腰椎后路手術切口脂肪液化的相關危險因素及預防對策

矯健航，趙鑫夢，羅麗娟，劉紫微，王東旭，王 洋，楊利麗

（吉林大學第二醫院，長春 130041）

腰椎術后切口脂肪液化是脊柱手術常見的術后并發癥[1-2]，也是術后切口延期愈合的重要原因，其發生率約為0.52%～1.11%[3]。腰背部脂肪層較厚，脂肪組織受損，毛細血管被破壞，以及局部血液循環差，導致切口局部脂肪細胞發生變性及無菌性壞死，繼而細胞破裂，脂滴從中流出，大量的脂滴在切口內匯集形成液態脂肪[4]。術中切開淺筋膜同時切斷交叉血管，血運進一步減少[1]。切口愈合過程所需的營養供給部分由皮膚層提供，一旦血運代償不足則脂肪細胞可因營養缺乏、細胞壞死而造成脂肪液化[5]。切口一旦發生脂肪液化嚴重影響切口愈合速度，增加患者的心理和經濟負擔[2，6]。既往研究表明，脂肪液化常見于糖尿病、肥胖、高齡、營養不良、貧血、術中電刀過度使用、手術時間長、縫合技術欠佳，以及術后切口處理不當等相關因素[6-8]。因其病理機制復雜，尚無統一結論。為提高醫護對脂肪液化相關病因及防治方法的理解和認識，促進術后快速康復，現將腰椎手術術后切口脂肪液化的危險因素及防治策略綜述如下：

1 脂肪液化的診斷

依據臨床共識的診斷標準[9-10]，脂肪液化通常具有以下臨床特征： 1）脂肪液化主要發生在術后一周之內，以切口中流出較多滲出液為首發癥狀，通常不伴有其他顯著癥狀。2）切口愈合不佳，可見脂肪滴，皮緣可無紅腫或皮膚壞死征象，不伴有發熱或壓痛等炎癥表現。3）采集滲出液進行涂片鏡檢，鏡下可見大量的脂肪滴，同時進行連續3 次的細菌培養，結果證實并無細菌生長。腰椎后路手術后出現上述征象可診斷切口脂肪液化。

2 相關危險因素及防治策略分析

2.1 肥胖

肥胖患者皮下脂肪層血液循環較差，手術切口對局部血運造成破壞，手術器械如牽開器的使用及脂肪受熱凝固時發生脂肪變性及氧化分解，進一步導致無菌性炎癥反應，較大程度上增加了術后發生脂肪液化的風險[11-12]。潘丹等[1]學者的一項Logistic回歸分析研究中將多裂肌局部脂肪浸潤程度選定為評價指標，結果表明，多裂肌脂肪嚴重浸潤是術后切口脂肪液化的一個獨立危險因素，且其比值大于身體質量指數以及高脂血癥等危險因素，結果提示，多裂肌脂肪浸潤水平與術后發生脂肪液化聯系更密切。張通等[10]認為，皮下脂肪過厚是腰椎術后脂肪液化的高危因素，身體質量指數是重要的評價指標，國人身體質量指數＞ 28.0 kg·m-2即可認定為肥胖患者。此外，肥胖患者由于脂肪組織分布、氧化應激以及代謝異常等因素易出現胰島素抵抗及糖尿病風險，是術后切口脂肪液化的危險因素。術前應仔細評估患者的身體質量指數。對于身體質量指數提示肥胖的患者，在術后需進行脂肪引流，其操作主要是在背部皮下脂肪層放置一根引流管，留置時間約為2 天，換藥時觀察切口無明顯滲出時可拔出引流管。針對皮下脂肪特別厚的患者，術中應在皮下深層預防性留置負壓引流管一枚，待術后無顯著滲出后可拔除負壓引流管。若患者存在高齡、營養不良、貧血等因素，可能進一步延長切口愈合的時間，從而使得脂肪液化的危險性增加[11]。對于此類患者需及時糾正貧血癥及低蛋白血癥，以改善患者切口的愈合情況。

2.2 合并糖尿病

對于血糖控制不理想的糖尿病患者，可能存在血液高凝、免疫力低下以及周圍血管病變等病理狀態，導致切口局部血供減少，進一步引起成纖維細胞及白細胞修復能力受損，抑制了肉芽組織生長速度[2，5]。此外，高血糖可能導致血管滲透壓改變，阻礙炎性細胞吞噬能力，降低了機體抗感染及愈合能力，易導致術后切口感染及脂肪液化的發生[2，13]。

術前應常規監測糖尿病患者的血糖，圍手術期合理利用胰島素，控制血糖接近正常水平，以降低切口脂肪液化的風險。糖尿病患者應控制血糖至10 mmol·L-1以下，理想情況下應控制到 8 mmol·L-1以下。

2.3 高頻電刀

高頻電刀是脊柱手術中常用的醫療器械，高頻電流形成集膚效應實現了切割組織、控制出血等功能，能夠提供清晰的手術視野，顯著提升手術效率[14]。然而，高頻電流造成局部皮溫高達 1 000 ℃，不恰當地使用高頻電刀可能導致局部組織凝固變性或灼傷，周圍脂肪組織內血管因高溫凝固作用而出現血液循環障礙，增加了切口感染的風險[11]。術者應熟悉高頻電刀的工作原理，采取有效的灼傷防范辦法。負極板應粘貼于光滑且無骨性突出部位，避免毛發接觸負極板。安放負極板前應采用酒精對皮膚進行去脂處理，粘貼后嚴禁液體接觸負極板邊緣[14]。在使用高頻電刀時，術者應合理調節電刀頻率，以降低因溫度過高導致的組織壞死風險。當切割脂肪含量高的組織時，應將高頻電刀及電凝器輸出功率設置的相對較高（30 ～45 W）；當切割肌肉含量高的組織時，應將高頻電刀及電凝器輸出功率設置的相對較低（25 ～35 W）；當高頻電刀接觸組織時，要提高切割速度，避免反復切割組織，盡可能做到一次性切割組織。如果脂肪組織存在出血點時，應結合雙極根據實際情況進行止血。

2.4 手術時長

手術時間過長導致脂肪等軟組織暴露時間延長，脂肪組織干燥，加之手術器械的擠壓作用，導致脂肪組織發生變性以及氧化分解，進一步發生無菌性炎癥反應，最終增加術后切口脂肪液化和感染的風險[10]。術者應盡可能縮短手術時長，減少脂肪組織的暴露時間，降低脂肪液化風險。術中可采用生理鹽水紗布進行濕敷，保持脂肪組織濕潤，同時能夠避免撐開器、電刀等手術器械直接擠壓或誤傷手術切口。

2.5 出血量

潘丹等[1]人納入387 例腰椎后路手術患者的Logistic回歸分析研究表明，術中出血量及手術時長是影響術后切口脂肪液化的兩個最重要的獨立危險因素，結果提示，術中出血量越少（＜300 mL）、手術時長越短（不足3 h），則術后切口發生脂肪液化的風險越低。脂肪組織通常血液供應差， 術中失血過多，易加重局部組織缺血、水腫， 繼而導致組織發生壞死液化。

2.6 縫合技術

研究顯示，非高年資醫生縫合切口可能增加切口脂肪液化的風險，這提示脂肪液化的發生與縫合技術有關[15-16]。手術縫合過密，打結過緊，對合不良，留有死腔，均可導致淺筋膜層血供障礙引起脂肪液化。考慮外科縫合對脂肪組織的不利影響，有學者認為相比傳統的分層縫合方法，應用表皮及皮下脂肪層全層縫合法可降低脂肪液化的風險[16]；更有學者認為，脂肪組織疏松，即使不縫合腰椎皮下脂肪層也不會留有死腔，通過嚴密的深筋膜層及扎實的皮內縫合技術，可降低術后脂肪液化的發生[17]。

2.7 其他因素

高齡患者是術后發生切口并發癥的高危人群[18]。高齡患者的各項身體機能均處于退變和老化狀態，對于手術的耐受力以及組織修復能力均顯著降低。且高齡患者還常伴有貧血、白蛋白水平低下等低營養狀態，進一步降低了切口愈合能力。此外，患者的心理因素也是影響切口愈合以及術后康復的重要因素。術前應詳細告知患者家屬圍手術期相關風險及注意事項，密切關注患者的心理變化，及時做好不良情緒的疏導工作。鼓勵患者積極進行術后康復訓練，盡早回歸社會生活。

2.8 術后切口護理

術后良好的切口護理也是預防和減輕脂肪液化的關鍵因素。術后需要對切口進行清理護理，對于壞死組織要盡快清理。對于已發生脂肪液化的患者，當切口滲出液容量較少時，可于液化最顯著處拆除1 ～2 根縫線，并充分擠壓、排除積存在切口內的壞死、液化組織，為了維持通暢的引流環境，可在切口內留置濕紗布或橡皮引流條一枚[2]。當切口內出現大范圍的脂肪液化且伴有大量的脂肪滴滲出時，換藥時應果斷拆除切口縫線，徹底清除切口內的脂肪積液，并放置引流管或橡皮引流條進行充分引流，同時切口采用鹽水紗布濕敷，堅持每日換藥并觀察記錄切口滲出液情況，待新鮮肉芽組織長出后再行二期切口縫合處置[5]。值得一提的是，當切口無明顯滲液時，可采用蝶形膠布拉攏切口，以減輕切口張力，更有利于切口快速愈合[2，5]。

趙盈等[19]研究顯示，芒硝外敷聯合常規換藥輔助治療術后切口脂肪液化效果肯定，切口愈合時間、換藥次數、住院天數、血清 CPR 水平都有明顯降低。芒硝的藥理特性具有吸濕蓄冷的特點，不僅能夠在切口局部形成高滲環境，有助于吸收積液，緩解組織水腫，而且可以維持切口干燥，進一步促進傷口愈合；同時在切口處外敷芒硝還具有抑制炎癥反應，促進積液吸收等作用來加速切口愈合，其安全性較高。于齊又等[20]研究提示，芒硝外用貼敷或外洗量以 3 ～250 g 為宜，經現代藥理研究證實，芒硝具有調節免疫、抗炎等作用，在臨床應用中并未發現明顯的毒副作用 。

王艷等[21]采用前瞻性隊列研究，探究紅外線照射在治療頸腰椎術后切口脂肪液化的臨床療效。結果顯示，紅外線照射組切口愈合時間為（6.17±0.43）d，少于對照組的（8.47±0.43）d（P＜0.01），進一步表明，紅外線照射能夠有效縮短頸腰椎術后切口脂肪液化的愈合周期。劉主才等[22]對1 058 例急診創傷患者的手術切口進行紅外線照射治療，結果表明，相比于對照組，紅外線照射組的創口甲級愈合率更高。因此，腰椎手術后建議采用紅外線照射治療，照射距離距切口 30 cm，照射時長 20 min，照射溫度以患者自覺舒適溫熱為宜。

3 小結

綜上，腰椎后路手術切口脂肪液化發生的原因是多方面的，臨床上要重點分析這些因素。針對肥胖或糖尿病患者，圍手術期應做好充分的預防工作，血糖應控制在 8 mmol·L-1以下。術中應盡可能縮短手術時長（不足3 h），控制出血（300 mL 之內），合理使用高頻電刀，避免因高溫或物理性擠壓、鉗夾造成嚴重的脂肪壞死液化。必要時，可采用生理鹽水紗布覆蓋兩側切緣。縫合切口前充分浸泡、沖洗切口，采用深筋膜層全層縫合以及皮內縫合技術。此外，良好的術后護理是加快切口愈合的關鍵，聯合芒硝外敷以及紅外線照射治療能夠有效降低術后切口脂肪液化風險，促進患者切口盡早愈合。