循S-ABC 框架的系統心理干預措施對原發性肝癌患者圍術期心理痛苦及免疫功能的影響

張 英 ，楊鳳霞 ，郭 敬 ，張慶玲

（1）陸軍軍醫大學第二附屬醫院肝膽外科;2）醫學心理科，重慶 400037）

原發性肝癌（liver cancer，簡稱“肝癌”）是臨床上常見的消化道惡性腫瘤[1]，發病率高居第四位、死亡率高居第二位[2-3]。肝癌起病隱匿，早期無臨床癥狀[4]，80%的患者就診時已屬中晚期[1]。近年來，隨著醫療技術的發展，“以手術為主的綜合治療策略”日益受到重視，其包括靶向、免疫、手術和局部治療等多種聯合治療方式[5]。由于其惡性程度高、治療周期長、經濟負擔重，患者的心理痛苦發生率達19.02%～74.29%[6-7]。心理痛苦（Distress）是指由各種原因導致的情緒體驗，包括心理（認知、行為、情感）、社會和/或精神體驗等方面，表現為脆弱、悲傷、害怕等情緒反應或抑郁、焦慮、恐懼、社會孤立感、精神危機等嚴重心理問題[8]。心理痛苦的發生機制[9]與SABC 所涉及的各個環節密切相關。S-ABC 是指壓力情景（Stress-induced situation）下的情感反應（Affective response）、身體反應（Bodily response）和認知反應（Cognitive response）。長期壓力下杏仁核對感官信息常常產生負面情感反應[10-11]，從而激發內分泌系統和交感神經系統反應，導致壓力激素皮質醇長期偏高，致產生負面意念與意識體驗，從而導致心理痛苦。心理痛苦是癌癥患者普遍存在的問題[12-13]，持續存在危害極大，會影響患者對疾病、軀體癥狀的應對能力和治療依從性，從而嚴重影響治療效果、疾病康復、生活質量、生存時間等，心理痛苦還可能增加肝癌患者的死亡率[14]。因此，肝癌患者的心理痛苦亟待解決。有研究證明[15-17]：癌癥患者的心理狀態影響其免疫功能，免疫功能與病情控制密切相關。為此，陸軍軍醫大學第二附屬醫院肝膽外科醫護團隊，根據心理痛苦的發生機制，圍繞如何減輕壓力、如何減少杏仁核的負面情感反應、如何減少壓力激素皮質醇長期偏高導致的身體反應和負面認知反應[18]4 個環節；構建循S-ABC 框架的系統心理干預措施，探討其對肝癌患者圍術期心理痛苦及免疫功能的影響，為減輕肝癌患者的心理痛苦、提高機體免疫力，促進患者康復，提供實證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肝膽外科2021 年1 月至2022 年5 月經影像學和（或）病理學首次確診為肝癌的患者，在入院時知曉病情、預期壽命超過半年、能通過手術治療控制病情發展、半年內不使用影響機體免疫力的藥物[19]；共納入76 例患者為研究對象。根據圍手術期處理方法不同（肝動脈化療栓塞術26 例、腹腔鏡肝切除30 例、開腹肝切除20 例），采用隨機數字法分為實驗組和對照組。2 組患者的性別、年齡、腫瘤直徑及手術方式等基本情況，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組患者基本情況比較[（）/n]Tab.1 Comparison of basic information between the two groups [（）/n]

表1 2 組患者基本情況比較[（）/n]Tab.1 Comparison of basic information between the two groups [（）/n]

納入標準[1]：（1）年齡≥18 歲；（2）根據原發性肝癌診療規范（2021 版）[7]，首診肝癌入院者；（3）DT≥3 分；（4）預期壽命大于半年；（5）神志清楚；（6）具有讀寫能力（初中及以上學歷）；（7）同意參與此研究。排除標準：（1）精神障礙無法正常交流溝通者；（2）合并其它系統惡性腫瘤者；（3）3 個月內接受過心理咨詢或心理治療者；（4）正在服用抗焦慮、抑郁藥物者；（5）不能行走者；（6）自動退出本研究。

本研究項目及實施方案均通過醫院倫理委員會審批批準，倫理編號為2020-研第150-1。

1.2 方法

1.2.1 對照組在入院后實施整體護理的同時給予常規的心理干預措施如：同伴支持療法、心理暗示、語言安慰及鼓勵等，提供院外心理指導6 個月。

1.2.2 實驗組在對照組的基礎上采用循S-ABC框架的系統心理干預措施。（1）組建S-ABC 醫護管理小組：1 名主任醫師擔任組長、由心理學專家1 名、護士長1 名、醫療護理人員7 名組成，實施醫護患陪共同管理模式[1]。（2）構建循SABC 框架的系統心理干預：研究組成員經過文獻查閱、循證實踐，預實驗及反復論證后構建循SABC 框架的系統心理干預手冊。由心理專家對團隊成員進行培訓，培訓合格后上崗。（3）實施循SABC 框架的系統心理干預措施：①健康教育：對患者和家人進行壓力機制的健康教育，主要內容包括減少咖啡因、保證充足睡眠、養成抗壓心態和注重抗壓飲食。教育形式:講座、手冊、音視頻材料。在患者住院期間對患者和家屬完成壓力機制的講座，發放系統干預手冊，建立微信群并發放音視頻資料。②干預措施：針對S-壓力處境的措施：家人每天給患者一個擁抱，建立和保持親密關系。針對A-情感反應的措施：通過冥想練習降低杏仁核的敏感性，每天練習2 次，每次15 min。針對B-身體反應的措施：定期運動，每天走路至少30 min，盡可能快，但以身體能耐受為原則，每周至少5 d。針對C-認知反應的措施：正念身體掃描-找出一個至少有5 min 可以避免打擾的安靜時間段和空間，保持頭和身體輕松且端正坐著，閉上眼睛，放松肩膀、腹部、腰、腿，也可雙腳盤腿或散坐在地板上。每天2 次，每次5～10 min。③日常生活習慣清單:將每天需要做的干預行為寫在清單上，以此提升執行力，鞏固學習，提供支持，專職人員微信提醒每日1 次。④定期電話隨訪和支持：患者出院后每周電話隨訪1 次，評估患者癥狀和干預措施執行情況，督促患者刻意練習，院外持續追蹤6 個月。

1.3 評價指標

（1）心理狀態：比較2 組患者入院時、干預后1、3、6 個月時患者心理痛苦評分；（2）機體免疫功能：比較2 組患者入院時、干預后1、3、6個月時患者空腹血CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細胞數及CD4+/CD8+比值。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0 統計軟件，符合正態分布的計量數據以“均數±標準差（）”方式表達，2組間數據對比采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者入院時、干預后1、3、6 個月時患者心理痛苦評分比較

2 組患者雖然在入院時，心理痛苦評分差異無統計學意義（P＞ 0.05）；但是在實施循S-ABC框架的系統心理干預措施后1 個月、3 個月、6 個月干預后心理痛苦評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組入院時、干預后1、3、6 個月時患者心理痛苦評分比較（）Tab.2 Comparison of psychological pain scores between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

表2 2 組入院時、干預后1、3、6 個月時患者心理痛苦評分比較（）Tab.2 Comparison of psychological pain scores between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

*P＜0.05。

2.2 2 組患者入院時、干預后1、3、6 時患者免疫功能比較

2 組患者雖然在入院時，免疫學指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；但是在實施循S-ABC 框架的系統心理干預措施后1、3、6 個月干預后免疫學指標，實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組入院時、干預后1、3、6 個月時患者免疫功能比較（）Tab.3 Comparison of immune function between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

表3 2 組入院時、干預后1、3、6 個月時患者免疫功能比較（）Tab.3 Comparison of immune function between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

*P＜0.05。

3 討論

3.1 系統心理干預可減輕患者心理痛苦

循S-ABC 框架的系統心理干預措施可減輕肝癌患者圍手術期心理痛苦，本研究結果表2 顯示：干預后實驗組的各階段心理痛苦評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原發性肝癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，患者極易產生恐懼心理。循S-ABC 框架，是針對壓力、身體、情緒、認知等方面系統的心理干預措施，通過生活方式干預、正念減壓、認知行為療法和壓力管理，來緩解患者焦慮、抑郁[17，20-21]，從而減輕心理痛苦。

3.2 系統心理干預能提高患者免疫力

循S-ABC 框架的系統心理干預措施對肝癌患者圍手術期免疫功能的影響相關研究表明：不良的情緒可能通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）影響神經內分泌系統的調節功能，影響機體免疫功能[22-24]，免疫功能狀態亦與肝癌患者生存時間和預后質量存在密切關系[20，25]。原發性肝癌作為負性事件給患者帶來心理痛苦、焦慮、抑郁，亦可導致患者出現免疫功能紊亂現象，嚴重者甚至可能會危及患者生命安全[21，26]。循S-ABC 框架的系統心理干預措施通過改善患者的不良情緒，來調節下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸[27]，既減輕患者的心理痛苦，又維持或改善機體的免疫功能，還在一定程度上緩沖負性情緒、應激刺激抑制免疫功能，對肝癌患者治療后的長期生存具有重要意義[28]。本研究結果表3 顯示：干預后實驗組的各階段免疫功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示進行循S-ABC 框架的系統心理干預措施，可有效改善患者的心理痛苦，促進患者T 淋巴細胞亞群的增殖和增加細胞活性，提升免疫能力，對肝癌術后康復效果有著積極影響。

3.3 心理應激水平與免疫功能的相關性

心理變化可通過神經系統或內分泌活動影響免疫功能；反之，免疫功能紊亂又可加劇原有的心理應激反應。所以，監測肝癌患者的免疫功能可以客觀反映其心理應激水平[15-16]。本研究證實：對肝癌患者實施循S-ABC 框架的系統心理干預措施，在減輕患者心理痛苦的同時還提高機體免疫力。值得臨床推廣應用。本研究只在一家醫院進行，具有區域局限性，未來還需要更多大樣本、多中心的研究來探討循S-ABC 框架的系統心理干預措施與肝癌患者心理痛苦與免疫功能的關系。