基于協同視角下公立醫院財會監督問題與策略研究

賈云琪 徐田新

一、研究背景

公立醫院作為提供公共衛生醫療服務的主要載體，肩負著自身可持續發展及滿足人民群眾就醫的社會責任。近年來，伴隨國家系列醫改行動，公立醫院在高質量發展中也暴露出一些問題，面對問題政府層面多措并舉采取系列行動，如：行業主管部門在機制建設上出臺并推動三級公立醫院總會計師管理制度落地、圍繞三級公立醫院考核出臺系類“國考”“省考”績效方案；醫保部門采取系列“飛行檢查”“交叉檢查”以及開展醫保、醫療、醫藥為核心的“三醫”聯動；部分地區實行的公立醫院紀檢干部委派制等。但當前公立醫院在監督治理領域上仍存在法治建設亟待健全、監督體系尚待完善、工作機制有待理順、監督能力有待提升、一些領域財經紀律亟須整頓等問題，因此在新形勢下如何通過發揮財會監督職能提升公立醫院治理能力具有重要的研究意義。

二、公立醫院財會監督協同治理必要性

協同治理作為公共治理的重要理論產生于時代環境變化下棘手問題的處理，提倡不同主體跨越地域、行業和組織界限，共同謀求協同治理，強調通過多個參與治理主體的協同與合作形，合力來處理單個個體難以解決的棘手問題，在公共治理領域中廣泛的應用。從微觀視角上將如何協同治理的精髓運用到公立醫院財會監督治理上具有現實的必要性。

1.公立醫院業務的特殊復雜性需要協同治理。協同治理在醫療業務領域的應用突出表現在圍繞臨床診斷治療為核心的多學科會診取得良好成效并全面推廣，但在醫院財會監督管理領域，公立醫院作為二類公益事業單位具有極其特殊的復雜性，突出表現在以臨床醫療活動為核心業務鏈條涉廣、技術壁壘高。以國家三級公立醫院績效考核次均費用管控為例，單純從字面意義角度上涉及物價收費管理，深層次講圍繞整個醫療行為治理，圍繞整個費用構成，涉及藥學部門合理用藥管理、耗材管理部門耗材使用管理、醫保物價部門的收費價格是否準確、是否存在套用醫保行為、醫務部門的臨床路徑合理性、檢驗檢查合理性等，因此在治理過程中需要多部門高度協同。

2.公立醫院多重監管的特性需要協同治理。公立醫院作為提供醫療衛生服務的載體，其公益性屬性決定其面臨眾多外部監管部門的管理。以醫療設備SPECT 全生命周期管理經濟業務活動為例，在立項論證環節涉及衛生主管部門、發改部門審批；采購環節面臨政府采購部門監管、投入使用后財政部門進行績效評價監督與定期的固定資產盤點監督、審計部門設備使用效率專項審計等，以及來自外界委托的會計師事務所等社會中介機構開展的監督。面對政府部門之間多維度監督乃至交叉重疊監督，需要在治理體系建設上、治理機構設置上、實際業務流程上高度協同，防止出現推諉扯皮乃至監督地帶真空的現象。

3.財務監督管理新賦能下需要多部門協同。新形勢下醫院管理者對財務人員給予了更多的賦能和要求，由過去單純的財務核算者、合規性審核者轉向醫院運營管理、資源分配的重要實施者；由過去的事前監督模式轉向事前介入、事中追蹤、事后反饋全流程模式；由單純的財務會計信息提供者轉向圍繞國家三級公立醫院績效考核、醫院運營管理等治理領域的重要參與者。這一方面需要財務人在履行財務監督職責上不僅要立足本部門、本專業，更要深入業務鏈條的各個維度；另一方面需要各個部門提升協同認識，高度配合財務人的履責。

三、當前公立醫院財會監督協同治理面臨的困境

近年隨著公立醫院治理的不斷深化，圍繞以醫療活動為核心的協同治理得到較大的提升，以耗材管理為例，醫保監管視角下的帶量采購與陽光平臺采購、臨床路徑管理中耗材合理使用點評、三級公立醫院績效考核中費用消耗指數評價、耗材管理部門的準入管理等齊抓共管取得了長足的進展。但在財務監督治理中仍存在制度建設、部門協同、財會監督角色定位、監管手段、信息化建設等方面仍存在不足。

1.財會監督制度建設較為薄弱。制度建設是基礎，醫院管理者大多數是由學而優則仕的醫療專業相關背景出身，對財會監督工作在公立醫院治理中的關鍵性作用明顯認識不足，部分醫院管理者存在協同治理的意識仍較為薄弱，局限于對自身分管的治理領域出臺制度文件，未能從全院全局的視角、業務全流程的視角出發，未能相互銜接、有機融合，呈現出點狀化、碎片化的特征，效果不佳。

2.職能部門間協同效果較差。醫院實際管理過程中存在部分醫院管理者監督協同認知弱化，認為財會監督屬于財務人的本責，極力撇清財會監督的職責，僅聚焦本部門職責，從而導致部門間協同不順暢。與此同時，實際運作中存在著監督信息缺少共享，財務人、審計人與業務監督人員缺少協同以及尚未建立多部門協同聯動機制。

3.財會監督角色定位不夠準確。醫院管理者存在對財會監督定位不夠明確，體現在財務監督、審計監督及業務監督間的管理職責不夠明確，尤其在交叉領域存在職能部門間配合度較差甚至推諉扯皮的情形。也體現在，一方面肆意擴大財務監督的內涵，片面認為只要是經濟活動行為都屬于財會監督的主責，另一方面又認為財會監督僅僅等同于發票審核、簽批管理、會計核算等會計日常活動，進而導致財會監督的弱化。

4.財會監督的舉措有待提升。一方面財會監督的手段有待提升，醫院管理過程中普遍存在財務人重核算輕監督、重事后監督，缺失事前、事中、事后全過程監督以及內部審計人員監督缺位以及缺少對財會的再監督；另一方面財會隊伍建設亟待加強，相對臨床業務專業人員而言，醫院在財會人員培養方面相對滯后。存在人員學歷層次不高、人員結構相對老化、會計人員專業素養相對較弱等問題。

四、公立醫院財會監督能力提升建議與對策

如何通過協同治理提升財會監督能力，保障公立醫院在高質量發展的軌道中行穩致遠，需要多舉措、多元化、多維度齊抓共管形成合力。

1. 強化財會監督制度體系協同建設。醫院管理者應以內控體系建設為立足點，構建“橫向到邊、縱向到底”的財務監督體系。公立醫院雖作為公益性事業單位，但其具有特殊的復雜性，一方面涉及維度廣，以18 項醫療核心管理制度涵蓋醫療質量管理、藥事管理、病案管理、醫保物價管理、運營管理等方方面面，與此同時業務流程呈現多樣化、涉及資金體量大。因此，醫院應以業務流程為線條，聚焦單位業務管理中的重大風險、重大事件，圍繞著資金管理、預算管理、合同管理、采購管理、審批管理等建立1+N 制度體系，形成監督無死角、制衡科學的有效制度體系。

2.強化財會監督職能部門協同機制建設。醫療活動的復雜性決定醫院應以構建聯合監督、職能部門共同發力的監督體系。以單位委托第三方進行檢驗醫療活動為例，不僅涉及到資金支付是否準確，從業務鏈條來看，從前端涉及以醫療視角判斷外送檢驗項目是否科學合理，以醫保物價視角是否符合管理政策，以成本視角是否符合醫院自身管理的需要、以采購視角判斷采用何種方式進行遴選，以及后續合同的管理，這就需要財務、醫務、醫保物價、采購、合同管理等多部門高度協同。因此醫院管理要高度重視部門的協同，樹立部門協同管理意識，建立個別負責部門牽頭，其他部門全力配合的機制，防止出現監督缺失造成管理真空。

3.強化財會監督與內部審計監督協同機制建設。醫院管理者應厘清審計監督與財會監督的職能邊界，構建兩者相互支撐協同的機制。一方面財會監督要立足于醫院內部微觀經濟行為對單位內部的收支、會計信息的真實性合法性進行日常監督，能夠及時發現運行過程中存在的風險點和隱患，并予以糾正，同時要積極配合內部審計工作并及時落實內部審計提出的整改意見。另一方面充分發揮內部審計監督在醫院治理中的作用，明確內部審計監督管理職責、監督方式、監督內容，并由過去被動式轉化為主動式、由事后審計轉化為事前提前預警實現對財會監督的“再監督”。通過兩者間的有機配合，實現1+1>2 的效應。

4.強化財會監督能力與業務融合協同建設。公立醫院復雜的業務活動場景需要醫院財務人員提升管理技能來滿足新時代下公立醫院更高的發展要求。新時代下在健全運營管理體系、加強全面預算管理、完善內控建設、豐富績效評價機制等方面賦予公立醫院發展新效能。這需要財務人主動作為，跳出過去賬房先生的思維，深入業務前端了解熟悉醫院業務的各種場景及相關路徑，提升發現問題、分析問題的能力，學會使用管理會計的各種工具與方法解決問題，并通過預算資源分配、成本管理約束、績效獎懲落實等多種手段引導業務的發展，實現由事后監督轉向事前、事中、事后全流程監督，實現由財會監督者向管理者轉變。同時也需要醫院搭建多維度的學習平臺，強化經濟決策人員的能力提升，形成“人盡其才、才盡其用”的局面。

醫院管理者應以智慧醫院建設為落腳點，一方面要統籌做好HIS、LIS、PACS 等各業務系統的信息互通，并圍繞人力、財務、物資、基礎運營、審批管理等搭建綜合運營監督平臺，集成運營中“物流、資金流、業務流、信息流”的各項數據，通過運營數據統計、分析、評價實現財會監督工具創新、監督能力提升，通過數據層層穿透實現業務能力提升轉化；另一方面醫院信息化建設涉及到資金安全管理、結算信息的準確、信息有效傳遞等各個業務維度，因此財務管理者要積極發揮專業才能，在關鍵流程上、關鍵節點上、重要風險點上主動介入信息化建設，實現兩者有機融合。

五、結語

財會監督作為財務人的重要職責，在新時代下賦予了更高的要求，這需要財務人一方面要秉承會計人的職業操守，以誠信為基礎，心存敬畏，嚴格遵守各項財經法律、規章制度，做好本職工作；另一方面更要以咬定青山不放松的韌勁，以時不我待只爭朝夕的緊迫感聚焦專業不斷學習，提升專業技能，守正創新。