右美托咪定鎮靜聯合肩胛上神經和腋神經阻滯對肩關節鏡手術的麻醉效果

張樹峰,張許梅,袁 莉,黃傳玉,紀明明,劉晶晶

目前,肩關節鏡已廣泛應用于肩關節疾病的檢查、診斷和治療中[1,2]。全身麻醉聯合肌間溝臂叢神經阻滯是肩關節鏡手術最常用的麻醉方法[3,4]?；颊呓邮芗珀P節鏡手術時處于沙灘椅位,會導致肩部神經、肌肉牽拉。多項研究表明,沙灘椅位可使患者回心血量降低,影響呼吸、循環系統,易引發呼吸抑制、低血壓、腦血灌注不足等問題[4,5],一定程度影響術后鎮痛效果。另外,肌間溝臂叢神經阻滯也可能導致膈神經麻痹,影響術后呼吸功能[6]。近年來,右美托咪定做為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,因具有良好的鎮靜作用和呼吸、循環穩定性,已廣泛應用于臨床[7,8],但關于右美托咪定聯合麻醉應用于肩關節鏡的報道較少。本研究探討右美托咪定聯合肩胛上神經阻滯和腋神經阻滯在肩關節鏡治療中的效果,為探索更安全有效的麻醉方法提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021-01至2023-01行肩關節鏡手術治療患者122例,根據麻醉方法不同分為右美托咪定組和全麻組,每組61例。納入標準:(1)年齡18～40歲,肩袖損傷、習慣性肩關節脫位等肩關節損傷患者;(2)符合美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)凝血功能正常。排除標準:(1)合并腦血管疾病;(2)直立性低血壓;(3)麻醉藥物過敏;(4)精神疾病;(5)麻醉穿刺部位畸形或感染者。所有患者均簽署知情同意書,本研究經武警北京總隊醫院倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05,表1)。

表1 兩組肩關節鏡手術患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 麻醉前常規進行心電監測、橈動脈血壓、無創腦氧飽和度監測。(1)右美托咪定組:使用右美托咪定聯合肩胛上神經阻滯和腋窩神經阻滯麻醉。采用3 L/min的面罩吸氧氣,靜脈輸注右美托咪定,初始劑量為0.1μg/ (kg·min),泵入持續時間10 min。根據拉姆齊(Ramsay)鎮靜評分標準評估鎮靜程度, Ramsay評分為3～4分時,在超聲引導下肩胛上神經阻滯聯合腋神經阻滯麻醉。確定針尖位置后,緩慢注射5～10 ml 0.5%羅哌卡因,至手術結束0.2～0.7μg/(kg·h)速度泵入右美托咪定,維持Ramsay評分3～4分狀態。根據術中心率、血壓,調整藥物劑量,麻醉效果不理想時,給予七氟醚吸入以協助鎮靜;若仍無效,則進行氣管插管轉為全身麻醉。(2)全麻組:使用氣管插管全身麻醉聯合肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。氣管插管前使用0.03 mg/kg咪達唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨進行麻醉誘導。誘導后采用0.5%羅哌卡因(15～20 ml)在超聲引導下進行臂叢神經阻滯。麻醉過程中,患者采用間歇性正壓通氣。七氟醚的呼氣末濃度為(1.0 ～1.5)MAC,0.1～0.15μg/(kg·min)連續泵入瑞芬太尼至手術結束。同時根據情況調整血管活性藥物。

1.3 術后處理 術后兩組均采用相同靜脈自控鎮痛泵(舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊16 mg+右美托咪定100 μg,0.9%的氯化鈉稀釋至100 ml),2 ml/h連續輸注。

1.4 監測指標及標準 記錄患者年齡、性別、BMI、ASA分級、麻醉持續時間、手術持續時間、麻醉恢復室監測時間。采用MC-2030C腦部血氧飽和度監護儀 (美國CAS公司)進行監測,正常參考范圍為66%～80%。記錄兩組患者麻醉前、麻醉后10min、麻醉后20min、神經阻滯前、切開皮膚時、手術開始10 min、手術開始20 min、手術開始30 min、手術開始60 min、手術結束時的平均動脈壓、腦氧飽和度數據,并對兩組術后的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、麻醉過程中的并發癥、腦氧飽和度降低>20%、平均動脈壓下降>20%、使用升壓藥等情況進行對比分析。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉指標比較 右美托咪定組麻醉持續時間和麻醉恢復室監測時間均明顯短于全麻組,差異有統計學意義(P<0.05,表2),但兩組手術時間基本相同,差異無統計學意義。

表2 兩組肩關節鏡手術患者麻醉指標比較

2.2 術中腦血氧飽和度與血流動力學對比 兩組麻醉前腦氧飽和度與平均動脈壓差異均無統計學意義,麻醉后不同時間點的腦血氧飽和度和平均動脈壓水平與麻醉前比較均明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組腦氧飽和度從麻醉后20 min到手術結束均高于全麻組,差異有統計學意義(P<0.05),平均動脈壓從麻醉后10min開始至手術結束均高于全麻組,差異有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組肩關節鏡手術患者術中術中腦血氧飽和度與平均動脈壓對比

2.3 術后視覺類比量表評分比較 兩組患者其他不同時間點VAS疼痛評分均差異較小,無統計學意義。僅在術后12 h時,右美托咪定組VAS評分低于全麻組,差異有統計學意義(P<0.05,表4)。

表4 兩組肩關節鏡手術患者術后不同時間點VAS疼痛評分情況比較

2.4 麻醉相關并發癥情況 與全麻組比較,右美托咪定組術中腦氧飽和度和平均動脈壓下降、發生低氧血癥、使用升壓藥例數較少,術后惡心嘔吐發生率低,差異均有統計學意義(P<0.05,表5),但術后兩組發生呼吸暫?；颊呔^少,差異無統計學意義。

表5 兩組肩關節鏡手術患者麻醉相關并發癥對比 (n;%)

3 討 論

全身麻醉是肩關節鏡手術常用麻醉方法。眾所周知,全身麻醉便于術中操作定位、調整患者體位,且可根據手術進程和時間調整患者麻醉深度。但對肩關節手術而言,患者受沙灘椅位影響術中的呼吸和循環系統管理存在一定挑戰,尤其術中低血壓、術后呼吸抑制、低氧血癥等并發癥發生風險較高[9]。有學者研究發現,沙灘椅體位患者全身麻醉后可引起腦缺血、缺氧、并出現暫時或永久性神經系統并發癥[10]。本研究結果發現,全麻患者腦氧飽和度降低>20%和平均動脈壓降低>20%的發生率均較高,術中低氧血癥的發生率為32.79%,證實了文獻[10]的結論。說明右美托咪定聯合肩胛上神經阻滯和腋神經阻滯在肩關節鏡手術中的麻醉和鎮痛效果更具有優勢。

右美托咪定主要通過激活大腦和脊髓中的α2腎上腺素受體抑制神經元間動作電位的傳遞,以達到鎮靜和鎮痛作用[11,12]。本研究發現,采用右美托咪定鎮靜聯合肩胛上神經阻滯和腋窩阻滯具有明顯效果。首先,右美托咪定在維持自主呼吸的基礎上可提供有效鎮靜作用,不僅可縮短麻醉時間和術后監測時間,還能降低患者低氧血癥的發生風險。此外,傳統的肌間溝臂叢神經阻滯區域位于神經根,輻射范圍包括肩部和周圍組織,也輻射到前臂和手的感覺、運動區域。鑒于肌間溝臂叢神經阻滯廣泛的阻斷范圍,操作者如經驗不足易損傷神經根,且膈神經和肌間溝臂叢神經的解剖位置臨近,阻滯肌間溝臂叢時也易引起膈肌麻痹,導致呼吸運動減弱甚至停止[13]。本研究全麻組患者術后麻醉恢復室監測時間較長,可能與此有關。肩關節及其周圍組織主要受C5-C8神經根和臂叢神經分支支配,包括肩胛上神經和腋神經[14]。本研究使用肩胛上神經聯合腋神經阻滯僅影響肩部及周圍組織的感覺區域,而患者前臂、手的感覺和運動功能均不受影響。本研究中右美托咪定組術中呼吸暫停、低氧血癥發生率低,進一步證明,在保證適當麻醉和鎮痛作用下,能降低了膈神經麻痹引起的呼吸功能障礙的風險[15]。其次,與全身麻醉相比,右美托咪定組患者術中為清醒或鎮靜狀態,患者的自主神經體液調節機制相對完整,對血流動力學自我調節能力相對強,患者術中呼吸、循環的穩定性較強。本研究發現,與全麻組相比,右美托咪定組麻醉開始后各時間點的腦氧飽和度、平均動脈壓均更高。術中僅8例平均動脈壓降至>20%,4例使用升壓藥。全麻組中雖然盡可能使用較低水平七氟醚,但患者的平均動脈壓比右美托咪定組仍較低。多項研究證實,腦氧飽和度降低與平均動脈壓直接相關,平均動脈壓每降低10 mmHg腦氧飽和度則降低0.1%[16,17]。而腦氧飽和度的降低會增加患者術后惡心、嘔吐和認知功能障礙的發生[18,19]。本研究中,全麻組惡心和嘔吐發生率為68.85%,這與文獻[8,19]的研究結果基本一致。

盡管右美托咪定在鎮靜方面具有一定優勢,但也存在過度鎮靜引起的術中呼吸暫停等并發癥風險。本研究結果發現,采用右美托咪定的患者通過高流量吸氧或呼吸機輔助通氣可緩解呼吸暫停和短暫性低氧血癥,并無嚴重氣道并發癥發生。提示我們,在臨床中使用高劑量右美托咪定時,應警惕患者可能出現的呼吸暫停和低氧血癥。

本研究還存在一定不足。首先納入患者多為肩袖損傷、習慣性肩關節脫位等肩關節損傷的年輕男性患者,結論對于高齡患者的外推性仍需要進一步驗證;其次,納入樣本量有限。因此今后值得對于不同年齡階段和均衡性別比例人群中進一步進行多中心前瞻性研究。

綜上,右美托咪定聯合肩胛上神經阻滯和腋神經阻滯對肩關節手術患者具有較好的麻醉和鎮痛效果。患者術中具有較好血流動力學穩定性,可充分保證大腦血灌注量,術后并發癥發生率較低。