姜德友臨證川崎病（溫病發斑）辨治思想探析

宋成彬，姜德友

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

川崎病又被稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，主要是以持續發熱5 天或5 天以上，四肢末梢變化包括急性期的手足硬性腫脹、掌及指趾末端充血，恢復期的指趾端甲床皮膚移行處有膜狀脫皮，多形性皮疹，雙側結膜充血，口唇充血皸裂及口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈楊梅舌，急性期非化膿性頸淋巴結腫脹等為臨床癥狀的疾病[1]。在中醫古代文獻中并未對本病進行系統及詳細記載，因此，亦無具體中醫病因病機及治療方案。根據疾病的臨床癥狀和疾病的傳變過程，大部分醫家認為，川崎病病屬“溫病”，“陽毒發斑”范疇[2]。進而對于川崎病多采用“溫病”衛氣營血的傳變規律進行辨證論治[3]。雖然現代醫家對川崎病的具體分型并未做出統一的說法，但根據多數醫家的學術思想可以看出，對川崎病的辨證較為普遍認同的分型為衛氣同病型、氣營兩燔型及氣陰兩傷型三種分型[4]。本文根據姜德友臨證氣營兩燔型川崎病辨治思路展開論述。

姜德友系二級教授，黑龍江省名中醫，黑龍江中醫藥大學博士研究生導師，醫學博士，國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室建設項目負責人，長期從事龍江醫派的發掘、保護及傳承工作，親身臨床及教學工作四十余載，侍從名師，博覽醫籍，匯通中西，精研理論，法隨傷寒，躬身實踐，善診疑難，效如桴鼓。尤在溫熱疾病的診治方面獨具一格、化裁方藥、藥簡法重，對川崎病（溫病發斑）診療思路及經驗更是獨具匠心，療效明顯。

1 氣營兩燔型川崎病的核心病機

氣營兩燔型川崎病所引起的溫病發斑可見神識昏迷，不省人事，壯熱日久不退，晝夜發熱，斑疹隱隱或斑疹遍布全身，或見瘀斑瘀點，舌質紅絳等臨床癥狀，因此，姜德友認為，川崎病（溫病發斑）在分型上判屬氣營兩燔證型，提出其病機為正虛伏邪，郁久化熱，迅速傳遍，熱毒熾盛，內斥營血，外迫氣衛，氣營兩燔。其病位主要在營血之間，營血熱邪外迫氣衛，上中下三焦共病，心肝腎為主的五臟同病，產生熱、毒、痰、瘀、虛五種病理因素。《濕熱經緯·葉香巖三時伏氣外感篇》曰“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏于少陰，入春發于少陽，以春木內應肝膽也。寒邪深伏，已經化熱”，可見正虛伏邪為本病的發病基礎，內因之所在。伏邪藏于陰分，未立即發病，入春加之春發之生氣；日久郁而化熱；小兒具有“心、肝有余”及“陽常有余，陰常不足”的生理特點，故以上三熱相持，熱勢最重。“溫邪則熱變最速”，溫熱邪毒迅速傳遍營血，熱深毒甚，外迫達至氣衛，氣營兩燔，內外同病。姜德友在臨床論治川崎病時發現本病不僅具有溫病共性，還伴有疫戾特殊性，病邪較之溫病傳遍更快，熱毒更甚，病情更加嚴重，臨床可見患者壯熱惡寒，日久不退，晝夜發熱，日晡更甚，頭疼身痛，頸腫神昏等癥狀，與疫戾之氣致病特點有相似之處，此觀點亦得到部分醫家認可[5]。

2 分消熱邪、合方思維、一藥多用特色治療方法

氣營兩燔型川崎病所引起的溫病發斑熱邪深重，擾亂心神，耗血動血，并熱與血相搏結，損傷陰血津液，病位在營血的同時，又外迫氣衛，衛氣營血四部為病。姜德友辨析道，單純應用一種治法或者一首方劑治療本病很難達到理想效果，提出本病應采取分消熱邪、合方思維、一藥多用治療心法。針對溫熱邪毒深重分消熱邪，清營涼血散瘀祛熱于內，透熱衛氣逐熱于外，利熱通淋淡滲于下，三法同用。針對衛氣營血四部同病，應用合方思維，一藥多用，四部同治，準確定位，考慮全面，療效顯著。

2.1 清營涼血散瘀祛熱于內

姜德友根據氣營兩燔型川崎病的癥狀及體征，確定其病位以營血為主，屬熱毒熾盛，內斥營血，熱擾心神，損傷血絡，迫血妄行，血熱互結，瘀熱互結為主要癥結所在。治療上觀其脈癥，審因論治，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，必以清熱涼血為先，入營血分撤其病因，防止血熱互結，以求其屬。正如《廣瘟疫論》有言：“凡清熱之要，在視熱邪之深淺。……熱入心包者，黃連、犀角、羚羊角為主。”針對熱入營血，擾亂心神，出現神志癥狀時，應以清心涼血解毒之品為主要治療藥物。“血受熱則煎熬成塊”，治療中尤其重視散瘀血，清瘀熱，防止血熱瘀結，血不與熱相博結，其熱勢必孤，有形瘀血之實邪祛，無形之熱邪無所依，熱邪亦容易隨之而解。臨證常以犀角地黃湯（《備急千金要方》）為主方，治以清熱解毒，涼血散瘀，溫熱清則神清熱退，瘀血除則新血生，血脈通利，斑疹消散。諸藥配伍，甘苦寒兼施，涼血與散瘀并用，使熱清血寧而無耗血動血，涼血止血而無瘀滯。有證據表明運用犀角地黃湯治療川崎病可以明顯縮短病程，避免嚴重并發癥的發生，有效改善臨床癥狀，效果頗豐[6]。臨床對于川崎病的中藥治療常以清熱藥、活血化瘀藥、補陰藥等為主，治法主要是清熱瀉火、養陰生津、活血化瘀。以生石膏、生地黃、赤芍、連翹、玄參、牡丹皮、知母、金銀花、水牛角作為臨床治療川崎病常用的核心藥物[7]。

2.2 透熱衛氣逐熱于外

營血熱毒外迫衛氣，形成兼夾衛氣分熱邪的局面。對于本病的治療，除清營涼血散瘀外，姜德友還考慮到協同治療衛氣分熱邪，針對本病清營涼血散瘀的同時，兼以清氣透衛于外，重視兼夾病邪，具體表現為透熱轉氣，暢氣開郁；助熱外達，因勢利導；引經走上，治上焦手太陰三個方面。

2.2.1 透熱轉氣，暢氣開郁 姜德友針對氣營兩燔證型，認為透熱轉氣理論是熱入營血的重要治療途徑，對衛氣營血四部同病者則更為適宜，利用透熱轉氣法的宣透之力達到暢氣開郁的目的。亦如《溫熱論》所云：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物。”薛雪雖在《溫熱論》中提出用犀角、玄參、羚羊角發揮透熱轉氣的作用，但是通過后世醫家的不斷發現與探索，犀角、玄參、羚羊角等藥物與金銀花、連翹、竹葉相比清宣透熱作用則遠遠不及，故姜德友多應用金銀花、連翹、竹葉等透熱轉氣，并針對衛氣病邪清氣透衛，一舉兩得。由于小兒特殊的體質原因，外感熱病易產生痰濕、氣滯、瘀血、水飲等病理產物，導致氣機不暢，郁熱不得宣通，出現高熱不退，神志不清等重癥，而應用透熱轉氣之法清輕宣透，開達郁熱，宣暢氣機，給邪出路[8]。

2.2.2 助熱外達，因勢利導 姜德友治療溫病十分重視因勢利導原則，順應機體抵抗能力、邪氣自身屬性特點及疾病自愈趨勢來選方用藥，方可事半功倍，提出斑疹的出現皆是邪氣外露之征象，對溫病的臨床治療及愈后具有重要的指導意義。《溫熱論》亦有記載：“凡斑疹初見，須用紙捻照見胸背兩脅。點大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹，又宜見而不宜見多……然亦必看外證所合，方可斷之。”斑疹的出現預示營血分熱邪外達之機，故“宜見”，斑疹現則熱邪趁機外達至衛氣分，可通過透熱轉氣的方法助熱外達，因勢利導，“不宜見多”則提示，溫毒發斑熱盛邪深，病邪危重，熱毒內斥營血，血溢肌膚，血熱互結，則更是奠定以清營涼血散瘀為主要治療原則的地位。對于斑疹的描述，《先君溫病筆記》記載“然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發出之時，宜神情清爽，方為外解里和之意”的說法，則又是對“宜見而不宜見多”進行進一步的闡釋，故可以應用金銀花、連翹、竹葉等辛涼發散藥物幫助機體助熱外達，順其邪氣外露之契機。在溫病斑疹的治療中，姜德友常囑應謹慎運用辛溫發散藥物，避免辛熱藥性加重熱邪，發汗耗傷津液氣陰，使陰液更虧危及生命。正如《溫病條辨》所記載：“太陰溫病，不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑疹，汗出過多者，必神昏譫語”，體現其診療疾病時考慮全面，祛邪而不傷正氣的治療原則。

2.2.3 引經走上，治上焦手太陰 姜德友臨床治療疾病擬方用藥，考慮全面，靈活選用引經藥物，針對性引導藥物靶向治療，最大程度將藥物療效傳達至靶向病位，促進藥物治療效果最大化，以經絡歸經理論、臟腑歸經理論、藥物特殊歸經作用為基本原則，指導藥物直達病位，引經藥物除靶向治療外同樣擁有輔助君臣治療主兼癥作用。“溫邪上受，首先犯肺，逆轉心包”，針對本病，金銀花、連翹、竹葉等辛涼發散藥物精準在手太陰肺之病位，“治上焦如羽，非輕不舉”，所用藥物均為輕清之品宣透上焦，入上焦手太陰肺最為恰當。

2.3 利熱通淋淡滲于下

姜德友診治溫病，謹查二便，認為二便可以反映機體陰液耗傷情況，是給邪外出的重要治療方式，也是預測病情轉歸的可靠依據。故在治療本病時，密切觀察尿量，準確判斷患者津液耗傷情況，臨證主要分為津液尚可，小便通利；擁塞郁結，津液不布；津液不足，化生無源三種情況。

小便通利者，說明津液耗傷尚不嚴重，以利熱通淋之法為要。如《溫熱逢源》中所載：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也”。對溫病熱入營血給予“熱邪尋出路”，“從二便出”的治療方法，分消溫熱邪毒，使熱邪從小便而去。臨證對小便不利患者又總結為擁塞郁結，津液不布或津液不足，化生無源兩種情況。《溫病條辨》記載“大凡小便不通，有責之膀胱不開者，有責之上游結熱者，有責之肺氣不化者”，針對溫病見小便不利者歸結于膀胱不開、肺氣不化、上游小腸結熱三種情況，其本質為津液不足或津液不布。針對津液不足，化生無源所引起的小便不利者，強調不可強行應用利尿通淋之法，溫病由熱邪所致，容易耗傷陰液，津液虧虛則出現小便不利的癥狀，假使采用利小便之法，反助熱勢增長則益傷陰液，出現津液枯竭，熱邪愈盛等危重癥候。對擁塞郁結，津液不布所引起的小便不利者，亦可應用利熱通淋之法，開宣肺氣，氣化膀胱，疏導津液下行形成尿液，挾熱邪從小便而去。

針對本病姜德友常應用白茅根、蘆根、竹葉三藥清熱利尿，給邪以出路。白茅根性味甘寒，屬涼血止血藥入營血分，功效涼血止血，兼利尿通淋。一方面白茅根水浸劑經動物試驗證明，有顯著的利尿作用[9]；另一方面白茅根及其主要活性成分具有抗氧化、抗炎、免疫調節、止血等藥理作用，白茅根是歷代醫家治療血熱妄行、濕熱蘊結等證的常用中藥[10]。蘆根性味甘寒，屬清熱瀉火藥入衛氣分，功效清熱瀉火，生津止渴，除煩止嘔利尿。仝小林主張蘆根為外感高熱降溫圣藥，不僅有良好的利尿作用，清熱降溫作用同樣顯著[11]。亦有學者初步研究表明，蘆根具有一定的抗炎作用，蘆根水煎劑可減少局部血管擴張和毛細血管通透性增加，抑制滲出和水腫，對炎癥的早期反應具有顯著抑制作用[12]。竹葉性味甘寒，屬清熱瀉火藥，《藥品化義》稱“清氣分之熱，非竹葉不能。”入氣分，功效清熱瀉火，生津除煩利尿。蒲輔周在治療外感熱病表罷，肺胃津傷，不能達熱外出，高熱不退時，應用鮮蘆根90 g，鮮竹葉30 g 治療，清宣引熱外出，兼衄血加鮮茅根60 g，類似犀角地黃湯作用[13]。由此可知，三藥合用，既利尿分消熱邪，又入衛氣營血四部溫熱邪毒共清、涼血消斑，與本病衛氣營血四部之病位相合。

2.4 合方思維，相須為用，相異互補

姜德友指出，臨床選方用藥應考慮全面，整體把握，善用合方復方多元化構比，相須為用，相異互補，數法并用，并強調合方思維的應用并不是對數個方劑功效的浮泛疊加，也并非對原方藥味與原有藥量一成不變的堆砌，其樞軸核心是以《黃帝內經》中醫基本理論為指導，深諳于中醫方劑的配伍、劑量、功效、原理及獨特治療方法，根據疾病病機要素和癥候的具體表現以方劑聯合應用的臨證處方治病思維方法，亦為深入一線臨床經驗的積累總結。合方而用，緊扣病機、全面兼顧病情、提高效率，充分體現出中醫的整體思維、中和思維、變易思維與功用思維[14]。面對此類疾病時，對疾病進行全面考慮，正邪兼顧，五臟衛氣營血并施，主癥兼癥共治。本病斑疹顯著為主要征象，“斑是陽明熱毒，疹是太陰風熱”，斑病位在營血，疹病位在衛氣，合方而用分入衛氣營血四部病位，相異互補；基于中醫的整體觀念，對疾病的全面治療，所用合方數法并用，清營涼血散瘀祛熱于內為主，透熱衛氣逐熱于外為輔，利熱通淋淡滲于下為兼，相異互補，準確把握方劑的主次君臣，協同疊加清熱功效，又相須為用。現代實驗研究證實，在犀角地黃湯和銀翹散治療流感病毒所致溫病中，合方中銀翹散以抗病毒為主，犀角地黃湯以抗炎為主，兩方合用既可在發病初期抑制病毒復制而截斷病邪深入之勢，又可抑制過度炎癥反應的發生發展以扭轉疾病發展之態，初步闡釋了犀角地黃湯和銀翹散治療流感病毒所至溫病中所起的相互協同作用，證明其治療傳變快速的急性熱病的合理性[15]。

2.5 一藥多用，方精功擴，協增新效

姜德友擅長活用經方時方，不拘泥于條文限制，舉一反三，從無字中讀書，謹查核心病機以擴大方劑治療范圍[16]，并擅化裁方藥，既能保留方劑的主體治療功效，又使方劑更加精煉，同時產生新的特色治療方法，重視方理，藥簡而法重。臨證尤為重視一藥多用思維，擅長根據藥物的性味、歸經、炮制、功效調整藥物不同配伍法則，適應疾病需求[17]，通過對藥物剖析及配伍，運用單味藥、對藥、角藥同時治療疾病的不同病位，多個臟腑，主癥兼癥數癥，兼顧扶正祛邪，協同增效，協生新效。如針對川崎病患者，根據大青葉性味、歸經、功效，既入血分涼血消斑，又入氣分清熱解毒；蘆根、竹葉、白茅根既清四部溫熱邪毒，又利小便分消走泄熱邪；方藥整體苦寒清熱祛邪，又注重甘寒滋養陰液扶正，正邪兼顧。

3 病案舉例

患兒，女，5 歲。2016 年5 月12 日以高熱不退，斑疹遍布全身1 周，就診于哈爾濱某醫院，經查確診為川崎病，并收入院治療，采用西藥治療數日病情未見好轉，且進一步加重，遂請姜德友會診。刻下，患者神識不清，精神不振，壯熱不退，晝夜發熱十余日，斑疹遍布軀干四肢，顏色深紅，見瘀斑瘀點，口唇干燥，口渴汗出，掌及指趾末端充血，關節疼痛，小便黃，大便干結，舌苔紅絳，若楊梅，脈洪大。綜合諸癥，西醫診斷：川崎病。中醫診斷：溫病發斑，證屬氣營兩燔。治法：清熱涼血散瘀，透熱轉氣利尿。予犀角地黃湯合銀翹散加減：蘇葉5 g，金銀花15 g，連翹15 g，蘆根15 g，荊芥15 g，竹葉10 g，薄荷15 g，水牛角20 g，生薏苡仁30 g，牡丹皮15 g，生地黃10 g，生甘草10 g，大青葉15 g，白茅根15 g。7 劑，水煎取汁200 mL，早晚飯后溫服。3 日后患者熱退身涼，斑疹消退，神清語利，余諸癥好轉。

按語：患兒素有正氣虛損，寒冬邪氣內伏，未立即發病，寒邪日久郁而化熱，5 月入春之后，合春發之陽氣，佐小兒陽之有余，發為溫病，溫邪化熱最速，迅速傳變，則溫熱邪毒最盛，溫熱邪毒內斥營血，外迫氣衛，形成氣營兩燔。病邪傳變之速非表不能驟解，熱勢之深非里不得肅清，熱邪之重非利不得路出，三法合用，予犀角地黃湯合銀翹散加減治療。三熱相持，溫熱疫毒深入，正邪交爭，故壯熱不退，晝夜發熱，熱毒上擾心神，故神識昏迷，不省人事；心血煎薄，心開竅于舌，故舌質紅絳，狀若楊梅；氣分熱邪侵襲肺胃，故口唇干燥，口渴，脈洪大，上述諸癥皆是一派熱象，在里則用水牛角、牡丹皮、生地黃既清熱涼血散瘀，防血熱互結，又甘寒回護其虛，救護陰液；在表則用蘇葉、金銀花、連翹、荊芥、薄荷清輕宣透，透營血熱邪轉入衛氣，以于表散，同時蘇葉行氣寬中，開達郁熱，宣暢氣機，通散郁熱；在利則用竹葉、蘆根入氣，白茅根達營血，三藥既“為熱邪尋出路”，利尿逐熱，又佐助兼清衛氣營血四部溫熱邪毒，同時兼顧生津止渴，除煩止嘔，涼血止血等功效。熱入營血，損傷血絡，迫血妄行，故斑疹遍布全身；顏色深紅，熱與血結，又見瘀斑瘀點，故用大青葉清熱解毒，涼血消斑，治溫毒發斑最為見長。溫熱邪毒侵襲四肢關節，故見掌及指趾末端充血，關節疼痛，其癥似熱痹夾濕，給予生薏苡仁利熱消腫，滲濕除痹。外可透熱衛氣逐熱、內可清營涼血散瘀祛熱、下可利熱通淋清熱，分消溫熱邪毒。

束廣就狹，姜德友在熱病方面臨床經驗豐富，用藥靈活效精。在臨證中，以察色按脈，明辨常客善惡，望聞問切齊備，精確把握疾病病因病機為前提，熟練操使合方、復方、藥量、藥味的化裁精簡方劑，保留方劑原始功用框架體系、產生治療新的治療機理及增效減毒原則，臨床療效顯著。