西醫聯合芪藶真武湯加味合隔物灸治療慢性心力衰竭58例臨床觀察

李 群 龔 芳 覃鈺涯 田志寧 符 凱 張府平 于 清 劉寧飛 胡星珍

張家界市中醫醫院，湖南 張家界 427000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由各種心臟病的進展引起的一種復雜的臨床綜合征，本質為心臟的結構和功能缺陷導致心臟充盈或射血功能受損；呼吸短促、體液潴留和疲勞是CHF的典型癥狀[1]。CHF具有高發病率的特點、住院率和死亡率，已成為全球公共衛生問題之一。研究[2]表明CHF在全球超過3770萬例，心源性猝死和多器官功能障礙約占CHF患者年死亡率的10%。因此，迫切需要在心力衰竭前采取有效措施防控或探索降低心力衰竭死亡率的新策略。目前，中醫藥在改善CHF患者的臨床癥狀和心功能、提高生活質量、降低再住院率等方面具有顯著的優勢，已被廣泛應用于CHF的治療中[3]。在中醫學中，CHF可歸屬“心衰”范疇，“虛”“瘀”“水”為其基本病機，故治療當益氣活血利水。芪藶真武湯為益氣溫陽、活血利水之中醫內治代表方，運用其治療CHF已取得滿意的效果[4]；而隔物灸為中醫外治法中“溫陽利水”的代表性療法，可發揮灸法與藥物的雙重效應以治療CHF。在前期研究基礎上，本研究進一步觀察芪藶真武湯加味合隔物灸治療CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例受試對象均為2020年1月至2021年12月在張家界市中醫院住院治療的CHF患者，采用隨機數字表法隨機分為對照組(60例)、觀察組(60例)。對照組男34 例，女26 例；年齡49～78 歲，平均年齡(65.47±6.43)歲；病程2～14 年，平均病程(7.31±3.15)年；心功能NYHA 分級Ⅱ級21例，Ⅲ級36例；病因分類：冠心病者46例，肺源性心臟病者6例，風濕性心臟病者4例，其它心臟病者4例。觀察組男35例，女25例；年齡52～79 歲，平均年齡(66.22±7.14)歲；病程2～16 年，平均病程(7.84±3.44)年；心功能NYHA 分級Ⅱ級20例，Ⅲ級38 例；病因分類：冠心病者47例，肺源性心臟病者7例，風濕性心臟病者4例，其它心臟病者2例。兩組患者性別、年齡等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 診斷標準 CHF疾病診斷及心功能分級參照中華醫學會心血管病學會2018年頒布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]為依據。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中心力衰竭“陽虛水泛證”為依據。

1.3 納入標準 ①符合上述疾病診斷及中醫辨證標準者；②年齡40～80歲；③心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級者；④患者或其家屬知情并簽知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合上述疾病診斷及中醫辨證標準者；②急性心肌梗死，心功能Ⅰ、Ⅳ級者；③合并嚴重凝血功能及肝腎功能異常、神經精神疾病、內分泌及血液疾病等；④嚴重感染、休克等非心源性所致CHF者；⑤對本研究中所用地高辛、依拉普利等藥物過敏者。

1.5 脫落標準 ①自動退出者；②患者用藥依從性差，影響臨床療效評估者；③患者病情危重需要更換治療方案或轉院治療方案者，或死亡；④因嚴重藥物不良反應而必須終止試驗者。

1.6 治療方法 對照組予西醫治療，即去除誘素、調整生活方式、干預情感綜合因素；同時根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]為指導：予地高辛片[賽諾菲(杭州)制藥；規格：0.25 mg/片]口服0.25 mg/次，每日1次；呋塞米片(天津力生制藥；規格：20 mg/片)口服20 mg/次，每日1次；螺內酯片(海南海神同洲制藥；規格：20 mg/片)口服20 mg/次，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB；規格：47.5 mg/片)首次23.75 mg/次(根據患者心率調整，目標靜息心率60次/min)口服，每日1次；馬來酸依拉普利片(揚子江藥業；規格：10 mg/片)口服10 mg/次，每日1次；療程15 d。觀察組在對照組基礎上予芪藶真武湯加味合隔物灸治療：①芪藶真武湯加味治療，藥物組成：黃芪50 g，葶藶子15 g，附片20 g先煎，干姜10 g，澤蘭10 g，益母草20 g，丹參20 g，茯苓10 g，白術15 g。每日1劑，上述中藥均由張家界市中醫院中藥房統一煎煮，每劑煎2袋，100 mL/袋，溫服。療程15 d。②隔物灸治療：選取關元、氣海、水道、歸來穴。將切好備用的生姜片(直徑約4～6 cm、厚3～5 mm，并用三棱針以姜片中心均勻針刺9個小孔)置于所取腧穴，然后將點燃艾柱置于姜片上進行艾灸，每次灸3壯，每次30 min，每日1次，療程15 d；同時注意皮溫，注意觀察皮膚顏色，防止燙傷。

1.7 觀察指標 ①比較兩組治療前后體重、6分鐘步行距離(6 MWD)、血漿內腦鈉素(NT-proBNP)水平[5]；其中NT-proBNP檢查取兩組治療前后空腹靜脈血，采用酶聯免疫法檢測。時間為入院時及治療15 d 時。②比較入院時、住院期間24 h平均尿量(15 d)。③安全性評估 記錄兩組治療過程中出現的與治療相關的不良反應，包括胃腸道反應、肝功能損害、凝血功能異常、皮疹等。

1.8 療效評定標準[6]臨床控制：臨床心累、胸悶、肢體浮腫等癥狀顯著緩解，肺部啰音消失，心功能糾正至Ⅰ級，中醫證候積分減少≥95%；顯效：臨床心累、胸悶、肢體浮腫等癥狀明顯緩解，肺部啰音基本消失，心功能提高2級以上但未達到Ⅰ級，中醫證候積分減少70%～94%；有效：臨床心累、胸悶、肢體浮腫等癥狀稍緩解，肺部啰音稍減少，心功能提高1～2級但未達到Ⅰ級，中醫證候積分減少30%～69%；無效：未達上述標準或惡化者。

2 結果

2.1 兩組治療前后體重及24 h平均尿量變化比較 對照組脫落3例，治療組脫落2例，以下均按此統計。兩組治療前體重、入院時24 h平均尿量比較無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組體重低于同組治療前、入院時24 h平均尿量低于住院期間，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后觀察組體重低于同期對照組、住院期間24 h平均尿量高于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后體重及24 h平均尿量變化比較表

2.2 兩組治療前后血漿NT-ProBNP含量及6 MWD水平比較 兩組治療前血漿NT-ProBNP含量、6MWD水平比較無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血漿NT-ProBNP含量低于同組治療前、6 MWD水平高于同組治療前，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后觀察組血漿NT-ProBNP含量低于對照組、6 MWD水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血漿NT-ProBNP含量及6 MWD水平比較表

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為98.3%，高于對照組的85.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 安全性評估 觀察組總不良反應率6.9%，低于對照組的24.6%，差異比較有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組安全性比較表 [(例)%]

3 討論

CHF是由多種因素引起的心臟結構和功能異常改變，導致心室收縮和舒張功能障礙引起的一組復雜臨床綜合征，其發病機制與神經內分泌和細胞因子的激活，促進心肌重構，加重心肌損傷及心功能的惡化有關，故CHF的治療應以阻斷神經內分泌的過度激活為主，從而抑制心肌重構。目前CHF的治療多選擇血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑等藥物，療效尚可，但長期使用這些藥物可能會導致嚴重的副作用，包括電解質紊亂、體液耗損和低血壓等[7-9]。而且在CHF的某些階段、環節或防治上仍存在利尿抵抗、反復住院、生活質量下降等問題[10]。目前西醫常規治療CHF藥物靶點相對簡單，藥物不良反應多；而通過聯合多途徑、多靶點的中醫藥療法成為重點研究的課題之一。

根據CHF臨床癥狀，可將其歸屬于中醫學“心衰”范疇。歷代醫家認為CHF是一種以心陽虛為主，并伴有瘀血、飲水、痰濁的慢性衰弱性疾病，治療宜溫陽利水，化濕通絡。真武湯是目前治療CHF的經典方劑，結合辨證論治之法配以黃芪、葶藶子以成芪藶真武湯，方中黃芪補氣升陽、利水消腫，葶藶子瀉肺利水消腫，附片溫腎助陽、化氣行水，干姜助附片溫里陽、散水氣，共為君藥；茯苓、白術健脾制水、滲利小便，共為臣藥；澤蘭、益母草、丹參活血祛瘀、利水消腫，共為佐使藥；全方共奏溫陽利水、化濕通絡之功。現代藥理學研究表明，黃芪多糖具有減緩心臟微血管內皮細胞凋亡、降低血清中各種炎癥因子、逆轉心肌重塑、增強心肌功能的作用；黃芪皂苷具有改善線粒體功能、增強VEGF、bFGF的表達，從而促進血管生成，改善心肌缺血及能量代謝，抑制心肌肥大和纖維化，以減輕心力衰竭[11]；葶藶子具有提高心臟輸出量、減輕心臟負荷、降低血管緊張素II和醛固酮水平、抑制神經內分泌系統過度激活、預防心室重構，同時減輕心力衰竭所引起水腫的作用[12]。附片-干姜藥對可能通過調控HSD11B1、CA2、HSP90AA1等的表達及FKBP12/12.6與RyR2通道之間的相互作用而發揮其增強心肌收縮力、擴張冠脈、增加心肌血流量、改善微循環的作用[13]；茯苓多糖可能通過AVP-V2R-AQP2軸增加CHF大鼠尿液排出量，降低血漿BNP水平，減輕電解質紊亂，從而發揮利尿、心肌保護作用[14]；白術具有顯著的利尿功效，其機制可能與抑制電解質重吸收，增加Na+、K+、Cl-排泄相關[15]；澤蘭能影響內源性和外源性凝血因子以調節凝血功能，從而起到改善血液流變學的作用[16]；益母草堿可能通過抑制P38MAPK信號通路活化而降低血清ANP和AngⅡ含量以抑制心肌重構[17]；丹參酮IIA能通過活化AMPK-mTOR信號通路而抑制心肌細胞凋亡，促進自噬清除，改善心功能[14]。同時，結合隔物灸以其獨特的方式，發揮灸法與藥物的雙重效應，并配合機體穴位，激活機體免疫系統，調節機體免疫防御功能。此灸法通過艾條燃燒對體表穴位產生的熱效應和艾草中藥用成分的化學刺激，從而發揮溫陽行脈、行氣活血的功效[18]。動物實驗[17]證明，艾灸可調節神經內分泌免疫反應，抑制過度自噬，改善心肌肥厚和心功能，在心肌保護中發揮關鍵作用；其機制可能與上調mTOR、抑制心肌自噬、增強抗炎反應有關。

心功能可從總體情況上反映治療的效果。本研究結果表明，觀察組治療后心功能等級降低，說明芪藶真武湯加味聯合隔物灸在改善心功能方面具有顯著的優越性；通過兩組治療前后體重變化、24 h平均尿量變化及血漿內NT-ProBNP進行比較，觀察組在降低體重及血漿內NT-ProBNP水平、增加24 h平均尿量方面優于對照組，提示患者遠期預后得到有效改善。另外，延長心衰患者6 MWD也是側面衡量其生活質量得到改善的方式之一，結果表明觀察組能顯著延長6 MWD，提示芪藶真武湯加味聯合隔物灸可提高患者生活質量。觀察組不良事件較少，提示芪藶真武湯加味聯合隔物灸在自身毒副作用較小的基礎上，還兼降低西醫規范治療副作用的功效。

結合前期單獨運用芪藶真武湯加味[4]和隔物灸[19]治療CHF已取得成績；本研究將兩者加以聯合，取中醫內治和外治之優勢，證實芪藶真武湯加味聯合隔物灸治療CHF增效減毒作用明顯，為臨床治療CHF提供更優治療方案。同時，相關研究也佐證了西醫聯合溫陽利水法治療CHF效果更優[20]，其機制可能與中醫藥改善心肌能量代謝相關[21]；在未來研究中，筆者團隊擬通過觀察CHF患者的心肌細胞凋亡、相關調控酶代謝、線粒體功能等方面進一步探討芪藶真武湯加味聯合隔物灸在治療CHF中的作用。