血栓彈力圖參數評估乙型肝炎肝硬化合并消化道出血的意義

陳慧園 陳苒 劉波 石雪梅 原霞 郭清江 張瓊

乙型肝炎肝硬化是由于慢性乙型肝炎反復作用形成的彌漫性肝損傷,近年來其發病率和病死率呈逐年上升趨勢[1]。肝臟是凝血因子的主要合成場所,發生肝硬化時正常肝小葉結構被大量變性、壞死、再生的肝細胞所取代,常出現血液供應受阻,導致凝血因子生成減少,凝血時間延長[2-3]。曲張靜脈破裂出血是失代償期肝硬化患者的標志并發癥之一,尋找出血因素并根據病因加以預防是控制病情發展的關鍵階段[4-5]。常規凝血功能只能顯示部分凝血過程,無法探測血小板參與的凝血機制,不足以反映整個凝血過程。血栓彈力圖參數(TEG)可依據血栓彈力圖儀對止血過程作記錄,充分表現出完整的凝血情況,TEG還可反映凝塊纖溶的能力[6-7]。因此,TEG在接收和整理纖溶亢進信息上具有優勢。基于此,本研究將TEG應用于乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血,旨在利用多種參數有效反映凝血機制的復雜程度,為乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的診療提供更好的選擇。

資料與方法

一、病例來源

選取新疆維吾爾自治區第三人民醫院2018年5月—2019年5月收治的40例乙型肝炎肝硬化患者以及同期20例行健康體檢人群為研究對象。將健康體檢人群納為對照組,根據乙型肝炎肝硬化患者是否合并消化道出血的依據,將乙型肝炎肝硬化患者分為出血組(n=20)和未出血組(n=20)。消化道出血診斷依據:①患有肝硬化基礎疾病;②出現食管胃底 靜脈曲張;③具有嘔血、黑便等表現,出現昏迷、肢體厥冷等血液循環不利癥狀;④血常規提示血紅蛋白水平顯著低于往常水平;⑤隱血試驗陽性。對照組20例,男11例,女9例,平均(41.32±5.69)歲;未出血組20例,男10例,女10例,平均(40.32±5.24)歲;出血組20例,男9例,女11例,平均(41.85±5.33)歲。三組性別、年齡等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。乙型肝炎肝硬化納入標準:①就診前未接受任何治療;②診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》的標準;③3周內未接受抗生素治療;④病歷資料完整。排除標準:①患有糖尿病、高血脂等內科系統疾病;②患有免疫系統疾病;③臨床資料不完整;④患有感染性疾病;⑤患有原發性肝癌者;⑥治療依從性差者;⑦妊娠期婦女。健康體檢者納入標準:①就診前未服用抗凝藥物;②經診斷未患有乙型肝炎肝硬化疾病;③年齡和性別與乙型肝炎肝硬化患者相仿;④病歷資料完整;⑤均進行血生化檢測。排除標準:①患有其他系統疾病;②有血液系統疾病家族史;③有肝膽系統疾病;④妊娠期婦女?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?本研究經我院醫學倫理委員會審核、通過。

二、方法

(1)TEG檢測方法:抽取3 mL 枸櫞酸抗凝血,充分混勻。使用血栓彈力圖儀(陜西裕澤毅醫療科技有限公司,Y25000),取活化凝血試驗檢測試劑盒高嶺土瓶(陜西裕澤毅醫療科技有限公司),于室溫下放置15 min復溫。取LEVEL Ⅱ樣品杯(陜西裕澤毅醫療科技有限公司)裝至杯槽中,向內放置金屬探針。吸取20 μL 0.2 mL/L氯化鈣溶液滴入樣品杯中,將浮于杯部頂端的高嶺土輕敲至杯底,取下瓶帽置于桌面。向杯中放入1000 μL枸櫞酸抗凝血樣,抓取瓶帽扣牢并加以搖晃。靜止樣品10 min給予高嶺土充分激活時間,取下瓶帽吸取340 μL標本置于樣品杯中,將樣品杯上抬至最頂端。將檢測桿推至TEST標志,點擊START,待MA參數旁“*”標志消失后,點擊STOP完成檢測。(2)取3 mL EDTA抗凝血,使用3000 r/min離心15 min,使用全自動血凝分析儀(希森美康醫用電子(上海)有限公司,CS-5100)進行APTT、INR、FIB、PT檢測。(3)抽取2 mL 枸櫞酸抗凝血,進行編號,置于混勻器內混勻3 min。置于全自動血凝分析儀(希森美康醫用電子(上海)有限公司,XN-1000)檢測,結果入庫,若出現血小板等圖形質量較差或結果偏差異常的情況應手工復查。

三、觀察指標

研究對象于清晨空腹抽取3 mL、2 mL、3 mL的靜脈血,分別進行TEG檢測、血常規和常規凝血功能檢測,比較三組間常規凝血功能指標以及TEG檢驗結果,判斷差異性。

四、統計學分析

結 果

一、乙型肝炎肝硬化患者與對照組常規凝血功能指標比較

乙型肝炎肝硬化患者出血組和未出血組PLT及FIB水平顯著小于對照組,PT、INR、APTT顯著大于對照組(P<0.05);出血組的PLT及FIB水平顯著小于未出血組(P<0.05,表1)。

表1 乙型肝炎肝硬化患者與對照組常規凝血功能指標比較

二、乙型肝炎肝硬化患者與對照組TEG檢驗結果比較

乙型肝炎肝硬化患者出血組和未出血組的K值顯著高于對照組,α角、MA水平顯著低于對照組(P<0.05);出血組的α角及MA水平顯著小于未出血組(P<0.05,表2)。

表2 乙型肝炎肝硬化患者與對照組TEG檢驗結果比較

三、TEG對乙型肝炎肝硬化合并消化道出血患者血凝酶治療的指導

肝硬化出血患者治療組K值顯著大于非治療組,α角和MA值顯著小于非治療組(P<0.05),見表3。

表3 消化道出血患者血凝酶治療組與非治療組TEG參數比較

四、TEG評估肝硬化出血患者應用血凝酶量的多元線性回歸模型

TEG檢驗結果中,α角、R、K及MA均是肝硬化出血患者應用血凝酶的影響因素,見表4。

表4 TEG評估肝硬化出血患者應用血凝酶的多元線性回歸模型

討 論

血栓的形成包括三個階段:啟動、擴增和傳播[8-9]。TEG通過曲線描記凝血塊彈性變化,反映纖維蛋白促紅細胞黏著過程,具有等待時間短、操作簡便、診斷效能高等優勢,可全面分析纖溶亢進狀態及再平衡凝血系統[10-11]。K值和α代表促進血栓形成的FIB的可用性。從加入試劑到銷釘繞其軸線旋轉的幅度達到2 mm的時間記錄為R。R值取決于凝血因子的可用性和功能,MA反映PLT的可用性。本研究中,出血組的PLT、FIB、α、MA水平均顯著小于未出血組。說明在乙型肝炎肝硬化合并消化道出血患者中,PLT、FIB的可用性及功能發揮重要作用,而凝血因子活性的差別未在出血組與未出血組中體現出來。有學者表示,肝硬化患者在消化道出血后MA水平的降低是由于PLT減少及其功能障礙以及低纖維蛋白原血癥等影響的[12]。也有學者證實,肝硬化失代償期合并出血患者凝血塊增殖減慢,PLT的減少也會降低α角[13]。因此,進行TEG追蹤有助于快速識別臨床的止血異常,在重癥監護環境中,TEG已被用于預測血栓風險和輸血需求。對于有敗血癥休克的腫瘤患者,TEG已被證明可以預測靜脈血栓栓塞癥,因為它能夠對體外血栓形成進行實時評估[14-15]。本文的優勢在于,從解決臨床實際需要出發,和不同的檢測結果去分析消化道凝血變化的趨勢。通過比較正常對照組、出血組與未出血組的實驗室檢查,識別血液中的凝血異常指標,并提供臨床解決方案。由于TEG分析的快速性質,TEG最常用于出血性失血常見的環境,例如食管胃底靜脈破裂。除了可以快速獲得測試結果外,其較高的診斷效能對評估病情嚴重程度提供了有力的工具。TEG通過引入不同的激活劑,開放內外源凝血系統的同時形成纖維蛋白,實時監測血塊溶解等過程,可科學全面地監測除血管壁之外的任何一項凝血因素,對用藥指導和臨床診斷具有科學且明確的指導價值。本研究發現,α角、R、K及MA均是肝硬化出血患者應用血凝酶的影響因素。而α角、R、K及MA分別反映血小板、凝血因子、纖維蛋白原的活性,當以上數值持續減小,并結合肝硬化合并消化道出血患者實際應用血凝酶指征,可進行血凝酶治療。

綜上所述,TEG可真實、全面地反映乙型肝炎肝硬化患者體內凝血機制,且較常規凝血試驗而言診斷消化道出血效能更高,建議進一步推廣應用。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。