羅志娟“病證結合，階期互參”輔助IVF-ET治療不孕癥經驗

鄭 虹 羅志娟 吳媛媛 李胤穎 陳湫錦 杜 立 龍云霞

1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院婦科，廣西 南寧 530011

我國老齡化趨勢越來越顯著，我國不孕不育率已經由20年前的3%上升到12%～15%甚至更高[1]，生育問題已經上升到社會層面，以體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)為主要手段的輔助生殖技術(Assisted reproductive technology，ART)顯著發展，為眾多不孕不育患者家庭帶去生育希望。雖然IVF-ET技術已經非常成熟，但其成功率仍只有30%～40%左右[2-4]，同時在技術實施過程中也存在一些不可避免的副作用，如降調后黃體功能不足、長促排方案卵泡發育不同步，使用促性腺激素后患者出現惡心，嘔吐，腹痛甚至發生卵巢過度刺激癥等，中醫藥介入輔助生殖在誘導排卵、降低西藥的不良反應以及改善子宮內膜容受性，提高成功率等方面獨具優勢與特色[5]。

羅志娟，廣西名中醫，廣西中醫藥學會婦科分會主任委員、十二五國家中醫藥管理局重點建設專科婦科學術帶頭人。其擅長于運用中醫、中西醫結合方法治療不孕癥、輔助生殖技術前后調理、復發性流產、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疾病。從醫近40年，羅志娟教授在中醫藥助孕IVF-ET失敗的患者方面積累了豐富的臨床經驗，總結出中醫藥輔助IVF-ET治療不孕癥患者病證結合，階期互參的治療理論，并在臨床取得了顯著療效。筆者有幸隨羅志娟教授學習，現總結羅志娟教授的用藥經驗如下。

1 病證結合

羅志娟教授認為，治病必審證求因，病證結合，醫生應當將中醫望聞問切和現代輔助檢查手段結合起來，對男女雙方不孕不育相關病因進行篩查，個體化辨病論治。據統計，我國不孕不育患者尋求ART的主要原因有：輸卵管因素、卵巢功能減退、排卵障礙、子宮內膜異位癥以及男方精子質量等[6]。造成IVF-ET失敗的原因多有：子宮、輸卵管病變，胚胎因素，子宮內膜容受性低下，免疫因素，高凝狀態、易栓癥等[7]。羅志娟教授治療時，首先從導致不孕的疾病入手，對于存在輸卵管積水、宮腔粘連等盆腔疾病的患者多為濕熱瘀等有形之邪，阻滯胞宮，可采用自擬道地通管湯(蒲黃、黃芪、三七、土茯苓、千斤拔、紫花地丁、苦玄參、紅藤、皂角刺、小茴香、十大功勞)保留灌腸或自擬溻漬方(川芎、紫花地丁、大血藤、野菊花，赤芍、金銀花、路路通、皂角刺、千斤拔)外用溻漬以活血化瘀、清熱利濕；多囊卵巢綜合征患者多以痰濕為標，脾腎不足為本，治以健脾益氣、化痰除濕，多予蒼附導痰丸加減健脾化濕之藥；卵巢功能減退其病理基礎為腎虛，兼有肝脾腎失調，治以補腎為基礎，可與左歸丸或毓麟珠加減；子宮腺肌癥多為離經之血瘀滯胞宮，多治以活血化瘀，予血府逐瘀湯加減。

輔助生殖可歸于中醫“不孕癥”“無子”“求子”等范疇。對于不孕的病因病機，西晉皇甫謐《針灸甲乙經》提出了癖血不孕的說法。明代張景岳《婦人規·下篇》云“男女胎孕所由，總在血氣。若血氣和平壯盛者，無不孕育，育亦無不長。其有不能孕者，無非氣血薄弱育而不長者，無非根本不固”，“婦人久宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯子臟則不孕”，說明了脾腎虛弱和氣血不足皆可引起不孕[8]。清代傅青主《傅青主女科·種子》有云“經水出諸腎”，“嫉妒不孕，……誰知是肝氣郁結乎”“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……誰知是濕盛之故乎……濕邪散除，自可受種”[9]，論述到情志不暢及肥胖皆可致不孕。羅志娟教授認為辨病論治的同時，還應根據中醫病因病機辨證論治：腎陰虛證者治宜滋陰補腎，多予左歸丸加減；腎陽虛證者治宜溫腎助陽，多予右歸丸加減；脾虛痰濕證者治以化痰除濕，多予蒼附導痰湯加減，痰濕較輕者，可與二陳湯加減；氣滯血瘀證者治宜行氣活血，多予血府逐瘀湯加減；肝氣郁結者，治以疏肝解郁，多予柴胡疏肝散或逍遙散加減。

2 階期互參

2.1 階段一：調理期，補腎調周 現代生殖內分泌理論認為從竇卵泡發育到成熟卵泡需要85日，實際上跨越了3個月經周期[10]。精子的形成也需要2.5個月。所以羅志娟教授建議IVF-ET前夫妻雙方至少調理三個月，提高輔助生殖助孕的成功率。明代吳道源《女科切要》道“醫之上工，因人無子，著方立論，男以補腎為要，女以調經為先”，說明調經是種子的基礎，羅志娟教授根據胞宮的藏泄規律與腎陰陽消長的協調轉化規律，所創調經之法以補腎貫穿始終，分為“行經期活血-經后期補腎陰-經間期補腎活血-經前期調補腎陰腎陽”論治，擬以系列調經方。

行經期重陽轉陰，胞宮瀉而不藏，經血沖破腎之藩籬，血室大開，當順勢通泄，蕩滌瘀滯，祛瘀生新，治以活血祛瘀通經，予自擬調經4號方(當歸、川芎、桃仁、紅花、澤蘭、路路通、王不留行、甘草等)加減，偏血瘀者可加三棱、莪術。

經后期血海空虛，重陰轉陽，胞宮藏而不瀉，腎水、天癸、陰精、血氣漸復，陰生至盛，應當補腎填精，養血滋陰，促進卵泡生長發育，予自擬調經1號方(菟絲子、枸杞子、白芍、熟地、女貞子、當歸等)加減，偏腎氣虛者予毓麟珠加減，偏腎陰虛可予左歸丸加減。

經間期陰盛陽動，氤氳之時，陰液滿溢，陽性躁動，當促進陰陽轉化，協助其氣血運行，預防經血非期而下，治以補腎填精，活血固沖，可予調經2號方(菟絲子、川芎、當歸、覆盆子、紅花、陳皮、甘草等)加減，偏氣虛者加黨參，偏血熱者當歸、川芎減量加赤芍、丹皮，偏血瘀者可加雞血藤。

經前期陰消陽長，陰盛陽生漸至重陽，肝血藏于胞宮，當補腎溫陽，益氣養血，兼疏肝氣，防止陰陽失調出現月經前后諸癥，予以自擬桂羅氏調經 3 號方(菟絲子、覆盆子、女貞子、枸杞子、黨參、桑寄生、續斷、甘草)合自擬五子養臟湯(菟絲子、枸杞子、覆盆子、女貞子、桑葚)加減，偏血瘀者可加紅花、雞血藤。

2.2 階段二：助孕期，補腎助孕

2.2.1 降調期 降調是通過使用促性腺激素釋放激素類似物，一般為GnRHa，使垂體降低調節，抑制卵巢分泌功能和自發性排卵，使一個月多個卵泡同時發育。目的是為提取更多成熟卵泡、培育多個胚胎、選擇質量更好的胚胎進行移植做準備。羅志娟教授認為，腎主藏精，卵子的生長依賴生殖之精，精血充足，卵泡才能發育好，降調期卵泡生長屬于相對平秘的狀態，應當滋腎育陰、調補沖任，擬方以左歸丸為基礎，陰虛為主可合二至丸或五子養臟湯加減；精血不足可合養精種玉湯加減；陰陽俱虛可合歸腎丸加減促進腎之陰精滋長和陽氣溫煦；反復IVF-ET患者易心情焦慮則需養血調肝，合當歸芍藥散加減，少佐玫瑰花、素馨花、郁金等疏肝行氣之品；值得一提的是，長降調方案患者因長期處于低雌激素狀態容易出現潮熱、盜汗、陰道干澀、睡眠差等類似更年期癥狀，此時可予自擬安臟湯(左歸丸合甘麥大棗湯加減)加減滋陰補腎、斂汗安神。

2.2.2 促排卵期 降調成功的標準為發現多個大小<5 mm的卵泡，此時加用促性腺激素，促卵泡生長，同時監測卵泡生長情況，相應地調整促排卵藥物的使用劑量，卵泡生長至直徑17～18 mm后絨促性素扳機，后36小時取卵手術。在促排卵環節，腎中氣血充盈，陰陽轉化，腎陽充足則助氣運化，為卵泡破裂排出提供動力，此期治當腎陰陽雙補，活血行氣，推動卵泡破巢，可于扳機前3日開始予以自擬調經5號方(當歸、桃仁、熟地、川芎、路路通、穿破石、枳殼)加減。

2.2.3 移植期 《傅青主女科》言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。”[9]可見提高種植成功率的關鍵是改善子宮內膜的容受性，血流越豐富子宮內膜容受性越好。大量研究證明，中藥能夠改善其子宮內膜的厚度和血流狀況[11]。移植前尤其著重保養內膜，中醫藥治療子宮內膜容受性降低所致不孕癥可從補腎填精、益氣養血、活血通脈等方面著手，可予毓麟珠或自擬益宮養泡湯(菟絲子、覆盆子、熟地黃、白芍、當歸、黨參、川芎等)加減，佐以少量桃仁、紅花，以助補血活血之效。移植后14日內為胚胎著床的關鍵時期，治療仍以補腎貫穿始終，從脾腎論治，予自擬培土固腎湯(菟絲子、覆盆子、桑寄生、續斷、黨參、杜仲、大棗、白術)加減，此期當重用方中白術、山藥、黨參等健脾益氣之品，健脾補腎，聚精助膜，益氣攝胎，增強子宮內膜粘附能力，幫助胚胎著床。

2.3 階段三：妊娠期，補腎養胎 胚胎著床后應當安胎養胎，孕12周左右黃體功能才能被胎盤的功能所取代，所以一般建議患者確認宮內妊娠后繼續保胎至12周以后，繼續予以自擬培土固腎湯加減加減，安胎期當重用菟絲子、覆盆子補腎益精，方中黨參、白術、山藥、大棗健脾益氣，補后天而資先天，桑寄生補腎固沖合菟絲子補腎氣，養血固胎。

3 病案隅舉

患者陳某，女，37歲，已婚，2021年5月31日以“未避孕未孕3年，胚胎移植失敗2次”為主訴初診。患者近3年有規律性生活未避孕未孕，2019年行輸卵管造影示：左側輸卵管堵塞，右側輸卵管通而不暢，遂行IVF-ET術，分別于2021年1月和4月各移植1個囊胚，2次移植均未著床。欲再次移植，為尋求中藥輔助ET來診，末次月經2021年5月26日至今，2018年后無明顯誘因下出現月經量較前減少，量較前少約1/2，余未訴特殊不適。舌質暗紅，苔白，脈細滑。既往2016年異位妊娠保守治療，2019年異位妊娠手術治療。西醫診斷：①繼發性不孕癥；②月經過少查因；③ET失敗2次；④再次ET前調理。中醫診斷：①斷緒-腎虛血瘀證；②月經過少；③ET失敗2次；④再次ET前調理；⑤不良孕產史。建議中藥治療3個月再行ET，予以方藥：桃仁10 g，紅花8 g，當歸10 g，川芎8 g，牛膝6 g，澤蘭15 g，路路通15 g，王不留行10 g，麩炒枳殼10 g，甘草6 g，白芍10 g，熟地10 g，山茱萸6 g，紅景天15 g，肉桂6 g，丹參8 g。7劑，日1劑，水煎300～400 mL，分早、晚飯后溫服。

二診：2021年06月07日。患者末次月經2021年05月26日，行經5天，月經量少，色黯黑，無痛經，無腰酸、乳脹。納寐可，二便調。查：AMH 2.21 ng/mL。患者調理階段，經后期，予以方藥：山藥10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，牛膝6 g，菟絲子30 g，鹿角霜10 g，醋龜板10 g，當歸10 g，白芍10 g。15劑，服法同前。

三診：2021年06月28日。患者末次月經2021年06月16日，行經5天，量少同前，色暗紅，予方同二診，7劑，服法同前。

四診：2021年10月18日，患者自行于2021年8月11號移植1個囊胚未著床。末次月經2021年09月22日，行經7天，量少同前，色褐。納寐可，二便調。至此，患者已有3次ET失敗史，補充西醫診斷：反復種植失敗。患者擬再行ET，要求繼續中藥調治，予方藥：桃仁7 g，紅花8 g，當歸9 g，川芎9 g，牛膝5 g，澤蘭12 g，路路通12 g，枳殼7 g，王不留行7 g，甘草片4 g，肉桂5 g。7劑，服法同前。

五診：2021年10月25日，末次月經2021年10月19日至今，量較前少1/2，色黑。異地患者要求開28天的中藥，予方藥：當歸12 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃12 g，黨參30 g，白術10 g，茯苓10 g，甘草片6 g，菟絲子30 g，鹿角霜12 g，杜仲10 g，桑葚10 g，蒸黃精12 g，丹參5 g，佛手10 g，肉桂8 g，萊菔子6 g。28劑，服法同前。

六診：2021年12月06日，末次月經2021年11月16日，行經5天，量較前稍增多，色褐。予方藥：山茱萸6 g，桂枝9 g，川芎6 g，當歸9 g，白芍10 g，牡丹皮9 g，法半夏9 g，黨參22 g，菟絲子25 g，覆盆子10 g，女貞子8 g，枸杞子9 g，桑葚9 g，阿膠5 g。10劑，服法同前。

七診：2021年12月20日。患者停經35天，LMP：2021年11月16日，行經5天，有同房史，未避孕。查：β-HCG 432.00 mIU/mL。陰道B超示：En 9 mm，盆腔積液(41 mm×16 mm)，子宮及雙側附件未見明顯異常；停經查因(宮內早孕？異位妊娠待排)。予方藥：菟絲子30 g，桑寄生10 g，大棗6 g，覆盆子15 g，續斷10 g，炙甘草5 g，黨參30 g，杜仲10 g，白術6 g，煅紫石英9 g。7劑，服法同前。患者繼續規律中藥保胎至11周余，經電話隨訪，患者2022年10月于當地醫院順產1男孩，體重2.5 kg，身長55 cm。

按語：患者高齡不孕，移植失敗2次，尋求中藥輔助ET，女子五七陽明脈始衰，腎氣漸弱，天癸漸虧，沖任、血海無以灌溉，月經量少，胞宮、胞脈及胞絡均失于濡養，胎元不固，孕卵難以著床；本例患者既往2次異位妊娠，致瘀血阻滯于胞脈胞絡，兩精無法相搏致不孕；經久求子未果，情志內傷，肝失條達，氣郁血瘀于胞宮。因此治療時著重以補腎貫徹全周期，兼以理氣活血化瘀，標本同治。完善相關檢查后，先調理3個月經周期，初診時患者月經將凈，治當活血調經補腎，予以調經4號方加山茱萸、熟地黃、紅景天補腎填精。二診患者處于經后期，予以左歸丸合養精種玉湯加減滋陰補腎，養精益髓。三診患者處于經后期，此次月經情況較前改善，效不更方，予方同前。四診患者調治不足三個月經周期，再次行ET失敗，要求繼續調治，就診時月經將至，當因勢利導，活血化瘀調經，予桂羅氏調經4號方加減7劑，五診患者處于調理階段經后期，治當補腎填精，調理沖任，予以毓麟珠加減28劑，補益氣血與溫補肝腎藥同用，既補先天以益氣腎精，又補后天以生氣血，使精充血足，沖任調攝。六診患者再次ET失敗后，損傷氣血，當益氣養血，暖宮補腎為胚胎著床創造良好環境，予以溫經湯合五子養臟湯加減，方重用菟絲子補腎陽，覆盆子性溫味甘酸養陰合溫經湯益氣養血，暖宮補腎。七診患者反復ET失敗經治療后自然受孕，此次受孕難得，雖未明確宮內宮外，也立即保胎，予桂羅氏培土固腎湯加減，精藏之于腎，盛則能種胎；血生之于脾，足則能養胎。遂重用菟絲子、黨參增強補腎益氣，養血固胎之效，合白術健脾益氣，以補后天資助補先天之力，使腎旺自能蔭胎；加煅紫石英暖宮降逆預防早孕反應。孕后當健脾養血，補腎固胎養胎至12周左右。

4 結語

對于IVF-ET的不孕癥患者，中醫輔治不應急于種子，應當盡早完善不孕或反復種植失敗的相關檢查，排除導致不孕的其他因素(如免疫、子宮輸卵管等因素)。根據病人的體質特點進行個體化辨證論治，病證互參。求子以調經為先，隨后據IVF-ET各時期特點助孕，孕后固胎養胎3個月，階期互參。中醫辨證辨病個體化方案治療輔助生殖技術治療不孕癥具有可行性和深入研究的價值。針對目前輔助生殖技術中遇到的問題，可以通過中醫藥的科學研究，做到中西醫取長補短，有效提高輔助生殖受孕率、活產率。