甲苯磺酸瑞馬唑侖對比丙泊酚用于食管內鏡黏膜下剝離術麻醉鎮靜時血流動力學穩定性研究

徐發明 毛志浩 葉永景 馬靜宜 鄭 蓉 鄭麗花

1.浙江省衢州市第二人民醫院麻醉科，浙江衢州 324000；2.溫州醫科大學附屬衢州醫院 衢州市人民醫院麻醉科，浙江衢州 324000

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）為將病灶做到一次性完全切除，通過使用專用器械如高頻電刀，逐層剝離病變區域與病變區域下面正常的黏膜下層區域，傷口較小，出血量少，患者恢復速度較快[1-2]。丙泊酚是一種烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，因其具有起效快、半衰期短等特點[3-4]常用于ESD手術中。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種短效、快速作用的苯二氮類藥物，作為一款麻醉鎮靜的新藥，其具有起效快、恢復快等優點，且其在患者靜脈麻醉中，效果與丙泊酚相當[5-6]。但由于甲苯磺酸瑞馬唑侖對比丙泊酚用于食管內鏡黏膜下剝離術麻醉鎮靜時血流動力學穩定性研究鮮有報道。鑒于此，本研究采用甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚對食管內鏡黏膜下剝離術麻醉鎮靜時血流動力學穩定性的影響進行分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年9月浙江省衢州市第二人民醫院內鏡下食管黏膜剝脫術患者60例，隨機分為試驗組（瑞馬唑侖組，n=30）和對照組（丙泊酚組，n=30）。其中對照組男19例，女11例，年齡42～65歲，平均（54.39±4.28）歲；研究組男16例，女14例，年齡45～68歲，平均（56.27±4.12）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。納入標準：20～84歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ～Ⅲ級[7]；18 kg/m2<體質量指數<30 kg/m2；患者或其家屬知情同意。排除標準：妊娠期或哺乳期女性；在術前存在明顯呼吸困難、循環功能異常，且改良馬氏評分≥Ⅲ級；血常規和血生化檢查結果異常；對苯二氮類藥物或阿片類藥物過敏且近期有服用過；存在禁忌證，存在精神疾病問題，依從性差不能配合治療。本研究經浙江省衢州市第二人民醫院醫學倫理委員會批準[2021倫審第(11)號]。

1.2 方法

所有患者進入手術室前均不給予其他藥物，高血壓患者在手術當天早晨常規服用降壓藥物。在麻醉誘導前，常規給予患者心電圖，血氧飽和度和熵指數監測麻醉深度。開放外周靜脈補液。使用無創血壓監測系統（型號：NICAP-T18，一次性無創血壓傳感器型號：DSA-T-C，浙江脈聯醫療設備有限公司）監測血壓。手術期間，若患者發生低血壓，即收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<基礎值的30%或平均動脈壓（mean arterial pressure，MBP)<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）超30 s則給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥，國藥準字H31021175，規格：1 ml∶10 mg）40 μg；心動過緩：心率（heart rate，HR）<50 次/min 則給予阿托品（安徽長江藥業，國藥準字H34021900，規格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。氣管插管后若SBP >180 mmHg或HR>100 次/min，被認為鎮痛深度不夠，則額外給予舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg）0.2 μg/kg。

1.2.1 試驗組 采用注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖，誘導期：靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20217078，規格：25 mg）負荷劑量為0.3 mg/kg，給藥時間≤1 min。給藥后觀察改良警覺/鎮靜觀察（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）評分[8]，當MOAA/S評分為0分時由研究者根據受試者反應，如HR、血壓、呼吸、肢體動作及面部表情等決定是否終止給藥（如受試者可耐受，建議給足0.3 mg/kg，但實際劑量可以<0.3 mg/kg）；如果開始給予甲苯磺酸瑞馬唑侖3 min后MOAA/S評分還未達0分，可靜脈注射瑞馬唑侖≤0.2 mg/kg，給藥時間為30～60 s。熵指數值<60后給為羅庫溴銨（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183304，規格：25 ml∶25 mg）0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，然后氣管插管。

維持期：誘導成功后進入維持期給藥。維持期持續靜脈泵入甲苯磺酸瑞馬唑侖，給藥速率為1 mg/（kg·h），允許給藥速率上調或下調，最大速率≤3 mg/（kg·h）。ESD診療過程中應維持足夠的鎮靜程度，維持術中熵指數值40～60范圍，如果熵指數值>60，可靜脈注射瑞馬唑侖≤0.15 mg/（kg·次），給藥時間≤30 s，每次追加至少間隔60 s；如果熵指數值<40，則下調藥物速率至0.1 mg/（kg·h）。ESD診療結束（完成食管內鏡出鏡）停止使用甲苯磺酸瑞馬唑侖。

1.2.2 對照組 應用丙泊酚注射液，誘導期：丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 ml∶100 mg）給藥劑量為1.5～2.5 mg/kg，靜脈注射，給藥時間為30～60 s。開始給藥后應隨時評估MOAA/S評分，當MOAA/S為0分時由研究者根據受試者反應，如HR、血壓、呼吸、肢體動作及面部表情等反應決定是否終止給藥。熵指數值<60后給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5 mg/kg，然后氣管插管。

維持期：誘導成功后進入維持期給藥，持續靜脈泵入丙泊酚，0 mg/（kg·h）<給藥速率≤12 mg/（kg·h）；ESD診療過程中應維持足夠的鎮靜程度，維持術中熵指數值40～60范圍，如果熵指數>60，可靜脈注射丙泊酚0.5～1.0 mg（/kg·次），給藥時間≤30 s，每次追加至少間隔60 s；如果腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）<40，則下調藥物速率至0.1 mg/（kg·h），ESD診療結束（完成食管內鏡出鏡），停止使用丙泊酚注射液。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、蘇醒時間以及住院時間；記錄用藥前（T0）、用藥1 min（T1）、用藥3 min（T2）、用藥5 min（T3）、用藥10 min（T4）的收壓縮（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR以及血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）。記錄兩組患者的不良反應。

1.4 評分標準

采用MOAA/S評分對兩組患者進行評分。0分為存在按壓斜方肌時痛感刺激但并無反應；1分為只有擠壓斜方肌才有反應；2分為需要輕輕觸碰患者的身體才有反應；3分為只有大聲呼喊患者才有反應；4分為患者呼名反應較為遲鈍；5分為患者處于清醒狀態，且呼名反應正常[9]。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學處理，應用均數±標準差（）描述符合正態分布的計量資料，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]，比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、蘇醒時間以及住院時間比較

試驗組的手術時間、蘇醒時間以及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時間SBP、DBP、HR以及SpO2比較

試驗組T2、T3、T4的SBP、DBP、HR以及SpO2均高于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間SBP、DBP、HR以及SpO2比較（）

表2 兩組患者不同時間SBP、DBP、HR以及SpO2比較（）

注 與試驗組比較，*t=4.947、4.070、2.337、6.115，*P=0.000、0.000、0.023、0.000；#t=4.605、3.779、2.081、8.126；#P=0.000、0.000、0.042、0.000；^t=3.207、3.783、2.176、7.644；^P=0.002、0.000、0.034、0.000；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；T0：用藥前；T1：用藥1 min；T2：用藥3 min；T3：用藥5 min；T4：用藥10 min

組別n時間SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）試驗組30T0 136.49±11.6284.25±7.4370.48±8.5398.24±0.95 T1121.37±9.5477.59±5.6266.94±9.2797.51±1.27 T2 122.84±10.6978.48±7.3565.39±9.8498.63±1.49 T3 125.91±11.2679.26±7.6168.26±8.5298.37±0.84 T4129.52±9.7481.94±6.2769.75±6.4898.68±0.63對照組30T0 137.05±14.53 86.15±13.5472.01±7.5298.25±0.87 T1 118.46±14.47 74.36±10.8263.49±9.8596.81±2.52 T2 109.28±10.54* 70.08±8.59* 59.63±9.24* 93.57±4.28*T3 113.59±9.38# 71.47±8.34# 63.39±9.58# 95.49±1.75#T4121.65±9.26^ 75.82±6.26^ 65.84±7.41^97.54±0.52^

2.3 兩組患者不良反應比較

試驗組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫學科技水平的提高，ESD作為一種先進的內鏡技術，已逐漸廣泛應用于臨床上。它可以有效治療胃腸道表淺病變，能夠在避免外科手術和器官切除的同時，對病灶進行完整的、無病變切緣的切除。ESD具有使創面較小的優勢，充分展現了微創治療的優越性。患者無須進行開腹手術，住院時間短，手術費用也較傳統手術低廉。其在早期食管癌、胃癌以及前病變治療中具有優勢。但在ESD治療中病患可能會表現出不適、有反胃感、體動以及嗆咳等情況，這種情況往往不利于臨床的治療。因此有效的麻醉方法對患者臨床治療具有積極意義[10-13]。

本研究結果顯示，試驗組的手術時間、蘇醒時間以及住院時間均短于對照組。試驗組T2、T3、T4的SBP、DBP、HR以及SpO2均高于對照組。就不良反應總發生率而言試驗組低于對照組。丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥物，具有迅速而完全的蘇醒效果，并且在持續輸注后不容易在體內積累，且有一定的鎮吐效應，是目前最為常用的靜脈麻醉藥。在臨床上丙泊酚的作用是導入麻醉、持續麻醉和維持平靜鎮定。在誘導劑量下使用丙泊酚會顯著抑制呼吸功能，呈現為呼吸節律減緩，呼吸深度減少，甚至出現呼吸停止，持續時間為30～60 s，這個問題需要高度重視。此外，丙泊酚對心血管系統也有明顯的抑制效應，在麻醉誘導期間會降低心臟排血量、心臟指數、每搏指數和總外周阻力，從而導致動脈壓顯著下降。且其在術中容易誘發術中呼吸衰竭、體動、術后躁動等不良反應發生[14-17]。而甲苯磺酸瑞馬唑侖作用于γ-氨基丁酸A型（gamma absorptiometryaminobutyric acid，GABAA）受體，是我國自主研發并擁有自主知識產權的苯二氮?類新藥。其在體內通過血漿酯酶進行代謝，不依賴于肝臟和腎臟的功能，代謝產物無藥理活性，具有誘導平穩、起效迅速、鎮靜恢復時間短、蘇醒快、對心血管和呼吸系統影響小、不依賴肝腎代謝以及具有鎮靜逆轉劑等優點，且其并無嚴重的副作用[18-20]。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖應用于食管內鏡黏膜下剝離術麻醉鎮靜，對血流動力學影響較小，減少了手術操作時間、蘇醒時間以及住院時間，且不良反應發生率較小。