中醫“和法”論治腫瘤源流考※

耿 雪 遲文成 林霄月 隋雨桐 梁 華 姜家康△

(1.黑龍江中醫藥大學2021級博士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科,黑龍江 哈爾濱 150040;3.南方醫科大學深圳醫院中醫科,廣東 深圳 518101;4.黑龍江中醫藥大學基礎醫學院,黑龍江 哈爾濱 150040)

“和法”作為中醫最重要的治法之一,受到歷代醫家的重視。近年來,腫瘤疾病高發,但因其病因夾雜,病機多變,故不同醫家對其治療法則的選擇多有不同,但唯以“和法”受到一直認可,一則和陰陽氣血偏頗,可達機體穩態,二則和解人瘤失衡,可維持帶瘤生存之態,這是中醫“和法”理論治療腫瘤的重要體現[1]。本文擬通過追溯中醫“和法”及“和法”治療腫瘤的歷史源流,探索中醫“和法”的思想內涵,以期對腫瘤臨床治療提供借鑒參考。

1 “和法”之源流

1.1 “和法”起源于《內經》 中醫“和法”理論最早起源于《內經》,其圍繞“和于自然”“和于整體”兩方面闡述了“和法”概念。《素問·上古天真論》提出養生之道需“法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常”,內修精神,外養形體,方能形與神和諧共俱。基于此法,《素問·四氣調神大論》提出調于四時應“春夏養陽,秋冬養陰”“春三月……夜臥早起,廣步于庭……此春氣之應,養生之道也……夏三月……夜臥早起,無厭于日……此夏氣之應,養長之道也……秋三月……早臥早起,與雞俱興……此秋氣之應,養收之道也……冬三月……早臥晚起,必待日光……此冬氣之應,養藏之道也……”,是以順應季節陰陽之變化。《素問·生氣通天論》提出調于晝夜之“平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉,是故暮而收拒,無擾筋骨,無見霧露,反此三時,形乃困薄”,是以順應時辰陰陽之變化。“和于自然”,人與自然規律相和諧,即是天人相應思想的具體體現,從其規律則病不起,逆之則失和。

“和于整體”則涵蓋和于陰陽、臟腑、氣血、榮衛等方面。《靈樞·天年》有言:“血氣已和,營衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”然陰陽者萬物之總綱,臟腑、氣血、榮衛等皆可以陰陽分而論之,“營衛相隨,陰陽已和”(《靈樞·五亂》),“疏其血氣,令其調達,而致和平”(《素問·至真要大論》),“五臟不和則七竅不通,六腑不合則留為癰”(《靈樞·脈度》),故而任一方面的偏頗都會影響整體失和,最終歸于陰陽失調。《素問·生氣通天論》言:“凡陰陽之要,陽密乃固。兩者不和,若春無秋,若冬無夏,因而和之,是謂圣度。故陽強不能密,陰氣乃絕;陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。”故“和法”之精髓在于陰陽平調,亦是疾病治療所要達到的最終目標。

1.2 “和法”運用于《傷寒論》 東漢末期張仲景在《內經》基礎上,對“和法”進一步延伸,將“和法”證治具體化。張仲景之“和法”以八綱辨證為基礎,提出六經辨證體系,將八綱辨證融入六經辨證中,六經細化為三陰三陽,而三陰三陽以病位分為表證、里證、半表半里證。表證之陽在太陽,表證之陰在少陰,里證之陽在陽明,里證之陰在太陰,半表半里之陽在少陽,半表半里之陰在厥陰,可見陰陽乃辨證的總綱。《傷寒論》第58條:“凡病,若發汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,陰陽自和者,必自愈。”平調陰陽乃張仲景治病宗旨,其涵蓋調和表里、營衛、寒熱、臟腑等失和狀態,糾正機體失偏,治則上運用調和之法,方藥上使用和解之劑。

太陽表證之營衛不和者,“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾”(《傷寒論》第53條),“時發熱,自汗出,而不愈者,此衛氣不和也”(《傷寒論》第54條)。營行于脈內屬陰,衛行于脈外屬陽,營衛相和,維持正邪間平衡,機體不易受外邪侵擾。若營衛失和,衛不固外,營不內守,則導致營陰外泄,邪隨之入里,當以調和營衛的代表方劑桂枝湯治之。

半表半里之證,《傷寒論》重點強調不可汗、吐、下,需以和法為解,根據證之變化使用柴胡類方如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等。小柴胡湯是治療少陽證的代表方,在《傷寒明理論》中,成無己首次注解小柴胡湯屬于和解表里劑[2],言:“傷寒邪在表者,必漬形以為汗,邪氣在里者,必蕩滌以為利,其與不外不內,半表半里,既非發汗之所宜,又非吐下之所對,是當和解則可矣,小柴胡湯為和解表里之劑也。”半表半里之陰證厥陰病,以寒熱錯雜為特點,如“傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為臟厥……今病者靜,而復時煩者,此為臟寒”(《傷寒論》第338條),以烏梅丸主之,寒熱并用。此外,瀉心湯類方如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯等亦是平調寒熱常用方,有適證而擇適藥。

里證之陽明病和太陰病以調和臟腑為主,陽明病“若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣”(《傷寒論》第208條),“煩躁,心下硬,至四五日雖能食,以小承氣湯少少與微和之”(《傷寒論》第251條),“不惡寒但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯”(《傷寒論》第70條)。故而有形實邪,張仲景多采用緩下治法,以和胃氣,存津液為要,非見其實皆以大承氣湯峻下之。太陰病乃脾之氣血失和“本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之”(《傷寒論》第279條),太陽病誤下轉入太陰,以桂枝湯倍芍藥與之,是為和法,桂枝加芍藥湯為太陰經之和劑。張仲景將和法融入到六經和八綱辨證之中,遣方用藥以恢復“陰陽自和”為目的,同時平調寒熱、榮衛、臟腑氣血,全面兼顧,使機體維持穩態。

1.3 “廣義和法”概念確立于《景岳全書》 明清時期,張景岳秉承《內經》和《傷寒論》的思想,對廣義“和法”進行具體闡述,創立補、和、攻、散、熱、固、因八陣,其中“和陣”是對“和法”理論的闡述和具體運用。《景岳全書·和略》言:“病有在虛實氣血之間,補之不可,攻之又不可者,欲得其平,須從緩治,故方有和陣。”張景岳以“和方之制,和其不和”為原則,認為“和法”非具體和解一法,而是八陣中其他治法的綜合運用,無論補、攻、散、熱、固、因中的一種或幾種治法聯合的運用,最終達到中和目的的方法即張景岳所闡述的“廣義和法”之意。“凡病兼虛者,補而和之;兼滯者,行而和之;兼寒者,溫而和之;兼熱者,涼而和之”(《景岳全書》),可見,補、行、溫、涼四法皆是“和法”的體現[3]。張景岳重視調理脾胃和調暢氣機,“土兼四氣,其于補瀉溫涼之用,無所不及,務在調平元氣,不失中和之為貴也”(《景岳全書》)。脾胃為氣機升降的中心,脾胃調和則氣機通暢,邪難停留。調和脾胃是其核心思想,運用補瀉兼施、寒熱并用、升降同調等法,以達和合的目的。“和陣”之方亦體現“和”的思想,如病痰飲水濕者,以張仲景的“以溫藥和之”的思想為原則,仍以調理脾胃為主,配合理氣藥,使得脾胃健運,水濕得化,氣機通調,濕有出路,邪去而正不傷。治痰之方多以二陳湯合平胃散化裁而來,如二陳湯加味之金水六君煎、六安煎、和胃二陳煎、菩術二陳煎,以及平胃散變方之和胃飲、排氣飲、大和中飲、小和中飲[4]。

1.4 “狹義和法”概念首提于宋金元時期 “和法”作為“和解”的治法始于宋金元時期,狹義“和法”概念由成無己首次提出,并將和解少陽法歸屬于狹義“和法”的范疇,指出小柴胡湯是和解半表半里的代表方劑。《傷寒明理論》言:“病有在表者,有在里者,有在表里之間者。此邪氣在表里之間,謂之半表半里。”“與小柴胡湯,以解半表半里之邪。”金元四大家的劉完素和李東垣推崇成無己和解理論,認為半表半里之邪,汗吐皆不得法,當和解為要,且和解劑藥性平和。除柴胡類方劑外,劉完素在《宣明論方》中將解表里之實的防風通圣散歸于和解劑。危亦林認為和解劑能解少陽之邪,言其“用藥致和而且平”,遂將和解劑單獨列于《世醫得效方》中,其中收錄香蘇散、香葛湯、參蘇飲、沖和散、神術散等和解之方[5]。

1.5 “狹義和法”廣泛應用于明清時期 清·程鐘齡在《醫學心悟》中提出“汗、和、下、消、吐、溫、清、補八法”,首次明確“和法”是一種重要的治法,認為半表半里之邪,唯有和解一法,“和法”亦是八法中的核心,“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。和之義則一,而和之法變化無窮焉。”變化在于方證之變,證不同則方隨變之,少陽兼表證者,于柴胡劑中配解表藥,兼里證者,柴胡劑加清里藥。后世多尊崇此說,將“和法”作為指導臨床治療的核心。汪昂承襲成無己“和解”之意,認為和解劑,當涵蓋和解少陽,調和肝脾,調和腸胃,《醫方集解》中所收錄和解劑皆歸于此三類,其中和解少陽包括以小柴胡湯為主的柴胡類方劑,調和腸胃以黃連湯為主的黃連類方劑,調和肝脾的逍遙散、痛瀉要方等,這已成為現代和解劑分類的基礎。戴天章是拓展“和法”定義的代表,在《廣瘟疫論》中言“寒熱并用之謂和,補瀉合劑之謂和,表里雙解之謂和,平其亢厲之謂和”,認為和法在于平其寒熱、虛實、表里之偏頗,避免過之和不及[6]。

2 “和法”論治腫瘤之源流

2.1 《內經》論腫瘤體系

2.1.1 腫瘤之病名 腫瘤在歷代中醫醫著中與“積聚”“瘰疬”“噎膈”“癥”“癖”“巖”“菌”“瘕”“瘤”等病名描述相似。殷墟甲骨文就有“瘤”的記載,《圣濟總錄》認為“瘤之為義,留滯不去也”。《內經》中記載了昔瘤、筋瘤、腸覃、石瘕、積聚、噎膈等。

2.1.2 腫瘤之癥狀 《素問·玉機真臟論》記載有:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便,內痛引肩項,身熱,脫肉破?,真臟見,十月之內死。”所述癥狀與腫瘤終末期的臨床表現極為相似。

2.1.3 腫瘤之病因病機 《內經》認為“瘤”的形成與正氣不足、外感邪毒、情志失調、飲食不節有關,“喜怒不適,食飲不節,寒溫不時”“溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去”“寒氣客于腸外,與衛氣相搏”“正氣虛”“邪氣居其間而不反”“邪氣勝之”,均可致臟腑、氣血、陰陽等諸多不和,痰、瘀、毒相互膠結,終而成積也。然腫瘤病機復雜多變,虛實夾雜,互為因果,正氣虧虛是病之本,痰、瘀、毒三者為其標。《素問·陰陽應象大論》言:“陽化氣,陰成形。”對于腫瘤來說,正氣屬陽,痰、瘀屬陰,陽氣虛則無以化痰瘀之陰邪,陰盛亦阻礙陽氣的通達,故陰陽失衡是導致腫瘤發生和進展的根本。

2.1.4 “和法”論治腫瘤 對于腫瘤治療,非“和”難以平衡。一者陰陽調和,具體在于調和臟腑、寒熱、氣血等,“寒者熱之,熱者寒之”“瀉其有余,補其不足,陰陽平復”。《素問·陰陽應象大論》言:“審其陰陽,以別柔剛,陽病治陰,陰病治陽,定其血氣,各守其鄉。”以平調寒熱,調氣和血,補虛瀉實之法,達陰平陽秘之穩態。二者正邪平和,采取固本清源之法,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”,固本始終貫穿于腫瘤各階段治療中。“正氣存內,邪不可干”,通過調動和增強正氣,以恢復機體抵御外邪的能力,清源則視證之變化而調整,采取“客者除之,堅者削之,結者散之,留者攻之,逸者行之”,因勢利導的原則。然固本中當平補,清源不可過于攻伐,“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”,使補不留邪,攻不傷正,以和為期。三者標本相和,腫瘤病情變化多端,需判斷標本之緩急,準確決斷。病之初起者,正盛邪輕,以瀉其實為主,保存正氣,需注意先安未受邪之地,以防傳變;中期邪盛正虛者,補瀉兼施;晚期久病邪深,正氣微弱,以補為要。標本兼顧,以平為期。總之,《內經》辨治腫瘤十分重視陰陽偏頗、正邪關系以及標本緩急,及時調整診治策略以保持動態平衡,從而達到治瘤的作用。

2.2 《傷寒論》論腫瘤體系 《傷寒論》“和法”理念主要體現在太陽病、少陽病、陽明病及厥陰病篇中。腫瘤由正虛及痰、瘀、毒邪相互影響所致,在腫瘤進展過程中,這些致病因素呈現動態變化,導致氣機失常、陰陽失衡,表現為虛實夾雜、寒熱失調等病機特點。《傷寒論》六經病特點及其傳變規律與腫瘤的發展及轉移相一致,外邪襲表,正邪交爭,在正虛邪盛條件下,邪氣以傳經或直中方式侵入機體[7-8]。

2.2.1 腫瘤之太陽經病變 腫瘤因正氣本虛,外邪極易侵襲傳變,病之初起或在放化療后可表現為太陽病證,以營衛不和的表虛證常見,凡表現為惡風、鼻鳴、頭項強痛、脈浮緩等癥狀的腫瘤患者,可用桂枝湯調和營衛。

2.2.2 腫瘤之少陽經與厥陰經病變 邪入半表半里,則“與正氣相搏,結于脅下”,氣機郁滯,日久成積,邪無所出,故少陽病多郁久化熱,厥陰病多寒熱錯雜。張仲景認為,半表半里之邪不可行汗、吐、下之法,唯有和解爾。對于臨床常見的腫瘤,見寒熱往來、口苦、咽干、目眩、默默不欲飲食等屬少陽證,以小柴胡湯和解表里。厥陰病屬半表半里偏陰證,表現為寒熱錯雜之象,“厥陰病,饑不欲食,消渴……心中疼熱,氣上撞心,下利而不止”。可見一入厥陰,邪深病重,厥陰病是六經傳變的最后一經,也是腫瘤發展到晚期或復發轉移的階段,此時體內寒熱錯雜,正虛邪戀,虛實難辨。故此時當以和解為法,需寒熱并用、攻補兼施。臨床見體虛乏力、寒熱錯雜、汗出、大便或硬或溏、食欲不振等,以代表方劑如烏梅丸、半夏瀉心湯、黃連湯等平調寒熱。

2.2.3 腫瘤之陽明經病變 邪入陽明,則易燥熱傷津,與實相結于腸內,則為陽明腑實證,以腹滿不通為主要表現。腫瘤患者本因瘤之消耗而氣陰兩傷,放化療后,熱毒深入腸腑,煎灼腸中津液,致燥屎結而不下,表現為發熱、煩躁、腹脹滿、大便不通,宜調和腸胃,清熱增津,緩緩泄下,以小承氣湯、調胃承氣湯為主,不令致大瀉更傷氣津,以防實去正亦衰,無以抵抗癌瘤而反助瘤之戒。

2.3 《景岳全書》論腫瘤體系

2.3.1 腫瘤之特點 張景岳對腫瘤的特點進行了比較系統的總結,將腫瘤以積、聚分而論之,辨有形無形、在氣在血之別。“凡無形之聚其散易,有形之積其破難,臨此證者,但當辨其有形無形,在氣在血,而治積治聚,自可得其梗概矣”。積聚特點在于積屬血分,為有形之邪,易積難破,聚屬氣分,為無形之邪,易聚易散。

2.3.2 腫瘤之病因病機 張景岳認為,積聚是飲食、血氣、風寒三者為患所致,“積聚之病,凡飲食、血氣、風寒之屬,皆能致之,但曰積曰聚,當詳辨也”。積聚的病機與其特點相關,積為有形之邪凝而成瘤,病有定處,聚為無形之氣聚而成腫,走串無定處,時聚時散。“諸有形者,或以飲食之滯,或以膿血之留,凡汁沫凝聚,旋成癥塊者,皆積之類,其病多在血分,血有形而靜也。諸無形者,或脹或不脹,或痛或不痛,凡隨觸隨發,時來時往者,皆聚之類,其病多在氣分,氣無形而動也”。

張景岳對積聚病因作了詳細闡述,一者飲食之積其病位在左脅,此處為胃之大絡,陽明宗氣之所,其病機因飲食不節,傷于脾胃,運化不及而漸成積,言:“陽明胃氣一有所逆,則陰寒之氣得以乘之,而脾不及化,故余滯未消,乃并腸外汁沫搏聚不散,漸成積矣。”其治療以和為主,不妄用攻下之法,以防傷于胃氣,“當以漸消磨,求法治之,慎毋孟浪欲速,妄行攻擊,徒致胃氣受傷,而積仍未及,反以速其危也。”二者風寒之積病在募原,“是故虛邪之中人也,留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積”。然風寒為無形之邪,若非有形實邪存于內,則無以成積也。張景岳認為,風寒致積實乃寒邪與食積搏結而成,“飲食之滯,非寒未必成積,而風寒之邪,非食未必成形,故必以食遇寒,以寒遇食,或表邪未清,過于飲食,邪食相搏,而積斯成矣”。對于本證應治其有形之積,不可用散寒疏風之法,因寒易化熱,積成非風,發散恐傷正氣,“積以寒留,留久則寒多為熱,風以致積,積成則證已非風,故治此者,亦但當治其所留,不可發散,以再傷其真氣也”。三者痞之積病位不固定,血積多在下腹,而氣積與食積在中、下腹,“痞之積,凡或上或下,或左或右,本無定所,大都血積多在下,而氣積、食積,則上自胃脘,下自小腹,凡有留滯,無處不可停蓄”,治療需詳審所因,辨證治之[9]。

2.3.3 “和法”靈活運用于腫瘤治療 張景岳認為,積聚治療總不過四法“曰攻,曰消,曰散,曰補”,并分緩急以論之。病之初起者,正氣未損,治以攻法,“蓋緩之則養成其勢,反以難制,此其所急在積,速攻可也”。若“不堪攻擊”“積聚下之不退,而元氣未虧者”,當用消法,以緩下積聚“融化而潛消之”,宜用消導劑如和中丸、草豆蔻丸、保和丸、大小和中飲等。若積聚日久,正虛邪盛,不耐攻法,當以補法,顧護脾胃為主,扶助正氣,氣盛則氣血得以運行,不致邪氣更盛,“只宜專培脾胃以固其本……使主氣日強,經氣日通,則積痞自消”。若妄用攻法使正氣更虛,則犯虛虛之戒,“則不死于積而死于攻矣”。若脾腎不足,中焦不運,下焦不化,正氣不行,則邪滯而居之,治療應“但當察其緩急,皆以正氣為主”,宜五味異功散、養中煎、溫胃飲、歸脾湯等。若肝腎不足者,宜理陰煎、腎氣丸、暖肝煎等,補正氣以除積聚,“故凡治虛邪者,當從緩治,斯緩急之機,即萬全之策也,不獨治積,諸病亦然”[10]。

2.4 “和法”論腫瘤豐富于宋金元時期 宋金元時期,以金元四大家為主的各醫家對癌病的討論愈加豐富,將“和法”治療范圍進一步擴大,凡以調和為目的治腫瘤的方法皆歸于“和法”范疇。李東垣強調“人以胃氣為本”,對于指導腫瘤治療具有較大意義。朱丹溪認為,塊乃有形之物,氣不能成形,痰與食積,死血也,在中為痰飲,在右為食積,在左為死血,大法咸以軟之,堅以削之,行氣開痰為主,不可專用下藥,徒損其氣,病亦不去,當消導使之熔化,其死血塊去,須大補,并認為痰飲、食積、血瘀為病因,采用攻邪和補益為法,攻其堅,補其虛,以達機體平衡[11]。陳無擇在病因上對積病進行闡述,分為外因、內因、不內外因三類,“五積者,五臟之所積,皆臟氣不平,遇時相逆而成其病”(《三因極一病證方論》),認為積病內因在五臟之氣失衡,遇外因擾動,致生克紊亂而形成五積之病[12]。

2.5 “和法”論腫瘤鼎盛于明清時期 自明清時期后,醫家對癌癥認識越來越深入,也對“和法”應用更為廣泛。李中梓在《醫宗必讀》中指出以“屢攻屢補,以平為期”為治療腫瘤之法,并按病程進展劃分為初期、中期及末期,言:“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,則任受攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補。”其療法與現代腫瘤分期相吻合,根據病情進展程度選用攻補之法,調和正邪之偏頗,使機體達動態平衡狀態,以控制腫瘤進展。林肯堂在《證治準繩·雜病》中也提出腫瘤分期治療法,即分初、中、末三期,言:“初治其邪入客后積塊之未堅者……除之、散之、行之,虛者補之。及乎積塊已堅……便從中治……堅者削之,咸以軟之,比時因邪久湊,正氣尤虛,必以補瀉迭相為用。若塊消及半,便從末治,即住攻擊之劑,因補益其氣,兼導達經脈,使榮衛流通,則塊自消矣。”對于腫瘤的治療以攻補兼施為法,實則是調和陰陽之變化,榮衛之流通,和其不和者而消瘤。李梴所撰《醫學入門》中認為,“五積六聚皆屬脾”,并提出“不足平補是上醫,養正積自除”,平補之法需先辨明陰陽、寒熱、虛實。陳士鐸《辨證錄》中詳細介紹腫瘤的治療著重在于調和肝脾,脾胃同調,平補陰陽,脾胃虛寒用溫土消瘕湯,肝郁克脾則用平肝消瘕湯,脾胃虛弱選用補中益氣湯等。

3 小結

中醫“和法”的思想起源于《內經》,運用于《傷寒論》,發展于宋金元時期,成熟于明清時期。“和法”的源流發展一則是從《內經》《傷寒論》到《景岳全書》的廣義“和法”,一則是以成無己為代表的狹義“和法”。“和法”之含義由“和其不和者”,逐漸具體化為“和解”。“和法”之劑以小柴胡湯“和解少陽”的組方思維,演化為和解陰陽、氣血、寒熱之偏頗。基于“和法”的兩條發展線,腫瘤的論治思維也由此形成發展起來。腫瘤病機復雜,變化多端,歷代醫家對于腫瘤的論治治則雖有不同,方藥各異,卻也萬變不離“和”之宗旨,唯有“和法”能在繁雜的病因病機變化中,維持人與瘤的平衡共存。“和法”與當今“帶瘤生存”理論相一致,是治療腫瘤的根本法則,也是中醫整體觀的具體體現。