基于“骨痿生于大熱”理論探討骨質疏松癥從熱論治

李愛強

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種導致骨量減少、骨組織及顯微結構退化的代謝性骨病，疾病后期極易導致脆性骨折，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，已經成為我國老齡人口的主要疾病之一，目前我國骨質疏松癥患者約有8400萬人，占總人口數6.6%[1]。西醫學認為OP的發病與遺傳、激素水平、營養及生活方式等密切相關[2-4]。關于此病的中醫論治，多以溫陽健脾、補腎活血等為主要治則[5]，鮮有以滋陰、清熱為法論治該病的論述。本文就《黃帝內經》“骨痿生于大熱”理論，探討OP的發病與熱邪之間的關系，以期拓展OP的中醫臨床診療思路。

1 熱邪與骨痿的相關性

1.1 熱邪是導致骨痿的重要原因 歷代文獻中，對OP的病名多以“骨痿”“骨痹”等名詞記載?！肮丘羯诖鬅帷崩碚撟钤缫娪凇端貑枴ゐ粽摗分校骸敖袼粍倩穑瑒t骨枯而髓虛……骨痿者，生于大熱也?！贝搜砸鉃槟I中陰精受火熱煎灼，使髓不養骨，導致骨枯髓空，發為骨痿。《黃帝內經太素》曰：“熱入骨髓，發為骨痿骨弱?！辈浑y看出，在許多醫家的認識中，骨痿的發病多與熱邪關系密切。在中醫理論中，髓有廣義的骨髓、脊髓、和腦髓，而狹義的髓往往指具有濡養骨骼作用的骨髓。骨髓存在于松質腔隙和長骨髓內，根據其組織的不同分為造血和維持全身礦物質平衡的功能[6]。因此中醫理論中狹義的“髓”可理解為存在于骨松質腔隙和長骨骨髓腔內的紅骨髓(red bone mar-row)和黃骨髓(yellow bone marrow)，中醫理論中的“骨”則可以用分布在骨骼外周表面的骨密質來解釋?！端貑枴つ嬲{論》曰：“腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也?！贝搜砸鉃椤澳I生髓”生理功能的正常是“腎主骨”功能得以發揮的前提?！端貑枴っ}要精微論》中“骨者，髓之府”也說明了骨的生理功能有賴于髓的滋養。結合中醫理論與現代醫學研究不難看出，骨與髓的關系與《素問·陰陽應象大論》中“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”的理論相符合。髓在內為陰，骨在外為陽。髓在內滋養、支撐骨骼，可謂“陽之守”也，骨在外，保護骨髓，支撐全身，發揮骨的作用，可謂“陰之使”也。也是腎主骨生髓理論的進一步闡發，腎陽主骨，腎陰生髓，陰陽互根互用，骨在外維持骨的形狀，并對在內的髓起到保護作用，是為“陽在外”，髓在內，通過滋潤與濡養，使骨骼強壯，維持其作用，是為“陰在內”。陰虛則髓空不養，陽虛則骨枯不用。二者的虧虛均會導致骨痿的發生，而熱邪則在這個過程中可起到加速、加重病情的作用，若骨痿患者以陰虛為主，熱邪的蒸騰則會加速陰液的虧損，傷髓于內，若以陽虛為主，基于《素問·陰陽印象大論》中“壯火食氣”理論，熱邪可加速陽氣的虛損，此外，對陰液的虧損，日久可致患者出現“陰損及陽”的情況出現，加速病情惡化。

不論內生虛火還是外感實火，肝、腎二陰虧虛和患者先天為陰虛體質均為火熱之邪發病于人體的誘發因素與重要條件。劉雷等[7]在一項調查中發現，在9種中醫體質中，陰虛質人群OP發病率最高。笪巍偉等[8]通過數據挖掘中老年骨質疏松癥患者中的中醫證型分布特征研究發現，在男性和女性患者骨質疏松癥的癥型中，排名最高的均為肝腎陰虛證，分別占到總數的29.95%和32.6%。而在另一項有關絕經后骨質疏松癥的證型研究[9]中，腎陰虛證占到總數的28.15%。綜上，熱邪是導致OP的重要病因，正確認識熱邪在OP發病中的作用，對OP的中醫治療意義深遠。

1.2 腎熱致痿 《素問·宣明五氣》曰：“腎主骨?！薄额愖C治裁》曰：“肝熱為筋痿，脾熱為肉痿……腎熱為骨痿?！盵10]骨骼疾病的發生、發展在中醫理論中與腎的功能是否正常密切相關，而腎主骨生理的發揮主要依靠髓來發揮。髓由腎精所化，根據其部位不同分為骨髓、腦髓、脊髓，正如《素問·逆調論》所言：“腎不生則髓不能滿?！彼铻槟I陰所凝，藏于骨內以養骨，《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓?！蹦I精滿，骨髓充，熱為陽邪，侵犯人體多致“陽盛則陰病”，若熱病久耗體內，或過服溫燥劫陰之物，則腎中陰精為之耗傷，不能凝為髓所用，髓不養骨，骨枯不用，正如《馮氏錦囊》所言：“骨痛者……腎水不榮于骨矣?！盵11]此外，若實熱之邪直中腎經，煎灼腎中陰精，也可使髓虛不養骨，繼而發為骨痿，誠如朱丹溪在《脈因證治》中所言：“熱舍于腎，骨枯而髓減?！盵12]不難看出，熱邪入腎，灼髓傷骨，是熱邪導致OP的主要病機。

1.3 肺熱致痿 肺臟與痿證發病的關系在《素問·痿論》中已明確提及“肺熱葉焦，發為痿躄”。肺朝百脈，為水之上源，全身水谷精微經脾傳輸至肺后，通過其宣發肅降作用外散肌膚腠理，內滲骨骼孔竅，肺的功能正常，則周身皮膚、肌肉、骨骼得以濡養?！鹅`樞·決氣》云：“熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”肺為嬌臟，喜濕惡燥，肺外合皮毛，開竅于口鼻，故外感熱邪侵犯人體，多首當責之于肺，若肺臟為熱所傷，則使脾上承至肺的津液布散不及，骨骼失于津液濡養，發為骨痿。

肺熱及腎也是熱邪犯肺致痿的重要原因?！额惤洝吩唬骸胺我茻嵊谀I，傳為柔。”[13]此處柔為柔軟無力之意，意為肺熱下傳于腎，真陰日消，則骨柔不用。肺腎二臟，金水相生，腎陰充足，下輸于腎，使腎陰充盈，腎陰充足，上潤于肺，使肺臟清寧，若肺陰被熱邪煎灼于上，則汲腎陰于下，也可使腎陰虧虛，骨髓失養，骨骼痿廢不用，正如《本草匯言》所言：“肺腎火燥為病……肺熱成痿，腎熱骨枯，天門冬陰潤寒補，使燥者潤，熱者清，骨髓堅強。”[14]

1.4 脾熱致痿 充養骨髓的陰精，其來源除稟賦先天父母之精外，脾所運化的水谷之精也是其重要來源，正如《靈樞·決氣》所言：“谷入氣滿，淖澤注于骨。”脾胃功能正常，則水谷之精充于骨髓，使骨骼強健，如《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之精液和合而為膏者，內滲于骨空。”脾為陰臟，以陽氣推動用事，濕邪最易傷脾，長夏之時，濕熱挾雜，若傷于暑熱之邪或嗜食膏粱厚味，則濕熱最易困阻于脾，使水谷之精微失布，導致骨失濡養，發為骨痿骨弱，如《內外傷辨》中所言：“濕熱成痿，令人骨乏無力?！薄毒霸廊珪吩唬骸肮丘粽呱诖鬅帷酁闈駸岢绅簦逶镏畡┲沃?。”[15]可見，熱邪挾濕困阻脾陽，脾氣失于健運，精微失布，是導致骨痿的重要原因之一。

除水谷之精的布散外，濕熱困脾還會導致骨肉之間的關系失衡，《素問·宣明五氣》言：“脾主肉，腎主骨。”肌肉的生理功能與脾臟關系密切?！峨y經》曰：“骨髓不濡，即肉不著骨；骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長而枯?！惫侨庵g相互濡養，任何一方的功能失衡必然影響另一方，濕熱困阻中焦脾土，則使肉失濡養，繼而造成“骨肉不相親”的病理狀態，導致骨痿的發生。

1.5 肝熱致痿 中醫素有“肝腎同源”之言，腎精充髓化血，使肝有所藏，肝血下滋腎精，使腎精生化有源，二者互生互化，《素問·五運行大論》云：“腎生骨髓，髓生肝。”腎中精微化為骨髓，髓生血充養肝血，而肝血又下滋于腎，形成“腎-髓-肝”三者互相濡養的閉環。而肝為陽剛之臟，其性躁動，肝風易動，肝陽易亢，肝火易盛。若情志郁結，或肝陰虧耗均會引動肝火，煎灼肝中陰血，使腎精失養，進而發為骨痿。

此外，熱邪傷肝后，往往會導致筋骨失衡，可單獨導致骨痿，也可加重已經發生的骨痿。《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰則筋不能動?！蹦I主精養髓，肝主血潤筋，二者的虛損往往互相影響。《素問·瘺論》曰：“宗筋主束骨而利機關者也。”筋韌有所束，骨強有所附，二者維持動態平衡，才能使臟腑功能各司其職，肝陰充足、肝血充沛是“筋柔”的前提條件。而熱邪煎灼肝中陰血可破壞肝中陰陽平衡，導致骨痿的發生。正如《顧松園醫鏡》所言：“水干火旺，骨枯髓虛，發為骨痿，入房太甚，宗筋馳縱，發為筋痿……精血枯燥，則筋急拘攣，腰脊不舉，足不任身?！盵16]熱邪入里，髓枯陰傷，筋骨失衡，骨痿乃發。

2 骨質疏松癥從熱論治的現代研究

2.1 原發性骨質疏松從熱論治 目前，原發性骨質疏松癥多以絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)為主，流行病調查[17]顯示，我國65歲以上老年女性中，PMOP發病率達51.6%，PMOP的中醫病機之根本為天癸衰竭、肝腎陰虛，其癥狀多表現為烘熱汗出、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、心悸怔仲等。一項文獻研究[18]顯示，烘熱汗出、五心煩熱分別占PMOP癥狀頻率的36.44%和15.07%。六味地黃丸為滋陰清熱的常用方劑，王洋等[19]在一項Meta分析中發現，六味地黃丸單獨使用在改善腰椎、髖關節骨密度方面優于常規西藥，且在減輕PMOP導致的疼痛方面具有顯著效果。陳思圓等[20]通過臨床觀察發現，六味地黃丸可顯著改善PMOP患者腰椎、髖關節骨密度。盧嚴方等[21]通過生信分析發現，六味地黃丸對腎陰虛型PMOP患者的治療作用主要通過促進雌激素表達與其受體結合，并平衡免疫應答而促進骨形成發揮其作用。謝麗華等[22]則通過基因芯片技術比較PMOP腎陰虛、陽虛及無腎虛組的差異表達基因影響發現，腎陰虛組患者體內的差異基因ASB1、CLCF1表達可被六味地黃丸上調，而其治療PMOP的機理可能與其上調CLCF1介導的骨形成相關信號通路JAK-STAT表達有關，上述研究充分證明了六味地黃丸在治療腎陰虛型PMOP患者的科學性和有效性。二仙湯補腎陰，瀉腎火，調理沖任，為治療腎中陰陽兩虛而導致的更年期綜合征的常用方劑，高燦等[23]用二仙湯治療78例PMOP患者發現，相較于常規激素治療，二仙湯治療的患者骨密度顯著提高。陳光等[24]將64例PMOP患者分為二仙湯治療組合碳酸鈣D3對照組分別治療1年，結果發現，相較于常規對照組，二仙湯治療組患者的治愈率達93.75%，顯著高于對照組(67.50%)。在動物實驗中，二仙湯治療PMOP的機制在動物實驗上得到了進一步驗證。劉波等[25]將二仙湯給予去卵巢骨質疏松癥模型大鼠灌胃90 d后，大鼠的骨密度和第五腰椎壓縮載荷力顯著提高，且血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)的活性顯著增加。在該團隊的后續研究[26]，通過拆方發現，二仙湯中知母和黃柏與淫羊藿、仙茅的組合在維持骨密度，增強骨韌性上作用最明顯，此外，該團隊的另一項拆方研究[27]中也發現，知母和黃柏的組合相較與其他組合，能顯著提高成骨細胞ALP活性，增強礦化結節的形成。黃柏清熱燥濕，知母清熱滋陰，合用可退虛熱、清實熱。知母、黃柏與淫羊藿、仙茅合用，降虛火，滋腎水，該研究結果與李東恒“滋腎中真水以降虛火”理論相符，也是PMOP從熱論治的重要實驗論證。

老年性骨質疏松癥(senile osteoporosis，SOP)是由于患者年齡增長，骨吸收增加，骨形成減少，骨重建處于負平衡狀態，從而導致SOP[28]。中醫理論中，SOP的病機多責之于年老體弱，腎中陰陽俱虛，從而導致骨衰不堅[29]。若患者素有陰虛體質，則在衰老過程中，產生以陽氣相對亢盛為特征的“虛火、陰火”，二者可以單獨導致骨痿的發生，也可使已發生的骨痿病情加速惡化。吳瑞峰等[30]使用六味地黃丸治療腎陰虛SOP患者35例，結果發現，相較于阿倫磷酸鈉，六味地黃丸可顯著提高SOP患者骨密度，并提高患者外周血清骨鈣素。馬騰等[31]使用左歸丸聯合鮭魚降鈣素治療SOP患者63例，結果發現，相較于單獨使用鮭魚降鈣素，左歸丸聯合治療組患者的腫瘤壞死因子(TNF-α)、骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、尿中D-Pyr/Cr值均顯著降低，跟骨、Ward三角區、全髖骨、腰椎L2-4的BMD值較治療前均顯著增高，可見滋陰降火法在SOP的治療中具有一定的實踐意義。

2.2 繼發性骨質疏松癥從熱論治 繼發性骨質疏松是由于疾病、藥物等原因導致的骨量減少，目前以甲亢、糖尿病和激素性骨質疏松為主。甲亢是甲狀腺激素過多引起甲狀腺毒癥的一組臨床綜合征，是繼發性骨質疏松的常見原因之一[32]。以循環及消化系統的興奮性增高，出現發熱、多汗、多食易饑等臨床表現，歸屬為中醫“癭病”的范疇，其主要治則多以滋陰降火、理氣化痰為主，研究調查[33]顯示，中青年甲亢患者的骨密度與甲亢的嚴重程度呈正相關，其中肝火旺盛，心肝陰虛患者骨量的減少顯著高于其他證型，上述充分說明了火熱之邪是甲亢合并OP的重要病因。馬彥等[34]采用清熱散結，益氣養陰為治療原則組成參芪消癭顆粒治療甲亢合并OP患者，發現能顯著改善患者腰背疼痛的癥狀，此外，治療組患者血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)較對照組顯著降低。鄭曉東等[35]采用以滋陰清熱為主要治則的自擬方(酸棗仁，黃芪，柏子仁，生龍牡，丹參，昆布，生地，白芍，梔子，麥冬，夏枯草，甘草)結合甲巰咪唑治療甲亢合并OP患者36例，結果發現，相較于單純使用甲巰咪唑的對照組，其骨密度顯著增高，且治療組患者骨代謝指標Ⅰ型前膠原氨基端肽(P1NP)、降鈣素(calcitonin，CT)、骨鈣素(oteocalcin，OC)水平顯著增加，骨ALP相較對照組顯著降低。魯陽俠等[36]以養陰清熱為治則，采用養陰清熱消癭方聯合甲硫咪唑治療甲亢合并OP患者40例，結果發現，相較于對照組，治療組腰椎、髖部及橈骨密度顯著增加。綜上所述，從熱論治對于甲亢合并OP患者具有一定的意義，但受制于甲亢OP動物模型的缺乏，目前仍缺少相關分子層面機制的探究，需要在后續研究中加以論證。

糖尿病型性骨質疏松(diabetic osteoporosis，DOP)是糖尿病常見的并發癥[37]，糖尿病屬于中醫“消渴”的范圍，其基本病機為陰虛燥熱，日久耗傷腎精，腎虧不能主骨生髓所致，熱邪屬于DOP發病的中心環節，滋陰清熱對DOP的治療具有重要意義，林曉波等[38]使用滋陰清熱的滋腎降糖丸(熟地黃、生地黃、黃芪、五味子)治療肝腎陰虛型DOP患者60例，結果發現，其L1～L4椎體骨密度顯著高于治療前。婁樹靜等[39]使用六味地黃丸治療肝腎虧虛型DOP患者60例，患者骨密度均較治療前顯著提高，并且糖化血紅蛋白也有顯著下降。

3 小結

在治療骨痿時，不能一味拘泥于溫補，許多繼發性OP其原發病的如甲亢、糖尿病等的中醫病機均與熱邪密切相關。因此在治療時，應根據其原發病的中醫病機，結合患者的體質情況，辨明熱邪是否存在于骨痿發病的因果之中，防止溫補之劑助熱生濕，加重病情，體現中醫“辨證論治，審因施治”的診療特點。而治療原發性OP時，應當注重對陰液的顧護，老年OP及PMOP的患者，由于年高體弱、腎精衰竭，多存在陰陽兩虛的證候特征，因此，在施予溫補之品的同時，當注重其易燥熱傷陰的特點，大量溫補之品的使用會助熱生火，加速陰液的耗傷，惡化病情。因此，用藥應遵循陰中求陽，陰陽同補的治療原則，體現中醫“未病先防，既病防變，痊后防復”的“三防”思想。