長期深靜脈置管在血液透析患者中的應用觀察

朱曉紅 姜莉 郭剛 姜江

血管通路良好是終末期腎病患者進行長期透析與維持生存的重要基礎。當前國內(nèi)外血液透析中均將動靜脈內(nèi)瘺作為首選與永久通路[1]。通常情況下3 年內(nèi)瘺通暢率大約為70.0%，最長的使用壽命＞10 年[2]。隨著透析技術的不斷成熟，透析時間＞5 年的患者已經(jīng)顯著增加，其中老年透析、肥胖、高血壓、糖尿病患者也不斷增多。由于老年人動脈管壁血液黏滯度高、存在粥樣硬化斑塊附著、內(nèi)膜分層、管壁增厚等現(xiàn)象，很容易導致血栓發(fā)生對瘺管造成閉塞而使其功能下降；或者是因為血管太細而無法滿足血液透析患者的血流量，自身的動靜脈內(nèi)瘺失敗率顯著提高[3]。長期導管在各方面均進行了改進，在抗感染等方面的效果顯著提高，隨著各方面的不斷優(yōu)化，已經(jīng)可以很好地替代永久性血管通路[4]。潛江市中心醫(yī)院在血液透析患者治療中使用長期深靜脈置管，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年9 月潛江市中心醫(yī)院收治的血液透析患者116 例，通過置管方式不同將其分為兩組。導管組58 例，男性28 例，女性30 例；年齡30 ～80歲，平均（67.6±1.4）歲；透析治療時間2 ～9 年，平均（6.55±1.07）年；其中糖尿病腎病22 例、慢性腎小球腎炎16 例、多囊腎病15 例、其他5 例。內(nèi)瘺組58 例，男性29 例，女性29 例，年齡30 ～82 歲，平均（67.8±1.4）歲；透析治療時間2 ～9 年，平均（6.07±1.11）年；其中糖尿病腎病23 例、慢性腎小球腎炎15 例、多囊腎病15 例、其他5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊?、家屬均簽訂知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 導管組

首先建立血管通路，長期留置導管為雙腔帶卡夫?qū)Ч埽∕ahurkar 13.5 Fr，泰科公司），長分別為36、40、45 cm。插管在透析前1 d 處置室局麻下進行。所有患者均在雙側(cè)頸內(nèi)靜脈B 超定位后進行插管。插管使用撕脫型擴張置管法、Seldinger 技術，使用肝素鹽水封管。后進行血液透析，透析時常規(guī)消毒動靜脈接頭，將肝素帽去除。先將保留管中的少許血凝塊、部分殘余血液、肝素抽出，后注入首劑量肝素，連接透析管路常規(guī)血液透析。透析結(jié)束后使用10 mL 生理鹽水（0.9%）對動、靜脈管腔內(nèi)血液進行沖洗，同時使用3 mL 肝素（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國藥準字H22021911，規(guī)格：2 mL：12 500 U）與生理鹽水混合液封管。

1.2.2 內(nèi)瘺組

患者在仰臥位下對橈動脈頭臂靜脈進行側(cè)吻合。先將頭靜脈解剖游離，將吻合口處的外膜清理干凈，對靜脈遠端結(jié)扎，將近端修剪為斜形管腔。按照肝素∶生理鹽水1 ∶10 的比例對管腔充分擴沖，后對橈動脈后上血管夾游離，在管壁上切開一個6 ～8 mm 切口，將頭靜脈與橈動脈行端側(cè)吻合，后將血管夾發(fā)放開，觸及血管震顫，聽到血管雜音結(jié)束。術后常規(guī)抗凝、抗感染治療3 d。后進行血液透析，使用繩梯法穿刺，透析儀器為德國BBRAUN 型機（瑞典金寶，AK-100、AK-95、AK-90），膜材料為聚楓膜、醋酸纖維膜、血仿膜，面積大約為1.5、1.2 m2，透析用水為碳酸氫鹽透析液、反滲水，透析液流量為500 mL/min，溫度為36 ～37 ℃，鈉濃度為135 ～140 mmol/L；3 次/周，4 h/次。血流量為200 ～300 mL/min。透析結(jié)束后按壓止血，使用彈性繃帶加壓包扎。

兩組均治療6 個月。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組一般資料，主要有左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、血流量、通路使用時間。

（2）比較兩組營養(yǎng)指標情況。主要指標包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白。

（3）比較兩組透析效能情況。主要指標包括蛋白分解率、尿素氮下降率、尿素氮清除率、尿酸、肌酐、尿素氮。

（4）比較兩組微炎癥指標情況。主要指標包括超敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-1（tumor necrosis factor-1，TNF-1）。

（5）比較兩組并發(fā)癥情況。主要指標包括血栓、感染及其他。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 導管組與內(nèi)瘺組一般資料對比

內(nèi)瘺組左心室EP、血流量、通路使用時間大于導管組（P＜0.05），見表1。

表1 導管組與內(nèi)瘺組一般資料對比（±s）

表1 導管組與內(nèi)瘺組一般資料對比（±s）

組別 例數(shù) LVEF（%） 血流量（mL/min） 通路使用時間（月）導管組 58 53.7±4.9 227.4±35.2 22.4±6.5內(nèi)瘺組 58 60.3±3.2 269.2±31.2 32.5±8.2 t 值 - 13.567 17.156 13.746 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 導管組與內(nèi)瘺組營養(yǎng)指標情況對比

兩組低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白等各項營養(yǎng)指標相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 導管組與內(nèi)瘺組營養(yǎng)指標情況對比（±s）

表2 導管組與內(nèi)瘺組營養(yǎng)指標情況對比（±s）

組別 例數(shù) 低密度脂蛋白（mmol/L）血紅蛋白（g/L）導管組 58 2.9±0.3 1.3±0.3 2.0±0.5 4.6±0.4 37.5±2.9 93.3±18.2內(nèi)瘺組 58 2.8±0.5 1.4±0.2 1.9±0.4 4.5±0.6 37.9±3.3 92.5±14.2 t 值 - 1.389 1.346 1.624 1.890 1.222 1.406 P 值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05高密度脂蛋白（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）白蛋白（g/L）

2.3 導管組與內(nèi)瘺組透析效能情況對比

兩組蛋白分解率、尿素氮下降率、尿素氮清除率、尿酸、肌酐、尿素氮等透析效能相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 導管組與內(nèi)瘺組透析效能情況對比（±s）

表3 導管組與內(nèi)瘺組透析效能情況對比（±s）

組別 例數(shù) 蛋白分解率（%） 尿素氮下降率（%）尿素氮清除率（%） 尿酸（mmol/L） 肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）導管組 58 1.1±0.2 0.8±0.1 1.5±0.1 106.5±35.4 257.5±50.8 6.8±1.5內(nèi)瘺組 58 1.1±0.1 0.7±0.1 1.6±0.1 108.5±34.2 263.1±53.4 6.9±1.3 t 值 - 1.569 1.006 1.452 1.126 1.624 1.348 P 值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 導管組與內(nèi)瘺組微炎癥指標情況對比

內(nèi)瘺組hs-CRP、IL-6、TNF-1 等微炎癥指標低于導管組（P＜0.05），見表4。

表4 導管組與內(nèi)瘺組微炎癥指標情況對比（±s）

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-1（mg/L）導管組 58 15.3±3.1 27.5±2.2 152.3±29.7內(nèi)瘺組 58 6.3±1.4 20.4±3.3 116.4±20.5 t 值 - 15.825 14.215 18.035 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 導管組與內(nèi)瘺組并發(fā)癥對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 導管組與內(nèi)瘺組并發(fā)癥對比

3 討論

伴隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，臨床中的血液凈化技術也明顯提升。當前血液透析患者的存活期逐漸增長，患者的生活質(zhì)量也普遍提升。血管通路良好是確保血液透析可以順利進行，充分透析的前提。自體動靜脈內(nèi)瘺血流量較大，形成血栓、發(fā)生感染的概率且較低，是當前臨床進行血液透析的理想永久性血管通路[5]。相關指南顯示，長期導管使用范圍包括：（1）內(nèi)瘺建立時間較短，決定進行內(nèi)瘺手術的尿毒癥患者，或者是因為病情需要即刻進行血液透析治療的患者[6]。（2）有臨時導管，但是不能滿足內(nèi)瘺成熟或無法建立內(nèi)瘺[7]。（3）多次內(nèi)瘺手術失敗，無法進行各種內(nèi)瘺[8]。（4）心功能比較差，且無法耐受內(nèi)瘺手術的患者[9]。（5）部分進行腹膜透析，需要用血液透析過渡的患者[10]。（6）病情比較重的尿毒癥患者，或者是合并有其他的系統(tǒng)嚴重疾病，預期生存期限較短[11]。

深靜脈長期留置導管的優(yōu)勢為多個部位可以置管，可以立刻進行，不需要穿刺、動脈竊血，對血流動力學的影響不是很大；不足為容易發(fā)生中心靜脈狹窄、感染、栓塞等[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與其他報道結(jié)果基本相同。導管感染是留置導管主要的并發(fā)癥。有報道顯示，大約有20.0%的導管感染是隧道感染或者是導管出口處感染，而使用抗菌素封管可以有效降低感染的發(fā)生[13]。導管感染發(fā)生高低與護理效果有密切的聯(lián)系。加強醫(yī)務人員無菌操作觀念是降低感染，延長導管使用時間的重要手段[14]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺組左心室EP、血流量、通路使用時間大于導管組（P＜0.05），兩組蛋白分解率、尿素氮下降率、尿素氮清除率、尿酸、肌酐、尿素氮等透析效能相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這說明雖然內(nèi)瘺透析的左心室EP、血流量、通路使用時間均較大，但是兩組的透析效能基本相同，均可以達到充分的透析。

本研究結(jié)果顯示，兩組低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白等各項營養(yǎng)指標相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明深靜脈留置導管不會導致更多的營養(yǎng)物質(zhì)丟失。營養(yǎng)不良在血液透析患者中屬于常見并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因。血液透析患者大部分存在營養(yǎng)不良，與飲食有關，也與透析是否充分有關。充分透析可以使患者的食欲得到提高，增加營養(yǎng)的攝入，改善營養(yǎng)不良現(xiàn)象。

長期深靜脈置管當前以其諸多的優(yōu)點逐漸廣泛的在血液透析患者當中應用，但是其存在的一系列并發(fā)癥，也是需要醫(yī)護人員關注的一項重點內(nèi)容。并發(fā)癥會使得導管的使用壽命明顯縮減，還會對患者的預后產(chǎn)生一定影響。美國有關指南當中明確地指出保留臨時中心，靜脈置管的時間不能超過3 周。尤其是最為潮濕最為炎熱的地區(qū)發(fā)生，深靜脈置管感染的風險相對更高[15]。因此，對于這一部分地區(qū)的醫(yī)務人員一定要進行強化性的規(guī)范化培訓以及宣教，確保醫(yī)護人員能夠為血液透析患者提供更加準確更加科學的臨床護理。同時，還需要對患者以及患者家屬進行積極的相關健康知識宣教，使得患者能夠注重針對于深靜脈置管的自我護理，這也是預防發(fā)生感染的一項最主要途徑。深靜脈置管的使用時間明顯更長，假如導管扭曲受壓，患者表現(xiàn)出一定的高凝狀態(tài)，不當使用抗凝劑等，都十分容易導致形成導管內(nèi)的血栓，使得導管發(fā)生堵塞。而有效預防血栓形成的一項主要措施，就是使用純肝素來封管?？傊A防長期深靜脈置管并發(fā)癥的關鍵以及重點就是有效地預防以及優(yōu)質(zhì)的護理，能夠使得質(zhì)管時間明顯延長的同時，患者的透析效果以及生活質(zhì)量也得到明顯提升。期望此文的研究結(jié)果為血液透析患者后期臨床護理標準的制定以及深靜脈置管的應用標準制定提供一定的借鑒內(nèi)容。文章中體現(xiàn)了《中國血液透析用血管通路專家共識》[16]的臨床參考或執(zhí)行標準。重視長期深靜脈置管的應用，有利于我國從業(yè)人員認知的提高，同時可以對相應的醫(yī)療行為進行規(guī)范，并以此最大程度提高患者血管通路的應用壽命。

綜上所述，長期深靜脈置管在血液透析患者中，導管透析與內(nèi)瘺透析的營養(yǎng)狀況、透析效能相比基本相同，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，，但是依然可以作為血液透析患者建立血液透析通路的較好代替。