可歸納為以下三點。

3.3.1 醫療系統基礎機制

協同系統中,協同主體的關系并不完全對等,在醫保—醫療協同發展系統中,醫療系統發揮基礎作用,即醫療系統在協同發展目標下的服務設計,是醫保系統和醫療系統協同發展的基礎。醫療服務是一項精細的建立在客觀醫療規律上的行為[27],如果醫保系統不以合理服務設計為前提,試圖通過粗放的管理手段去倒逼醫療系統形成與之相適應的服務行為,可能會事與愿違。

3.3.2 醫保系統引導機制

醫療機構的發展具有路徑依賴性,其內部結構已經成型和穩定,在自我改革方面具有很強的惰性[28],因此盡管醫療系統在協同發展中處于基礎地位,但其協同的主動性較弱。與此同時,醫保系統的支出,是醫療系統投入的重要來源,醫保系統的補償,是居民看病就醫的重要資金來源,醫保系統通過支付設計、補償設計和價格制定可以引導兩個系統協同發展。

3.3.3 直接和間接協同機制

醫保系統和醫療系統在協同發展過程中包括直接和間接協同兩種行為。直接協同是指醫保系統和醫療系統核心要素的協同,主要包括三種行為:醫保支付設計與醫療服務設計的協同、醫保補償設計和醫療服務設計的協同、醫保價格制定與醫療服務設計的協同;間接協同是指醫保系統和醫療系統非核心要素與核心要素的協同,即醫保系統中的投入、資金分配、基金監管和信息系統等與支付設計、補償設計、價格制定相適應,醫療系統中的投入、資源配置、考核激勵和信息系統等與服務設計相適應。直接協同行為是協同發展的關鍵,決定了協同是否存在;間接協同行為在協同發展中起輔助作用,對協同效果具有促進作用。

4 小結

本研究從價值視角對醫保系統和醫療系統協同發展的可行性進行了分析,并以可持續發展理論為基礎對兩系統的協同發展目標以及各自分工和協作機制進行了梳理,可以為兩系統的協同改革提供脈絡方向:醫保系統和醫療系統的協同發展,不能局限于費用控制,還應擴展到服務過程的分級連續以及服務質量的提高。

相較而言,研究所歸納的協同發展目標與醫療系統的關系更為密切,這是因為醫保系統的資源消耗由醫療系統的資源消耗所決定,醫保系統的可持續發展取決于醫療系統的可持續發展。盡管醫保制度建立的初始目標是補償參保者的醫療支出,但隨著超支風險的提高,如何提高醫保資金使用效率,保障收支平衡已經成為了醫保系統亟需解決的問題,因而增加醫保在疾病預防方面的作用,借助公共衛生服務來預防更多、更重醫療支出的產生,與醫保自身的目標并不矛盾。[29]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。