試從《內經》“以通其道”探析不寐之證治

張澤靈，吳圣賢，樊欽華

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

不寐，即現代醫學之失眠，是以入睡和（或）睡眠維持困難所致的睡眠質量或數量達不到正常生理需求而影響日間社會功能的一種主觀體驗，是最常見的睡眠障礙性疾患[1]，表現為輕者入睡困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。長期的睡眠不足又可導致頭痛、頭昏、焦慮、記憶力下降等癥狀，嚴重影響日常工作及生活。

《內經》中雖未見“不寐”一詞，但有“目不暝”“不得臥”“不得眠”等對于不寐之論述。《靈樞·邪客》提出“陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑”為不寐之病機，同時提出“調其虛實，以通其道，而去其邪”為其治法。后世醫家多有從虛實理論辨治本病，實則邪氣之壅塞，如火熱之邪擾動衛陽，或氣、水、血之結聚；虛則氣、血、精、津之不足。本文以虛實為綱，試從“以通其道”探析不寐臨床常見證治思路。

1 《內經》對不寐的認識

1.1 睡眠之生理以營衛陰陽為主要理論

《內經》以晝夜陰陽節律的影響為出發點，以營衛之氣運行為理論基礎，確立了營衛陰陽為主要理論的睡眠生理、病理學說[2]。《靈樞·大惑論》曰：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《靈樞·營衛生會篇》曰：“營在脈中，衛在脈外，五十而復大會，陰陽相貫如環無端。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥……”可見，營衛運轉、陰陽出入的順暢運行是入睡和覺醒的生理基礎。

1.2 “陽不入陰”為不寐病機之總綱

《靈樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑者，何氣使然？……衛氣獨行其外……行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”將“陽不入陰”確立為不寐的主要病機，該理論對后世醫家影響深遠，且為臟腑陰陽的辨證奠定基礎[3]，可謂“一切不寐之總綱”[4]。《靈樞·營衛生會篇》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”可見，《內經》將營衛失和導致不寐的病機概括為二：一是邪氣內擾，衛不入陰；二是營衛衰少，衛氣內伐[5]。前者為實，后者為虛。陰陽的偏盛和偏衰、臟腑氣血的壅塞和衰少都會導致營衛陰陽運轉的障礙，陰陽出入障礙而致不寐。

1.3 “通陰陽”為不寐之治法

《靈樞·邪客》論述不寐之治法曰：“治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”從“陰陽已通，其臥立至”可見通陰陽即為半夏湯治療不寐的核心。半夏秫米湯被譽為“失眠第一方”，張錫純謂：“觀此方之意，其用半夏并非為其利痰，誠以半夏生當夏半乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里……”“內經之方多奇驗，取半夏能通陰陽，秫米能和脾胃，陰陽通，脾胃和，其人即可安睡”[6]。正如《內經》所云：“此所謂決瀆壅塞，經絡大通，陰陽得和者也。”由此，以《內經》半夏秫米湯為首，“以通其道”為治療不寐之要義。

2 不寐臨床證治中對“以通其道”的運用

2.1 實證

2.1.1 氣郁之證當和解表里以通表里氣機之出入 《素問·舉痛論》云：“思則氣結。”長期壓力、緊張、憂慮等精神壓力導致的情志不遂而致不寐者臨床常見。本證之病機主要為樞機不利，氣機升降出入失常，結聚不通，陰陽無法正常相交，陽不入陰，怫郁而擾亂心神，乃生不寐。氣郁不寐，癥常兼見多夢、易驚、食欲不振、善太息、情志抑郁、脅脹等[7]。氣郁為病，首責于肝。調暢氣機，以調肝為要，臨證常用柴胡類方化裁治療。

《傷寒論》四逆散為理氣之首方[8]，方中柴胡與枳實同用，一升一降，共奏氣機樞轉之能；柴胡與白芍同用，一氣一血，共調氣血郁滯。諸藥相合，共奏宣暢氣血郁滯、透達郁陽之功。后世醫家以此方為基礎化裁成多首名方，如逍遙散、丹梔逍遙散，柴胡疏肝散等，用于治療氣郁之不寐常應手取效。

《傷寒論》小柴胡湯為和解表里之要方，主要治療少陽樞機不利，氣機出入失常。和解法，即調和氣機，解除滯障的治法[9]。該方以柴胡輕揚升散，疏氣機而透表邪，以黃芩清泄少陽郁熱，二藥合力透解半表半里之邪熱；半夏配黃芩辛開苦降，開痞散結；半夏與柴胡升降相因，暢三焦氣機；配以參、姜、棗、草調中和胃，扶正祛邪。全方共奏和解表里之功。少陽為樞，可司表里之開合，任氣機之出入，主氣血之升降，掌陰陽之運轉。少陽樞機不利，氣機疏泄失司，少陽經氣郁滯，木郁化熱、化火，母病及子，上擾心神，則可見心煩不寐。小柴胡湯以疏調足少陽膽經氣機表里之出入為主，兼通手少陽三焦氣機上下之升降，氣機得通，則陰陽相交而可入寐。

2.1.2 痰熱之證當分消走泄以通三焦氣機之升降 情緒內傷、飲食不節以及體質因素可致臟腑功能失調，津液氣機運行失常而痰濁內生，痰郁火熾使氣機逆亂。火盛助陽，可令陽盛不能入陰；火熾陰液，可令陰虛不得納陽，使陰陽不交而不寐；火性炎上，可挾痰上擾清竅，故兼目眩、頭重、焦慮。痰熱郁阻，氣機不利，胃失和降，故常兼見胸悶、嘔惡、噯氣、口苦、便秘、舌紅苔膩、脈滑數等癥[10]。本證當以清化痰熱治其本，寧心安神治其標，使陽得以入陰，陰能夠納陽，陰陽相交而寐安。臨床可依據痰、熱輕重之不同隨證治之，常用溫膽湯化裁治療。痰與熱易互相膠著而成痰熱并重之勢，常加黃連以加強清熱之功，或加膽南星以增強清熱化痰之功效，或加龍骨、牡蠣以潛鎮安神；若熱郁胸膈心中煩擾不寧者，則合梔子豉湯透散熱邪，宣展氣機。

葉天士云：“或如溫膽湯之走泄。”溫膽湯為分消走泄之代表方劑，“治大病后虛煩不得眠”。方中“以竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，調胃以安其正，佐以二陳，下以枳實，除三焦之痰塞，以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅邪，且以養正。”依羅東逸《古今名醫方論》之論：“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁。蓋東方木德，少陽溫和之氣也……虛煩驚悸者，中正之官以熇蒸而不寧也……首當清熱及解利三焦。……三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？和即溫也，溫之者，實涼之也。”溫膽湯實為清膽之方，所謂“溫”者，意為使膽溫，即幫助膽恢復中正平和的本性[9]。此方清膽并未應用苦寒之品，而遵“病痰飲者當以溫藥和之”之法，以溫藥祛痰為主，通三焦之氣機，使少陽之氣平而膽熱得清。將阻滯氣機的痰濁分而消之，走而泄之，使氣機升降之道通暢，則陰陽得和。前文所述小柴胡湯重在通氣機表里之出入，而本方重在通氣機上下之升降，可謂亦屬“和解法”范疇。

2.1.3 血瘀證當通利血脈以養心神 《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。”《醫林改錯》云：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者是瘀血。”血為心神正常功能的生理基礎，瘀血阻滯經脈，氣血不能上榮，心神失養，而致不寐。此證常由氣滯、痰阻、氣虛、陰虛等多種病因遷延日久而來[11]，其失眠癥狀常反復發作、頑固難愈，伴有多夢易驚、入暮潮熱、肢體麻木、頭痛胸痛、舌黯紅或有瘀斑、脈澀或弦緊等癥。血瘀證臨床中存在多種前置病因病機，臨證需仔細辨別患者氣血的盛衰、臟腑的虛實，若直接活血則易傷血耗氣，因而在活血的同時針對兼夾病機隨證化裁，圓機活法，臨床用藥常攻補兼施。

王清任《醫林改錯》創立血府逐瘀湯，并指出：“夜不能寐，用安神養血藥治之不效者，此方若神。”該方以活血化瘀藥味配伍疏肝解郁之品，以生地黃配當歸養血潤燥，使得瘀祛而不傷陰[12]。既行血分之瘀滯，又解氣分之郁結，可使氣血得通，腦竅心神得養，故而能寐。《醫林改錯》又對“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”者設立補陽還五湯，補氣以活血，治療元氣不足，無力推動血運所致血瘀證。當代醫家常用上述兩方化裁治療血瘀證之不寐，療效顯著[13-16]。

2.1.4 胃不和者當通腑以暢氣機 “胃不和則臥不安”一句語出《素問·逆調論》，該篇指出：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。陰陽者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”本意為陽明氣逆上犯肺氣，而致喘息不得臥。然臨床亦常見腑氣不通而夜寐不安者。足陽明胃和手陽明大腸的氣機壅滯均可影響睡眠。六腑以通為用，對于食滯胃脘，胃失和降者，可治以加味香蘇飲、保和丸、半夏瀉心湯等化裁，理氣和血，通降胃腑；陽明腑實，燥屎內結，燥熱之邪上擾心神者，可以承氣湯類方通腑泄熱以暢氣機。

臨床亦常見寒飲內停胃腑而不寐者，表現為雖可入眠，而夜寐不安、多夢早醒。脾胃化生氣血，充養營衛，乃營衛運行“陰陽相貫，如環無端”的源泉，陰陽交通之樞紐。若脾胃之樞運化不利，胃中寒飲內停，脾陽不足以溫化之，腑氣無法正常下行，則陽氣運行之道不通，陰陽不相接，故不得臥。《素問·生氣通天論》云：“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮。”寒蘊中焦，陽氣不化，神氣浮躍，故而夜寐不安。論其治法，《傷寒論》有“理中者，理中焦”之理中丸方，治療“寒多不用水者”，溫中化飲、益氣和胃，使胃氣得通，則可安臥。

廣義而言，“胃不和”還包含脾胃運化不足、下焦虛寒等虛證，于下文分述。

2.2 虛證

2.2.1 氣血衰弱者當充營衛調氣血以安心神 《靈樞·營衛生會篇》指出，氣血衰弱者“氣道澀”“營氣衰少，衛氣內伐”。其中，營虛可導致兩種情況，一為脈道不充而脈運不力，一為營陰不足而難以容受衛氣；衛虛亦包含兩方面，一則陽氣不足致臟腑經脈失于溫煦，二則因其陽熱稟賦不足，難以脫“營”而出，郁遏于脈中，即“衛氣內伐”[17]。營、衛之不足共同導致營衛運行失常，出現“晝不精，夜不瞑”，即晝日精神萎靡，而夜晚不得安睡。對于營衛不足而神氣浮越者，仲景循《內經》之旨，創桂枝加龍骨牡蠣湯，以桂枝湯調和營衛，使營衛充盈，循行有度，并加龍骨、牡蠣潛鎮安神，使神氣內斂，睡臥安寧[5]。《金匱要略·虛勞篇》中根據氣、血、精、津衰少程度的不同，除桂枝加龍骨牡蠣湯外，還設有小建中湯、酸棗仁和附方中的炙甘草湯等，均為臨床辨治虛證不寐所常用。

《靈樞·營衛生會篇》云：“血者，神氣也。”思慮過多，勞倦過度，起居不節等常見病因均可耗氣傷血，傷及心脾，脾胃運化失常，營衛氣血化生乏源，則心神腦髓失養而夜臥不安。歸脾湯是補益心脾的代表方劑，此方藥味以補益心脾為主，同時又以遠志、木香寓通于補，正如羅東逸分析此方：“加遠志，又以腎藥之通乎心者補之，是兩經兼腎合治矣；恐脾郁之久，傷之特甚，故有取木香之辛且散者，以開氣醒脾，使能急通脾氣，以上行心陰。”可見，對于氣血不足之虛癥不寐，補益之中又需兼顧調和臟腑關系[18]，使補而不滯，氣血得其所歸。

2.2.2 陰虛火旺證治當佐和中之藥以通徹上下 心為火臟，腎為水臟，生理狀態下，心火下交于腎可使腎水不寒，腎水上濟于心可使心火不亢，而熱邪傷人，在上助心火，在下耗腎水，水火不濟，心火上炎而擾神，故心煩躁擾難寐。本證臨床以不寐心煩主癥，兼見心悸、腰酸、煩熱、口干，舌紅少苔，脈細數[10]等心腎陰虛、津液不足之癥狀。

黃連阿膠湯為治療不寐心腎不交證的代表方劑。本方出自《傷寒論》，主治少陰熱化證。《溫病條辨》[4]中本方主治“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者”。此雖云外感熱邪致陰虛火旺之證治，臨床亦常用于內生火熱之邪所致不寐。吳鞠通在《溫病條辨》中以陰陽相報之圖進行講解，云：“心中煩，陽邪挾心陽獨亢于上，心體之陰，無容留之地，故煩雜無奈；不得臥，陽亢不入于陰，陰虛不受陽納，雖欲臥得乎！此證陰陽各自為道，不相交互，去死不遠……名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護內主之義也。”一剛為苦寒剛燥之黃連，配以黃芩，清火護陰；一柔為阿膠，配以白芍，滋陰扶正。本方非單純邪心火、滋腎水，而以雞子黃“鎮定中焦，通徹上下”，上以養心，下以資腎，故能交通心腎，陰陽得和。

2.2.3 肝虛者以辛補之而平陰陽 《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐。”肝體陰而用陽，此肝虛即指肝陽不足。《內經》認為，兩陰交盡，即為厥陰。陰之終即為陽之始，陰極則陽生，故厥陰是陰陽轉化的關鍵所在。《素問》言：“厥陰之上，風氣治之，中見少陽”。李士懋指出[19]，在肝陽虛的臟寒基礎上相火內郁形成的寒熱錯雜之證為厥陰證的本質。厥陰肝之陽氣為春生之少陽，若有寒涼克伐，則可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝為剛臟，內寄相火，心包亦有相火。相火者，輔君火以行事，隨君火以游行全身。當肝寒時，陽氣餒弱，肝失升發、舒達之性，則肝氣郁。這種肝郁，不同于情志不遂而肝氣郁結者，彼為實，此為虛。肝中陽氣虛餒，則相火也不能隨君游行于周身，故郁則化熱。正如尤在涇所云：“積陰之下，必有伏陽。”相火內郁而上沖，郁火上擾清竅而不寐[20]，又因陽不制陰多見陰夢。《素問·臟氣法時論》指出，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之”，“肝苦急，急食甘以緩之”。治療這種寒熱錯雜證，《傷寒論》于厥陰病提綱證設烏梅丸一方，以五味辛熱之藥溫肝陽，人參益肝氣，烏梅、當歸補肝體；連柏清其相火內郁之熱，形成補肝且調理寒熱之方，從而通調厥逆之氣機。有研究表明，烏梅丸加減方可有效改善失眠患者的腸道菌群豐度和多樣性[21]。臨床以烏梅丸化裁治療郁火上沖之不寐伴有臟寒下利者，又有調腸以安神之效。

陶弘景《輔行訣》對肝虛者，設小補肝湯和大補肝湯兩方，與烏梅丸有異曲同工之妙。其中小補肝湯主“心中恐疑，時多惡夢，氣上沖心，或汗出，頭目眩運者”。《靈樞·淫邪發夢》云：“陰氣盛，則夢涉大水而恐懼。”張介賓注曰：“以陰勝陽，故夢多陰象。”肝陽不生，陰氣難制，故陰夢頻作，見“心中恐疑，時多惡夢”。陽弱不升，郁火上沖，故見“氣上沖心”“頭目眩運”，陽弱不能固護其外故而“汗出”。小補肝湯由桂枝、干姜、五味子、大棗四味藥組成，方中桂枝屬木中之木，“以辛散之”，補肝之用；干姜屬木中之土，運脾守中而散陰寒；五味子味酸而性溫，益氣而降逆，取其酸收之力，又使散不傷正[22]；大棗“以甘緩之”，補血養營，與五味子相伍，酸甘化陰，養肝之體。大補肝湯主治之證為肝病及心，該方為小補肝湯合治心胞虛證之大補心湯，即加入旋復花、代赭石、竹葉三味，取“咸辛除滯”之義。臨床用小補肝湯化裁治療常夢死人之不寐者，收效甚佳。

總之，上述兩方對肝用不及，失其升發、疏泄、條達之性者，均以辛散之，補肝之陽以復厥陰之運轉，通調陽出于陰之樞機，使少陽升，陰寒散，郁火平，故可安神而使夜寐得安。

3 小結

綜上所述，辨治不寐之要義即通陰陽。從形質層面，應補虛瀉實，通陰陽運轉之道路；從氣機層面，應順臟腑之本性，調陰陽升降出入之樞機。形氣調和，各歸其屬，則神可安。