住院老年病人死亡風險Nomogram預測模型的構建

葉周恒 趙凌蔚 王青 韓磊 張?zhí)煲?/p>

住院老年病人死亡風險指的是住院老年病人發(fā)生死亡的概率,有效預測死亡率可以掌握臨床預期結局并且合理分配醫(yī)療資源。目前可以客觀評估住院死亡率的工具有Charlson共病指數(CCI)[1]、Elixhauser共病指數[2]和老年快速評估[3]等,這些方法只關注疾病診斷,沒有關注生命體征、實驗室檢查結果等其他臨床信息[4-5],且尚無使用列線圖(nomogram)模型預測老年住院病人死亡風險的研究。

本研究旨在利用住院老年病人的診斷、實驗室檢查等多種臨床數據,找尋老年住院病人死亡風險的重要影響因素,構建老年住院病人死亡風險的列線圖預測模型,為臨床評估老年住院病人死亡風險提供客觀依據。

1 對象和方法

1.1 對象及試驗流程 選取2016年1～7月間連續(xù)入住我院老年內科的住院病人81例,其中女39例,男42例,年齡75～95歲。81例中14例出院結局為死亡(死亡組),67例出院結局為醫(yī)囑出院(存活組)。通過比較2組病人的多項因素,篩選老年住院病人死亡風險因素,構建老年住院病人死亡風險的Nomogram預測列線圖。

1.2 納入和排除標準 納入標準:(1)年齡≥75歲;(2)住院>1 d且正常流程診療的病人;(3)病史清晰及數據完整。排除標準:(1)入院當天因急性疾病死亡的病人;(2)因外科疾病轉科的病人;(3)病史不清晰及數據缺陷的病人。所有收集的病人均獲得符合疾病指南的合理治療。

1.3 資料收集 收集病人基本信息(性別、年齡等)、疾病診斷(主要診斷1個和次要診斷4個)、入院生命體征、入院第1個24 h的實驗室檢查數據(血常規(guī)、肝功能和腎功能)及出院時結局。

1.4 計算CCI 將得到的主要診斷和次要診斷按照老年CCI進行評分。0分:沒有該疾病;1分:無癥狀;2分:輕度癥狀并且治療控制;3分:癥狀嚴重;4分:疾病威脅生命或者是最嚴重的等級。采用雙人獨立單盲對疾病的主要診斷和次要診斷打分,最后將得分相加得到共同的老年CCI。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 2組間CCI、脈搏、收縮壓、白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、淋巴細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、估算腎小球濾過率(eGFR)水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 Lasso回歸分析影響結局關鍵因素 將表1中的各指標作為自變量,以是否發(fā)生院內死亡作為因變量,建立基于Lasso算法的回歸模型,基于AIC篩選對院內死亡率預測效果最佳的變量。模型顯示,當CCI、脈搏和尿素氮納入模型時,模型的AIC最大,對住院死亡的預測最佳。Lasso回歸分析顯示,CCI、脈搏和尿素氮是對出院結局影響最大的指標。見表2。

2.3 Nomogram預測列線圖構建 我們將上述3個因素作為自變量,構建Nomogram預測列線圖,結果提示:CCI從2～20分分別對應0～100分的分值,脈搏從20～110次/min分別對應0～70分的分值,尿素氮從0～45 mmol/L對應0～65分的分值,將三者得分相加,可以得到總分0～220分不等。總分達到130分時出現(xiàn)死亡,總分>170分時死亡率高達99%。見圖1。

圖1 Nomogram預測老年住院病人死亡的列線圖

3 討論

中國已步入老齡化社會,增多的老年病人給醫(yī)療帶來越來越大的挑戰(zhàn),共患病較多,心臟、腎臟、胃腸等功能逐漸減退,診療負擔重,死亡風險高。數量增多的高死亡風險的老年病人住院后,如何合理分配醫(yī)療資源成為亟需解決的棘手問題。如何準確、快速而且客觀地評估住院老年病人的死亡率是目前面臨的實際問題。

3.1 預測列線圖與老年住院病人死亡率 本研究利用既有的臨床數據,經過統(tǒng)計分析,構建了預測老年住院病人的死亡率的列線圖,以期幫助臨床一線工作者有理論依據數字化地評估老年病人。本研究結果表明,老年住院病人死亡率的風險主要與CCI、脈搏和尿素氮有關。列線圖總分介于130～170分,對應的死亡率為0～99%,總分≥170分以后死亡率較高。總分的組成包括CCI得分、脈搏得分和尿素氮對應的得分。比如CCI為12分時,得分55分,脈搏為110次/min,得分65分,尿素氮為45 mmol/L時,對應分數為62分,這樣三者相加總分>180分,則死亡率非常高。這與臨床的情況也是對應的,CCI為12分意味著有嚴重心力衰竭或急性腦梗死等疾病;脈搏為110次/min時意味著心功能不全或嚴重的房顫等心律失常的發(fā)生;尿素氮為45 mmol/L意味著腎功能不全終末期,一個病人同時合并心力衰竭或腦梗死、心律失常、腎功能衰竭,死亡率相當高。

3.2 CCI與老年住院病人死亡率 本研究提出CCI可以用于預測老年住院病人死亡風險。共病對于老年住院病人死亡率的預測有科學基礎。一項收集了197例老年病人的死亡率預測調查顯示,23.8%的病人出現(xiàn)死亡,CCI≥4分者有更高的死亡率[5]。

3.3 脈搏與老年住院病人死亡率 本研究提出脈搏是老年住院病人死亡的重要影響因素。關于脈搏和死亡率的直接研究較少,但是,不考慮房顫病人特例情況下,脈搏和心率數值是一致的,而對心率與死亡率關系的研究有很多。有研究觀察了4051例>60歲的老年人,心率預測死亡的OR值達到1.19 (95%CI:1.11～1.29)[6]。本研究也提示,脈搏與死亡的發(fā)生顯著相關(OR=1.22)。根據我們的Nomogram預測列線圖,脈搏>90次/min時,總分至少增加50分以上,這與前述的心率與死亡的關聯(lián)相互印證。

3.4 尿素氮與老年住院病人死亡率 本研究結果還表明,尿素氮與老年住院病人死亡率密切相關。有研究顯示,在一群平均年齡78.6歲左右的老年人群中,當BUN≥30 mg/dL時,死亡率隨之升高2倍,HR為1.9,故認為BUN水平可以作為老年病人死亡率的獨立危險因素[7]。另一項關注住院病人死亡率的研究顯示,BUN>23 g/dL與住院死亡率顯著相關,BUN與白蛋白比值可以作為預測死亡率的變量,是預測住院病人死亡率的獨立因子[8]。本研究Nomogram預測列線圖也發(fā)現(xiàn),>25 g/L的BUN可使總分增加35分以上,與死亡發(fā)生密切相關。

本研究提出了老年住院病人死亡率主要與CCI、脈搏和尿素氮有關,并基于上述影響因素構建Nomogram列線圖,通過三者對應評分相加得到總分來預測老年人死亡率。但本研究病例數有限,且缺乏多中心的數據,尚有待擴大樣本量、更全面、更完善的臨床研究。