關于加強城鄉居民醫保基金財務管理的思考

林韋然

（莆田市醫療保障稽核技術中心荔城分中心，莆田 351100）

引 言

當前，在城鄉居民醫保基金管理過程中，基金財務管理發揮的作用還比較有限，未能夠結合醫保政策執行情況，對基金賬面數據進行分析，無法為基金管理提供有效的數據支撐，基金財務管理能力較弱。城鄉居民醫保基金會計核算和基金財務管理工作是醫?；鸸芾砉ぷ鞯闹攸c，在《社會保險基金會計制度》《社會保險基金財務制度》《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》等文件的基礎上，醫保經辦機構財務應當根據本地城鄉居民醫保政策的執行情況，結合城鄉居民醫?；鹗罩ЫY余情況，對基金進行適當的財務管理，力求從財務角度提高醫?；鸸芾淼男Ч?。

一、城鄉居民醫?；鹭攧展芾憩F狀

當前，城鄉居民醫?；鸶黜検杖牒椭С鼍鶎嵭袑Ｙ~核算、專項管理、專款專用。醫保經辦機構通常開立收入戶存款和支出戶存款兩種賬戶，對城鄉居民醫?；疬M行管理。其中，收入戶存款主要由城鄉居民繳入的參保費構成，每月月底統一將收入戶余額轉入城鄉居民醫?；鹭斦?，保證收入戶存款月末無結余。支出戶存款通常主要用于支付城鄉居民住院、特殊門診、普通門診等基本醫療保險費用，也包括支付城鄉居民大病保險保費和意外傷害保險保費等費用，部分地區還可以用于支付老年人的體檢費用和家庭醫生簽約費用等。醫保經辦機構需要根據城鄉居民基本醫療保險基金的使用需求，定期向財政局報送基本醫療保險資金使用計劃，經財政部門審核后，將基本醫療保險基金撥付至城鄉居民基本醫療保險的支出戶中，用于撥付城鄉居民醫療保險費用。

二、城鄉居民醫保基金財務管理存在的問題

第一，現有會計制度無法全面反映醫?；鹫骼U與支付情況。當前，絕大部分地市使用收付實現制進行會計核算，這種核算方式較為簡單，但隨著醫療保障事業的改革與發展，收付實現制無法幫助基金會計有效、全面地掌握醫?；鸬氖褂脛討B，無法全面反映基金的真實收支情況。收付實現制只能反映當期基金賬戶的實際收支情況，無法按照參保年度歸屬期進行收支核算。城鄉居民醫保基金征繳方式是一年參保費一次性繳清，繳費期限由上一年度十月份開始，一直持續到當年度結束。運用收付實現制進行會計核算，無法反映當年度實際個人參保繳費的收入情況，無法準確計算得到當年度財政應補助的資金，也無法從賬面上清楚地了解當年度基金支付水平，容易形成管理缺口，無法為醫保制度決策者和醫?；鸸芾碚咛峁┯行У男畔ⅲ瑥亩斐苫痫L險。采用收付實現制得到的當期基金結余與實際業務發生數據差距較大，賬面上的基金支出數據僅能夠反映當期實際基金支付額，而非實際基金發生額，無法有效監督撥付的及時性和準確性，容易出現賬面數字漂亮而實際基金赤字的情況。

第二，城鄉居民醫?；鹭斦舻墓芾磔^為被動。城鄉居民醫保基金收入主要存放在城鄉居民醫保基金財政專戶中，由財政部門對專戶基金進行管理。隨著城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險的整合，城鄉居民醫保基金體量翻倍，基金管理難度進一步加大。城鄉居民醫?；饌€人繳費收入主要通過地稅代扣到金庫，再由財政部門進一步劃撥進入城鄉居民醫?；鹭斦簦怀青l居民醫保各級財政補助收入由各級財政直接轉入財政專戶，醫保部門在對基金收入進行核算統計時比較被動。無法實時與財政部門、稅務部門實現信息共享，對城鄉居民醫?；鹭斦艄芾淼膮⑴c度不高，若會計人員對專戶對賬不及時，極容易出現資金少記漏記的現象。

第三，會計信息披露不完善。會計信息披露事關城鄉居民醫保參保人員的切身利益。當前，許多地市醫保經辦機構未能及時對城鄉居民醫?；鸬氖罩闆r進行披露，對城鄉居民醫保財政補助資金的使用情況也未進行公示，參保人員無法清楚知曉城鄉居民醫保基金的實際使用情況和使用效率，容易打消居民參保的積極性，不利于城鄉居民醫保基金的籌集工作。

第四，城鄉居民醫保基金績效評價體系還不成熟，尚未建立合理、有效的績效評價指標體系。由于財政補助標準確定的時間較遲，增加了醫?；鹂冃У墓芾黼y度。在實際績效目標設定時，統籌地區難以根據以收定支的原則設定當年度績效的目標，給城鄉居民醫?；鸬幕I集和預算管理工作帶來了較多的不確定性，無法為當年度設定較為準確的績效執行目標。在進行績效目標評價時，無法真實反映城鄉居民醫保基金的使用效果，城鄉居民醫?；鸬目冃гu價無法為基金管理及政策調整提供有針對性的依據與參考。

第五，城鄉居民醫?；鸬轿患皶r性不強。當前，城鄉居民醫保基金主要是由個人繳費和財政補助兩個部分構成。個人繳費部分由普通繳費群眾和困難繳費群眾的參保費構成，基本能夠保證足額到賬。而財政補助部分，需要經辦機構根據當年度的參保人數，向各級財政申請配套補助資金，各級財政按照比例進行分擔。其中，市級及以上的財政補助通常能夠足額及時到賬，而由于各個縣區財力參差不齊，就會出現縣級財政補助收入到位及時性較差的問題，直接影響當年度基金籌集的進度。

三、城鄉醫?；鹭攧展芾淼母纳撇呗?/h2>

（一）優化醫?；饡嫼怂阒贫?/h3>

目前，最常使用的就是權責發生制和收付實現制兩種會計核算制度，這兩種會計核算制度對于醫保基金的管理工作各有利弊。就權責發生制而言，能夠完整體現當年度醫?；鸬氖罩闆r，有利于及時與定點醫療機構準確對賬，明確與定點醫療機構醫保費用的結算情況；就收付實現制而言，能夠直觀明了地體現醫?；鸬膶嶋H結余，讓醫保經辦機構了解當前醫?；鸬膬敻赌芰?，但由于未能夠反映與定點醫療機構的結算情況，可能存在定點醫療機構的醫?；鹎焚M沒有得到及時處理甚至拖欠多年的情況，容易造成醫保基金賬面結余與實際不符，可能給醫保政策的調整提供不實的依據。有機融合權責發生制和收付實現制，可以將單一的收付實現制替換，減少財務核算與業務數據的時間差，滿足醫保基金會計核算要求的同時，精準反饋醫?；鸬氖罩А⒔Y余及實際償付能力，有助于醫保基金管理工作的優化和改善，為下一步工作的戰略決策提供精準的數據支持。

（二）積極參與財政專戶對賬

城鄉居民醫?；鹭攧招枰e極與本地財政社?？啤鴰炜茰贤?，建立定期對賬機制，確保財政補助資金及時入賬。做好城鄉居民醫?；鹭斦a助收入的預算、決算工作，準確反映城鄉居民醫?；鸬幕I集和使用情況，為財政部門宏觀決策提供重要的參考依據。醫療保險經辦機構應與地市財政共同制定財政補助收入到位進度表，主動與縣區財政進行溝通對接，確保財政補助收入能夠在年底前足額轉入城鄉居民醫保基金財政專戶，進而保障城鄉居民醫?；鸬幕I集進度，助力城鄉居民醫?；鸬姆€定運行。

（三）引入醫?；痫L險預警機制

醫?；痫L險預警指的是通過主動發現、識別基金運行中的異常情況，對醫保基金運行中的異常情況進行及時預警，以此促進醫?；鸬姆€定運行。醫保經辦機構應當完善醫?；痫L險預警機制，確立風險預警系統的使用主體，明確系統使用規范，組建由財務科牽頭的基金風險預警小組，并對組員進行系統培訓，保障風險預警系統正常運行。建立基金監測預警系統。通過專家討論，選擇醫?；痫L險產生的各類因素，并歸納成具體可量化的指標，并設置指標的權重與閾值，構建基金風險預警體系。引入醫保預警系統，自動選取醫保基金運行數據，使用設定好的參數進行分析與判斷，對可能發生的醫?；痫L險進行預警，交由基金運行分析會討論與判斷，以此實現對基金運行全環節的風險把握。在這個環節中，要注意保證風險預警體系的科學性、動態性與數據的可獲得性。

（四）健全城鄉居民醫?；鹦畔⑴吨贫?/h3>

城鄉居民醫療保險基金信息披露指的是通過相關政府網站或醫療保險公眾號等渠道，對當期城鄉居民醫保基金的使用情況進行披露，包括披露基金的收支結余情況、基金預算使用情況、基金使用績效項目評價及對定點醫療機構違規行為的扣款情況。通過主動、及時的信息披露，讓參保群眾在及時了解城鄉居民醫?；疬\行情況的同時，營造醫?；鹑癖O督的社會氛圍，也進一步提高對城鄉居民醫保參保重要性的心理認同感，有助于促進醫保事業的良性發展。

（五）建立本地化醫?；鹂冃гu價體系

提高各醫保經辦機構對預算績效管理工作的重視，將績效管理意識融入日常醫保各項業務的開展當中。將基金保障水平、政策執行效果及成本控制等納入基金績效目標的設定中，通過參考往年醫?；鸬闹С銮闆r，從基金使用質量、到位時效、基金保障水平和群眾滿意度等多方面出發，設定更合理的基金績效評價指標，進而形成一個完整的基金績效考核評價體系。對于設定的目標指標，應按照季度進行及時的監控與反饋，提升績效評價體系的使用效能，及時對基金運行情況進行分析，提高基金風險評估和風險預警水平。注重基金績效評價結果的應用，將績效評價結果與政策調整和城鄉居民醫保業務開展相結合，促進醫保制度政策的不斷完善，提高醫?；痤A算編制的合理性。

（六）提高財務人員基金分析能力

醫療保險涵蓋學科范圍較廣，財務人員除了需要具備基本的會計知識，也應當熟練掌握醫保政策，能夠結合本市醫保政策與管理學、公共學知識對醫?；鹗罩闆r進行分析，查找收支變動產生影響的政策因素和環境因素，建立常態化的基金運行分析機制。建立預算績效管理體系，結合往年基金運行情況，確定當年度基金績效目標與財政投入的規模，保證績效目標的可監控、可量化、可評價，按季度對基金運行情況進行監測分析，查看預算執行進度，包括財政補助資金到位使用情況、城鄉居民醫保本季度開展情況及年初設定目標的完成情況，都應納入基金監測當中。在完成當年度基金決算后，一并開展項目績效評價，查找項目執行情況與年初預期績效目標的差距，分析產生偏離的原因，并將評價結果和整改意見落實到次年的基金實際管理當中。在基金運行過程中，應及時向社會公開城鄉居民醫?；鹗罩Ъ敖Y余情況和服務利用情況，接受社會的監督。

（七）提高電子醫保憑證的使用率

電子醫保憑證是由國家醫保信息平臺統一簽發，為參保人員生成的醫保身份識別憑證，參保人可通過電子憑證進行醫保賬戶查詢、醫保就診和購藥支付等，相較于傳統實體醫?？▉碚f，電子醫保憑證的使用更為便捷。從會計核算的工作來看，推廣電子醫保憑證的使用率，通過一卡實現多信息的采集工作，有效提高了工作效率，降低了信息銜接的時間差問題；從醫?；鸸芾淼慕嵌葋砜矗e極推廣使用電子醫保憑證，可以更加精確參保人員的信息，落實參保人員的待遇，不僅保護了參保人員的財產安全，更能根據參保人員的使用情況進行線上信息檔案庫的建立，有效防范風險，實現基金的安全運行。

結 語

城鄉居民醫?；鹭攧展芾韺τ卺t?；鸱€定發展具有基礎性作用。城鄉居民醫?；饡嫼怂闳藛T需要以制度為基本出發點，增加專業知識，提高自身綜合素質，與醫保基金管理工作相互結合，緊跟醫保制度發展進程，協調醫保各業務科室工作，從不同層面、不同角度積極制定解決策略，完善會計核算工作與醫?；鸸芾砉ぷ髦g的信息交換渠道，提高對醫?；鸬娘L險評估水平，促進醫保基金的規范運作，保障參保人員可以落實待遇，享受保險服務。城鄉居民醫保基金會計核算對醫?；鸸芾淼挠绊懯欠浅＞哂幸饬x的，它真正與醫保基金管理工作相結合，協同發展，共同進步，全面輔助醫保基金管理工作朝著更細致、更精準、更有效的發展方向不斷前行。