超聲檢查評估下腔靜脈變異度在老年患者無痛胃腸鏡檢查中的臨床應用價值

王 健,環 伶,姜 蕾,張小引,費 翔,唐麗霞,鞠學軍

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院麻醉科,江蘇 南京 211102)

舒適化醫療理念不斷深入,越來越多的老年患者選擇無痛胃腸鏡檢查。因該檢查需長時間禁食和禁水,易導致患者體液丟失,血容量下降,加之老年患者機體耐受性較差,易引起檢查過程中血流動力學波動,增加手術風險。而且,胃腸鏡檢查時間隨病變程度加深而延長,若反復追加丙泊酚劑量維持鎮靜效果,易發生低血壓、蘇醒時間延長等不良反應,影響老年患者恢復[1-3]。容量評估主要包括容量狀態和反應性評估,目的在于提高擴容治療的有效性和針對性,降低容量超負荷的發生風險,準確評估患者的容量狀態,識別容量反應性人群對臨床容量管理意義重大[4-5]。下腔靜脈(Inferior vena cava,IVC)內徑是血管容量評估的重要指標,超聲下評估下腔靜脈呼吸變異度(Variability of the inferior vena cava,ΔIVC)檢測具有簡單、無創、耐受性好等優勢,目前在臨床疾病診斷、重癥監護、疾病治療等方面應用逐漸廣泛,但其對患者容量監測效果仍需進一步驗證[6-8]。因此,本研究對這一問題進行針對性的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會審批,選取2022年2月至2023年3月我院行無痛胃腸鏡的老年患者92例,隨機分為對照組和觀察組各46例。對照組男性24例,女性22例;年齡61～80歲,平均(70.17±4.77)歲;體重指數(BMI) 20～26 kg/m2,平均(23.26±1.53)kg/m2。觀察組男性27例,女性19例;年齡60～79歲,平均(69.54±4.64)歲;BMI 20～27 kg/m2,平均(23.47±1.86)kg/m2。病例納入標準:年齡≥60歲;美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級;無腹內高壓或腹部手術史;簽署知情同意書。排除標準:合并嚴重肝、腎等臟器功能障礙者;存在認知障礙者;術前存在嚴重電解質紊亂、酸堿失衡者;造血、凝血功能障礙者;存在心律失常、主動脈瓣狹窄等心臟疾病者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 觀察組:患者入室后開通靜脈通路,同時監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)和腦氧飽和度(rSO2)。患者取仰臥位,采用便攜式床旁超聲機及3.5 MHz微凸陣探頭進行下腔靜脈內徑檢測。放置超聲探頭于劍突下,探明下腔靜脈位置后,將距下腔靜脈和肝上靜脈2 cm處作為探測點測量IVC。將超聲設置成M模式采集該處IVC在10 s內的變化情況(約包含2～3個呼吸周期),記錄檢測期間最大內徑值(IVCmax)和最小內徑值(IVCmin),計算ΔIVC[ΔIVC=(IVCmax-IVCmin)/(IVCmax+IVCmin)/2×100%]。當患者ΔIVC≥35%時靜脈輸注乳酸鈉林格液,≤30%時停止輸注。然后采用0.01 μg/kg舒芬太尼和1.5 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導。患者術中采用鼻導管給氧,流量為3 L/min。根據患者麻醉深度適量追加丙泊酚,根據RR判定是否需要輔助呼吸,在麻醉狀態下進行無痛胃腸鏡檢查。術后將患者送入麻醉恢復室,麻醉護士記錄患者蘇醒時間。所有患者ΔIVC測定及評估均由同一醫師進行,分別測量3次取平均值。

1.2.2 對照組:僅進行常規全麻操作,行無痛胃腸鏡檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標及RR:記錄兩組入室時(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉蘇醒時(T3)時的HR、MAP、SPO2、rSO2及RR。

1.3.2 丙泊酚用量和蘇醒時間:記錄兩組術中丙泊酚用量和術后蘇醒時間。

1.3.3 血清電解質水平:分別于手術前后采用雷度米特ABL90微量血氣分析儀檢測血清Na+、K+、Ca2+水平。

1.3.4 認知功能:采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[9]于術前及術后第7天進行評估。量表包含5個方面,即記憶力、定向力、會議能力、語言功能、注意力和計算力,共30分,分值<27分為存在認知障礙。

2 結 果

2.1 兩組血流動力學指標及RR波動情況比較 見表1。觀察組血流動力學指標HR、MAP、rSO2及RR波動顯著低于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組血流動力學指標及RR波動情況比較

2.2 兩組丙泊酚用量和蘇醒時間比較 見表2。觀察組蘇醒時間短于對照組(P<0.05)。在丙泊酚用量方面,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組丙泊酚用量和蘇醒時間比較

2.3 兩組手術前后血清電解質水平比較 見表3。觀察組手術前后血清Na+、K+、Ca2+水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后血清Na+、K+、Ca2+水平低于術前,且對照組低于觀察組(均P<0.05)。

表3 兩組手術前后血清電解質水平比較(mmol/L)

2.4 兩組手術前后MMSE評分及認知障礙發生情況比較 見表4。兩組術后第7天MMSE評分低于術前,觀察組高于對照組(均P<0.05)。在認知障礙方面,兩組發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組手術前后認知功能及認知障礙發生情況比較

3 討 論

圍手術期液體管理是麻醉工作的重要組成部分,過多或過少的血容量都會導致術后并發癥的增加。老年患者身體機能下降,加之術前腸道準備等操作可能造成血容量波動,而容量不足易影響胃腸黏膜的血流灌注,容量過多則可能加大圍術期胃腸道水腫風險,造成胃腸道黏膜損傷,引起機體循環障礙,不利于患者術后快速恢復。因此,術前及時進行容量評估并給予科學的容量管理對手術安全進行具有積極意義[10-11]。

對容量狀態和容量反應性的評估一直是臨床上對患者機體血流動力學管理的重點和難點,也是容量管理的核心。以往臨床多通過監測中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度等評估患者血流量,但中心靜脈監測操作相對復雜,且靜脈置管為有創性操作,可能延長檢查時間,增加額外感染風險,不適用于操作時間較短的手術及臨床檢查[12-13]。下腔靜脈管徑隨血容量波動而變化,與心房壓和血容量的關系密切[14-15]。研究[16]發現,IVC內徑的變化能較敏感和特異性地反映血容量的變化情況,且因操作簡單、無創、可重復等優勢,廣泛應用于臨床急診及外科手術。當ΔIVC≥35%或CVP≤6 mmHg時提示血容量相對不足,此時患者入室后應先靜脈輸注乳酸鈉林格液。徐小強等[17]研究發現,超聲測量ΔIVC能夠準確有效地評估中央性前置胎盤孕婦圍術期容量狀態,有效指導液體管理。本研究結果顯示,觀察組血流動力學指標HR、MAP、rSO2及RR波動顯著低于對照組,且術后蘇醒時間更短,提示測量ΔIVC指導老年人行無痛腸鏡檢查可提升圍手術期的安全性,縮短患者蘇醒時間。

液體治療的宗旨是保持水電解質、酸堿平衡、糾正氧代謝紊亂、維持各氧合功能正常、微循環穩定[18]。研究[19]發現,圍手術期體液管理對維持機體體液、電解質平衡至關重要。傳統手術操作無容量治療程序而直接進行麻醉誘導,易引起機體容量波動,導致組織水腫和術后血壓降低,影響患者認知恢復和組織愈合,增加手術并發癥的發生率[20-21]。本研究結果顯示,觀察組手術前后血清Na+、K+、Ca2+水平比較無統計學差異,而對照組則出現明顯波動,提示術前采用超聲評估ΔIVC指導液體治療有利于維持機體電解質平衡。在術后第7天,兩組MMSE評分低于術前,觀察組高于對照組,提示對照組患者術后認知功能變化較大。這可能是由于患者圍手術期機體容量降低,術中血流動力學波動較大,使患者術后蘇醒時間延長,大腦反應減慢,因而認知功能明顯降低。

綜上所述,老年無痛胃腸鏡患者麻醉前進行ΔIVC評估,可幫助了解容量狀態,以便更好地進行液體管理,維持患者機體電解質平衡,縮短患者蘇醒時間,改善患者術后認知功能。