宮腔鏡下不同手術方式治療子宮內膜息肉的臨床療效分析

鄧麗霞 周 瑩

湖北省潛江市中心醫院，湖北潛江 433100

子宮內膜息肉是婦科宮腔病變常見的良性病變之一，主要由于局部子宮內膜腺體和間質過度增生，導致被覆上皮突出于周圍子宮內膜而形成的良性增生性病變。可發生于青春期以后的任何年齡，以35歲以上的婦女多見，亦是絕經期后子宮出血的重要原因之一[1]。相關研究表明，估計育齡期、圍絕經期及絕經后人群總體患病率為7.8%～34.9%[2]，子宮內膜息肉分別占絕經前、絕經后異常子宮出血的10%～40%和10.1%～38.0%[3]。臨床上常用治療手段為手術及藥物治療，但藥物治療往往只能暫時控制患者癥狀，無法起到根治目的。隨著手術技術的不斷改良，宮腔鏡手術被廣泛應用于臨床[4-5]。基于此，本研究探討了宮腔鏡下刮宮術和宮腔鏡下電切術治療子宮內膜息肉的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月潛江市中心醫院（本院）收治的80例子宮內膜息肉患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組年齡28～55歲，平均（41.45±7.48）歲；病程1～12個月，平均（6.48±3.06）個月；息肉類型：單發息肉23例、多發息肉17例。觀察組年齡29～59歲，平均（43.04±8.12）歲；病程1～12個月，平均（6.06±2.80）個月；息肉類型：單個息肉患者30例、多個息肉患者10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準后實施（倫理號：2021LW004），患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①根據癥狀、影像學檢查符合《婦產科學》（第4版）[6]中子宮內膜息肉的診斷標準；②既往未使用過任何激素類藥物治療；③對手術、麻醉藥物無過敏及禁忌證者；④臨床資料完整。

排除標準：①患有子宮方面的畸形或合并有子宮內膜惡性病變等；②嚴重內科疾病，心肺功能異常；③伴有出凝血障礙等其他出血相關病變者；④存在意識障礙或精神異常無法配合者。

1.3 方法

兩組患者在手術前進行常規術前準備，術前對患者的基本生命體征進行監測，在患者月經干凈1周內進行手術治療，兩組術前均在患者陰道后穹窿處給予米索前列醇陰道片（廣州朗圣，國藥準字H20203249，規格：25 μg×1片/盒）25 μg，軟化宮頸。

對照組采用宮腔鏡下診刮術：在腰椎麻醉下取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，判斷子宮前后位，再次消毒陰道及宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探針探宮腔深度，擴宮棒擴張宮頸至10號。置入A4674A Olympus宮腔鏡（日本），采用氯化鈉注射液作為膨宮液進行膨宮操作，合理控制液體流速為0.3 L/min，膨宮壓力控制在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查宮腔形態、內膜結構、息肉位置、大小及數量，探查宮底及輸卵管開口情況，再次確定息肉部位、大小及個數，退出宮腔鏡，進行刮宮操作。根據患者實際情況，選擇大小合適的吸頭，負壓控制在300～400 mmHg的操作下，吸刮宮腔數周，徹底刮除宮腔內息肉，再次置鏡探查，確保清除干凈后取鏡。

觀察組采用宮腔鏡下電切術：術前準備、軟化宮頸、探查操作及宮腔鏡設備同對照組，宮腔鏡下探查子宮內膜息肉具體位置，明確息肉數量及大小，在宮腔鏡直視下，取環狀電極，電極功率控制在40～60 W，電切息肉基底部，子宮內膜息肉蒂直徑1～1.5 cm的，可以一次性切除，對于子宮內膜息肉蒂直徑超過1.5 cm的，可以分多次切下息肉，電凝止血出血部位，完成手術操作[7]。

術后兩組患者24 h內均預防性使用抗生素治療，給予醋酸甲羥孕酮片（浙江仙琚，國藥準字H33020715，規格：2 mg×100片/盒）4 mg/次，每天2次，連服21 d。術后每3個月隨訪1次，共隨訪12個月。

1.4 觀察指標及評價標準

①詳細記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間情況；②臨床療效比較，分別于術前及術后12個月在月經干凈第3天行陰道超聲檢查及血常規檢查，比較兩組子宮內膜厚度及血紅蛋白變化情況；③比較術前及隨訪12個月，兩組患者空腹外周靜脈血中，酶聯免疫吸附實驗檢測血清血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平變化情況；④統計兩組術后隨訪12個月并發癥情況：包括感染、低鈉血癥（術后2 h內抽取靜脈血，檢測患者血清鈉濃度，<135 mmol/L為低鈉血癥）、宮腔粘連、宮頸管狹窄、不孕（指夫妻雙方有正常性生活未采取避孕措施而持續超過1年仍未懷孕）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標與住院時間比較

觀察組手術時間、術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。觀察組住院時間短于對照組，但差異無統計學意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標與住院時間比較（）

表1 兩組手術指標與住院時間比較（）

組別n手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）觀察組4027.04±7.9720.00±6.484.84±2.14對照組4033.22±4.5233.50±6.605.06±1.81 t值5.3430.1220.015 P值0.0030.0000.660

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療前子宮內膜厚度、血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P> 0.05）；治療后，兩組子宮內膜厚度低于治療前，血紅蛋白水平均高于治療前，差異有統計學意義（P< 0.05），觀察組子宮內膜厚度低于對照組，觀察組血紅蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（）

表2 兩組臨床療效比較（）

注 與同組治療前比較，aP < 0.05

組別n子宮內膜厚度（mm）血紅蛋白（g/L）治療前治療后治療前治療后觀察組408.60±1.224.60±0.93a76.03±7.72104.38±7.45a對照組408.08±1.215.25±0.71a76.78±6.8090.45±9.20a t值1.9393.5230.4617.438 P值0.0560.0010.6460.000

2.3 兩組治療前后血清VEGF水平比較

兩組治療前血清VEGF水平比較，差異無統計學意義（P> 0.05）；治療后，觀察組及對照組VEGF表達水平均低于治療前，差異有統計學意義（P< 0.05），且觀察組VEGF低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清VEGF水平比較（ng/L，）

表3 兩組治療前后血清VEGF水平比較（ng/L，）

組別n治療前治療后t值P值觀察組40130.78±2.5936.85±1.363.7970.000對照組40129.80±3.0047.78±1.234.6900.000 t值1.5557.547 P值0.1240.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

子宮內膜息肉是發生于女性子宮內膜基層的一種局限增生現象，常由慢性炎癥刺激導致，從而誘發炎性息肉，包括間質、厚壁血管及腺體組織。存在單發或多發兩種形態，有些可依靠月經來潮自行脫落。體積小的息肉，無明顯臨床癥狀，多不易被發現。體積大的或多發的內膜息肉常導致月經周期延長、淋漓不凈、不孕等現象[8]，通過婦科超聲可進一步鑒別。相關研究表明，不孕育齡期女性患者群體中，子宮內膜息肉的病因占比為2.8%～3.9%，嚴重影響了女性生殖功能，導致女性焦慮，影響身心健康[9]。隨著科學技術不斷進步，臨床醫學不斷發展，對子宮內膜息肉的研究逐漸深入。子宮內膜息肉主要由于長期雌激素水平刺激，導致體內內分泌功能紊亂，形成宮腔炎性息肉，但具體機制尚未完全明確，臨床上以手術及藥物治療為主。且隨著宮腔鏡等微創技術水平的發展，宮腔鏡下手術越來越得到認可，但子宮內膜息肉宮腔鏡下具體手術方式有待進一步探究[10-11]。

宮腔鏡下診刮術，主要選用合適大小的刮匙刮除患者宮腔內息肉，手術操作簡單，操作力度更容易把控，子宮穿孔風險較小，但無法徹底清除子宮內膜息肉。且診刮次數較多，可能需多次刮宮才能完全清除宮腔表面息肉，容易損傷子宮壁，導致子宮內膜受損嚴重，術后并發癥更多，且容易復發[12]。與本研究中，宮腔鏡下診刮術術后感染、宮腔粘連、宮頸管狹窄及不孕癥的總發生率較宮腔鏡下電切術發生率高相一致。由于本研究樣本數量有限，患者術后并發癥同時受到手術者技術、術后護理等其他因素影響，存在一定統計偏差，需更大樣本量統計進一步佐證。

宮腔鏡下電切術是通過環狀電極直接作用于息肉根部，在宮腔鏡直視下進行子宮內膜息肉的切除，能徹底清除息肉，且對患者內膜及子宮壁損傷更小，術后并發癥更少，復發率更低。同時宮腔鏡直視下行電切術，能夠清晰準確定位子宮內膜息肉位置、大小、數量及形態，實施針對性切除，手術時間更短，同時可避免手術的副損傷，術中出血量進一步降低，更有利于患者術后康復[13]。與本研究結果相符。

本研究顯示，治療前和隨訪12個月后，觀察組與對照組比較，子宮內膜厚度更薄，血紅蛋白恢復情況更好。說明宮腔鏡下電切術治療子宮內膜息肉效果更好，恢復更快。陳禮梅等[14]研究表明，宮腔鏡電切組對改善子宮內膜厚度和月經量作用明顯，與本研究相符。原因可能為：宮腔鏡電切術使子宮內膜息肉漏切率進一步減少，對于直徑小，且隱匿于兩宮角的息肉，宮腔鏡電切術明顯優于診刮術[15]。宮腔鏡電切術能完整切除子宮內膜息肉根部的同時，對其他部位內膜損傷小，術后子宮內膜厚度、光滑度和平整度優于宮腔鏡下刮宮術[16]。從而術后月經及血紅蛋白恢復情況，宮腔鏡電切術效果更佳。

VEGF是與血管生成關系最為密切的因子之一，有研究表明[17]VEGF在初發及復發型子宮內膜息肉中呈高表達，提示VEGF在子宮內膜息肉的發生發展中關系重大。相關研究指出，VEGF高表達，可與其受體大量結合，使內皮細胞有絲分裂能力增強，形成大量新生血管。同時增加血管通透性，為血管新生創造有利環境[18]，導致子宮內膜息肉進一步增多。本研究表明術前觀察組與對照組VEGF表達情況比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。術后隨訪12個月，觀察組與對照組VEGF表達水平低于治療前。且觀察組VEGF低于對照組，差異有統計學意義（P> 0.05）。與陳禮梅等[14]研究一致。

術后12個月，觀察組并發癥3例（7.50%），對照組并發癥11例（27.50%），與刁贏[19]研究相符，其研究表明，宮腔鏡下刮宮術后宮腔粘連、宮頸管狹窄及不孕的總發生率明顯高于宮腔鏡下電切術，原因可能為刮宮術，刮宮范圍大，對子宮內膜及宮頸管損傷大于宮腔鏡下電切術。但由于研究例數少，隨訪時間短，且不孕癥的病因多種多樣，需進一步增加樣本量及控制指標，進一步深入研究。

子宮內膜息肉發病高危因素主要包括年齡因素、雌激素相關性疾病因素、代謝綜合征相關性疾病因素、他莫昔芬的應用因素[20]，以及感染、宮腔操作史及遺傳相關因素[21]。手術治療為主要治療手段，術后有一定再發率，常輔以藥物治療。常見的有孕激素類藥物、口服避孕藥、術后放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統、促性腺激素釋放激素激動劑[1]。本研究中主要采用口服醋酸甲羥孕酮防止復發。在臨床應用過程中，須因人而異，結合患者高危因素、生育需求、不同病理類型綜合判斷，選擇出最適合患者的治療方式。

綜上所述，采用宮腔鏡下電切術治療子宮內膜息肉與宮腔鏡下刮宮術相比，療效更確切。可有效地改善月經及一般情況，并調節VEGF水平，減少子宮內膜息肉疾病的再次發生，值得臨床上進一步探討和推廣。