老年2型糖尿病病人血清鐵蛋白水平與糖尿病足發生的相關性

張賀成 魏蘇

T2DM是一種與年齡相關的疾病,隨著年齡的增長,患病率逐漸升高,并發癥糖尿病足(diabetic foot,DF)的發生率也不斷上升[1-2]。在我國,DF患病率約為5.7%,T2DM病人的患病率高于1型糖尿病(6.4%比5.5%)[3]。DF是由于下肢遠端神經異常和血管發生不同程度的病變,導致DM病人的足部發生感染、潰瘍或深層組織損傷,在DM病人中約占20%[4]。目前,臨床尚無十分有效的治療方法,致殘以及致死率高,因此早期預防尤為重要。DF的發病機制尚未完全明確[5],而做好預防工作的前提是明確導致DF發病的危險因素。

血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)是去鐵蛋白和Fe3+的復合物,是鐵的貯存形式,參與造血和免疫系統的調控[6-7]。相關研究表明,T2DM病人的SF水平較高[8],但SF水平與DF發生風險的相關性尚缺乏足夠的臨床證據。因此,本研究選擇老年T2DM病人為研究對象,分析病人SF水平與DF發生風險的相關性,以期為老年T2DM病人早期預防和治療DF提供依據,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2022年4月宿州市立醫院收治的老年T2DM病人108例為研究對象,其中男53例,女55例,年齡60～85歲,平均(70.57±10.31)歲。根據是否合并DF,分為DF組(48例)和無DF組(NDF組,60例)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(批準號:[2019]1802),病人及家屬均簽署知情同意書。

納入標準:(1)符合T2DM診斷標準[9],DF組符合DF診斷標準[10];(2)依從性良好;(3)臨床資料完整;(4)本研究開始前3個月內未使用抗凝或利尿藥物;(5)精神狀況正常;(6)年齡≥60歲。排除標準:(1)合并心、肝、腎等功能異常者;(2)急性感染者;(3)患有血液或免疫系統疾病者;(4)下肢疾病是由非T2DM引起的。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:通過問卷調查和門診病歷資料收集病人的一般資料,包括年齡、性別、DM病程、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高血脂、胰島素劑量、并發癥[糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)、糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)以及糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)][11]。

1.2.2 實驗室指標檢測方法:采集空腹靜脈血3 mL,離心,取血清置于-70 ℃待檢,采用酶聯免疫吸附試驗測定血清血肌酐(serum creatinine,Scr)、SF水平,試劑盒購自北京方程生物公司。HbA1c檢測應用貝克曼庫爾特Immage 800全自動糖化血紅蛋白分析儀。TG、TC、LDL-C、HDL-C檢測應用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀。估算的腎小球濾過率(eGFR)計算公式:eGFR=175×Scr-1.234×年齡-0.179×(女性×0.79)。采用水銀柱式血壓計測量2次SBP和DBP,取平均值。

2 結果

2.1 2組病人的臨床資料比較 與NDF組相比,DF組病人的年齡更大,DM病程更長,SBP、HbA1c、TC、Scr、SF水平以及DR、DPN及DN的病人比例均更高,但eGFR水平更低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 曲線擬合及閾值效應分析 調整年齡、性別、BMI以及DM病程后,曲線擬合發現,隨著SF水平升高,DF發生風險呈上升趨勢。在曲線擬合的基礎上,進一步進行閾值效應分析發現,當SF≤570 ng/mL時,隨著SF水平升高,DF發生風險不受影響,其OR值為1.000(95%CI:0.950～1.027,P=0.330);當SF>570 ng/mL時,隨著SF水平升高,DF發生風險呈上升趨勢,其OR值為0.975(95%CI:0.860～0.998,P<0.01),見圖1。

圖1 SF水平與DF發生風險的曲線擬合分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以表1中差異具有統計學意義的指標為自變量,以是否發生DF為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,HbA1c>9.5%、TC>5.5 mmol/L、Scr>97.0μmol/L、eGFR≤70.0 mL/(min·1.73 m2)、SF>570.0 ng/mL以及DN,均為DF發生的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響DF發生的多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示,SF預測DF發生的靈敏度最高(85.72%),其次是TC(85.70%);SF特異度也最高(90.69%),其次是DN(88.40%)。SF的AUC明顯大于HbA1c(Z=3.327,P=0.001)、TC(Z=5.216,P<0.001)、eGFR(Z=3.301,P=0.001)以及DN(Z=4.188,P<0.001),與Scr差異無統計學意義(Z=0.991,P=0.278),但SF的靈敏度、特異度以及約登指數均大于Scr,見圖2和表3。

圖2 各指標預測DF發生的ROC曲線分析

表3 各指標預測DF發生的效能

3 討論

機體內胰島素分泌缺乏,造成糖代謝異常會引發DM。臨床上,DM發病率較高,若治療不良將會導致一系列并發癥,其中DF較常見[12]。神經病變及外周血管疾病合并機械壓力過高,導致DM病人足部發生一系列病變,如輕度神經癥狀、嚴重潰瘍及感染。因此,對有足部病變的DM病人,早期預防和治療意義重大。

一般認為,神經病變發病與氧化應激、神經營養因子匱乏、代謝紊亂等多種原因相關。由去鐵蛋白和Fe3+形成的高分子復合物SF,主要由肝臟合成,在機體的各組織中均有分布,如肝、脾等[13]。SF是機體內鐵儲備的物質,可用來衡量鐵缺乏和剩余。鐵可促進脂質過氧化,通過Haber-Weiss反應生成大量氧自由基,從而導致機體內細胞凋亡甚至組織損傷[14]。鐵過剩會累積于胰島,影響糖代謝并使胰島功能受損,從而誘發DM。另外,由于老年DM病人的物質相互轉化平衡被打破,蛋白質加速分解,促進細胞崩解,導致細胞中的鐵蛋白溢出進入血液,從而造成SF水平升高。由此可見,鐵和糖代謝密切相關,其中氧化應激具有紐帶作用。本研究中,當SF>570.0 ng/mL時,隨著SF水平升高,DF發生風險呈上升趨勢。相關研究表明,SF參與DM血管并發癥的發病過程,微血管病變部位的SF水平顯著升高[15]。高水平的SF可通過氧化應激反應生成大量氧自由基,降低胞質中神經生長因子水平,并促使細胞膜上的類脂質發生氧化而變性,最終影響神經傳導系統。

本研究結果顯示,HbA1c>9.5%、TC>5.5 mmol/L、Scr>97.0μmol/L、eGFR≤70.0 mL/(min·1.73 m2)、SF>570.0 ng/mL以及DN,均為DF發生的獨立危險因素。DF主要是由于DM病人的血糖較高,對機體代謝以及血管功能均造成較大損害,從而導致血管損傷,而機體中下肢血管的血液通道相對較長,其受損可導致下肢血液供給不足,引起足部缺血,進而發生足部病變。其次,持續高血糖狀態還可影響微血管壁的彈性,進一步影響足部血液供給;足部缺血缺氧,造成組織損傷,甚至壞死。而HbA1c可全面地反映病人的血糖控制情況。莫嘉敏等[16]的研究亦表明,DF病人的TC水平高于DM病人。TC是反映血脂代謝的指標,TC水平升高,提示老年DF病人存在糖脂代謝紊亂。一般來說,DM慢性并發癥可分為微血管病變以及大血管病變。其中微血管并發癥包括視網膜病變、腎病以及神經病變;大血管并發癥包括心腦血管病以及周圍血管病變。許多DF老年病人既存在微血管病變也存在大血管病變。有報道,eGFR是T2DM病人外周血管病變的危險因素,隨著eGFR降低,頸部和雙下肢血管病變風險增加[17]。Scr是腎小球濾過功能的評價指標,可反映病人的腎功能情況,評估基本病情。本研究中,60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)提示老年DF病人存在腎功能輕度損害。另有研究發現,隨著腎功能的惡化,DF病人足潰瘍更不易愈合、死亡率更高[18]。SF水平升高,提示老年DM病人糖脂代謝紊亂逐漸加重,導致微循環發生障礙,神經營養作用失衡,神經軸索病變及脫髓鞘,致使發生DM周圍神經源性損害。研究表明,DF發生與DN有關;DN導致病人神經震動覺功能以及足部泌汗功能下降,從而增加DF發生風險[19]。神經病變會導致病人四肢神經受損,且受損程度下肢高于上肢,特別是運動感覺神經和自主神經,造成溫度調節功能異常,不易出汗,導致皮膚干燥甚至皸裂。故臨床治療時,也要進行DN相關指標的檢查。ROC曲線分析結果顯示,HbA1c、TC、Scr、eGFR、SF以及DN預測DF發生的效能均較高,其中SF最高。

綜上所述,隨著SF水平升高,DF發生風險呈上升趨勢。HbA1c、TC、Scr、eGFR、SF水平以及DN均為DF發生的獨立影響因素,其中SF水平的預測效能最高。老年T2DM病人SF水平的檢測,對于預防病人發生DF具有十分重要的臨床價值與意義。