李廷荃從虛痰瘀毒論治胃癌經驗拾萃*

王秉乾,李廷荃,張瑀桐

1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024; 2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,發病率日趨升高[1]。中醫治療胃癌有著獨特的優勢,根據其嘔惡難食、腹部腫塊、脹痛等癥狀,可歸屬于中醫學“噎隔”“反胃”“積聚”“伏梁”“心腹痞”“胃脘痛”等范疇[2]。中醫藥輔助現代醫學在胃癌各階段良好的治療效果已經得到廣泛的認可[3]。

李廷荃教授(以下尊稱李師)是岐黃學者,博士研究生導師,山西名醫,享受國務院特殊津貼專家,先后拜國醫大師朱良春、王晞星為師,深得其傳,于岐黃一途探驪得珠。李師專研脾胃病30余載,臨證經驗宏豐,療效有口皆碑,對胃癌的論治頗為擅長。筆者有幸侍診李師左右,總結李師從虛痰瘀毒論治胃癌的臨證經驗如下,以饗讀者。

1 病因病機

1.1 脾虛為發病之本疾病之所生,不外正邪兩端,《黃帝內經》有“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”的論述,強調諸病皆以正氣虛弱為前提,外邪方能乘虛而入。對于癥瘕積聚等有形之證更是強調以脾腎虧虛為先決條件,如張潔古提出“壯人無積,虛人則有之,脾胃怯弱,氣血兩虛,四時有感,皆能成積”[4],又如張景岳在《景岳全書·積聚》中講到:“凡脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病。”[5]針對胃腸腫瘤來說,李師認為其發生首責脾虛,雖邪積在胃,但本在脾,脾胃同居中土,相為表里,以膜相連,脾在維持胃的正常生理功能中發揮著主導作用,分別在“榮胃、通胃、護胃”這三個方面分別體現。

1.1.1 脾能榮胃土爰稼穡,脾胃共司運化水谷之職,四肢百骸、五臟六腑、形體官竅無不受其濡養。李師認為,脾氣充足,運化精微以灌四傍,首當濡胃,可為胃行津液而潤養之,太陰濕土濟之則陽明燥金得安,胃腑得精微物質的濡養,氣血充盛,胃黏膜上皮細胞可正常履行生理功能,水谷才可受納腐熟,一身之氣得以補充。若脾虛不運,生化無權,氣血俱虛,則胃絡失于滋養,水谷不化,停積生患,而諸病之所由生也。《明醫雜著》[6]云:“脾胃為五臟之根蒂,人體之本源。脾胃一虛,諸癥蜂起……若脾胃充實,營血健壯,經隧流行而邪自無所容。”

1.1.2 脾能通胃脾胃居中,中氣為軸,四象如輪,可司氣機之升降,以分清濁之路,脾升可利胃降,胃降亦可助脾升,此太極陰陽互根之理,氣機斡旋之真諦。李師指出,脾氣充足,運化有常,氣機升降得暢,周流不息,循環不滯,清升濁降,胃腑通暢,則氣血水無所滯,痰瘀毒無以聚,邪氣無所依,人即無病。正如《呂氏春秋·盡數》[7]曰:“流水不腐戶樞不蠹,動也,形氣亦然。”若脾氣不轉,中焦斡旋失司,脾胃氣滯,胃失通降,濁氣交結于胃腑,胃絡受阻,久之惡變為癌。

1.1.3 脾能護胃李師認為,脾不僅濡養胃體,通胃降濁,還可護胃防邪。人一身之氣雖根源于先天,但充養于后天,故正氣虧虛與否,以脾為要;營衛上充心肺而生化于脾,脾充衛氣,衛氣是否旺盛,亦以脾為先。正氣抗邪主要以衛氣體現,衛氣化生于水谷精微中精悍滑利部分,具有保衛人體肌表,防御病邪的功能,乃正氣之根,御邪之本。李師認為,衛氣不僅循行于肌表,而且布散于“里之表”[8],即體內與外界相通的臟腑內,胃腑又常與外界相通,外感邪氣易入侵人體,而傷及脾胃。脾得健運,納運相得,衛氣充盈,則人身藩籬自固,諸邪莫侵,即“四季脾旺不受邪”。若脾虛導致衛氣無源,抗邪能力下降,胃黏膜自我保護能力以及修復功能減弱,邪氣侵犯,且不可祛散于外,疾病自內從生。此如《靈樞·上膈》所云:“衛氣不營,邪氣居之。”

1.2 痰瘀毒為患病之標

1.2.1 痰瘀阻絡為先“脾虛”導致“邪滯”的產生,胃為多氣多血之腑,本身易滯易瘀。脾為生痰之源,若脾虛失運,氣化功能失調,不能化濕行水,津液輸布不暢,濕濁內蘊聚而成痰,痰邪流竄,易棲正虛之地,可致停痰留飲壅滯中脘,伏留脈絡,漸成有形瘤體。《丹溪心法》[9]曰:“痰之為物,隨氣升降,無處不到,積聚日久可成塊。”脾虛可導致血液失于統攝,血溢脈外而成瘀;氣虛無力推動血行,血液滯澀而致瘀,瘀血稽留于胃,瘀久不消,則變成積聚癥瘕也。《醫林改錯》[10]云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”

在胃癌發生發展過程中,痰瘀是不可分割的,痰、瘀均為陰邪,在人體為津血之所屬,津停三焦釀而為痰,血不循經滯留為瘀。痰瘀可相互滋生,痰瘀阻絡,妨礙氣機,導致血脈不利而血瘀津停,兩者同氣相求,常相兼為病。李師認為,痰瘀阻于胃絡是腫瘤形成的首要病理環節,兩者共同參與瘤體的形成,《丹溪心法》載:“自郁成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊,”這是對胃內惡性腫瘤初步形成機制的高度概括。

1.2.2 癌毒積聚為病國醫大師周仲瑛針對惡性腫瘤提出了“癌毒”理論[11],指出“癌毒”為腫瘤類疾病特有的病邪。李師承周老之思想,認為癌病為患,必夾毒傷人,惡性腫瘤疾病乃癌毒作祟。《金匱要略心典》云:“毒者,邪氣蘊結不解之謂”,針對本病,李師認為癌毒是在脾虛的基礎上,由痰瘀凝聚亢盛,稽留機體難去,久而不散乃成,痰瘀互結,留滯體內,必自生毒,毒邪損絡,日久成積,發為胃癌。《仁齋直指方》[12]載:“癌者上高下深,巖穴之狀,顆顆累垂……毒根深藏,穿孔透里”。李師指出唯有“癌毒”才能體現其損耗正氣,敗壞形體臟腑,毒深難清,循經流注,廣泛轉移的特點,也是李師認識和治療惡性腫瘤的主要著眼點。

綜上所述,李師認為,胃癌的發生多是由于各種致病因素長期刺激,綜合作用導致脾虛胃弱,運化失職,胃失濡養,胃黏膜腺體逐漸萎縮,脾虛則氣血津液運行不暢,聚痰化瘀,損害胃絡,日久聚為癌毒,繼而腸上皮化生、異型增生乃至最終成癌。在胃癌漫長發展過程中,因“脾虛”導致“痰瘀毒聚”,“邪滯”又可損傷脾胃,消耗正氣,由此循環往復,纏綿難愈,變證作焉。

2 治療特色

2.1 健脾祛邪為治療原則縱觀胃癌發生發展的全過程,不難發現,“脾虛”和“邪滯”兩者貫穿始末,所以“健脾”與“祛邪”缺一不可,脾虛為因,邪滯為果,李師認為,健脾養正為根本,祛邪消瘤為目的,提倡始終扶正,對于病程中出現的痰、瘀、毒隨證加減藥物,適時祛邪,攻其有形,以散其無形,使痰濁化、瘀血除、毒瘤消、結自散。

在胃癌不同階段診療過程中,據患者正氣之多寡,病邪層次之淺深,時刻注意邪正盛衰,兩者要權衡輕重,分清主次,從而做到補虛不助邪,祛邪不傷正。針對早中期患者,以祛邪為先,李師認為,手術以及放療、化療等治療可視為祛邪手段,著重縮小、殺滅、去除癌瘤細胞,以達“邪去正自安”之旨;術后或放療、化療期間大邪已去,以虛為主,可兼實象,當以補虛為主,兼以行滯,恢復正氣,以防胃癌復發轉移;晚期或術后復發轉移者癥積日久,癌毒深陷,正氣虧虛,全身為虛,局部為實,治宜補虛行滯兼顧,穩定瘤灶、改善癥狀、在提高生活質量的基礎上延長生存期,實現“與瘤共存”。

2.2 健脾扶正補其本李師基于胃癌以脾虛為核心的病機,時刻存 “養正積自消”之念于心中,強調健脾扶正應貫穿治療胃癌的各個階段,在術前補脾益胃可以助患者耐受手術;術后、放療和化療期間健脾益氣不僅可以助患者恢復臟腑調和的狀態,從而實現防復發、防轉移的目標,還可最大限度降低放療、化療的不良反應,以達增效減毒之功;晚期姑息性治療中健脾補虛可以增強機體免疫以抵御癌毒之邪。《醫學心悟》[13]載:“虛人患積者,必先補其虛,理其脾,增其飲食。然后用藥攻其積,斯為善治。《醫學啟源》[14]云:“蓋積聚癥瘕,必由元氣不足不能運化流行而致之,欲其消散,必借脾胃氣旺,能漸漸消磨開散,以收平復之功”。

《溫病條辨》云:“治中焦如衡,非平不安”,“以平為期,以和為要,”李師認為,胃癌患者病程日久,本身脾虛胃弱,消食無力,確診后又經手術化療,脾胃運化功能明顯受損,峻補則會增添胃的負擔,太過滋膩的藥物并不能被良好吸收。李師提倡“緩補、輕補、平補”,遣方用藥平淡輕靈,以緩為圖,有著“四兩撥千斤”、平淡之中見神奇的特色。李師常以補氣運脾湯為基本方,用藥溫潤輕靈,隨證加減。補氣運脾湯出自《證治準繩》,由人參、茯苓、白術、黃芪、橘紅、砂仁、炙甘草組成,原為治療脾虛不運之噎嗝所創,李師認為,不僅胃癌屬于噎嗝范疇,且病機契合。方中四君子湯健脾益氣,補脾以氣旺血行,培元以固本抗邪,且補而不峻、利而不猛;黃芪為建中補虛之要藥,助君藥壯補中州;橘紅、砂仁不僅可以調理氣機,恢復脾升胃降功能,使得補而不滯,氣機通暢,還可燥濕運脾,以防痰濕凝聚,行氣化痰;炙甘草守中,有甘守津回之妙,兼以調和諸藥之巧。全方平正精簡,通補兼施,不偏不激,貴在平和流通。

此外,脾氣虛基礎上伴有胃陰不足和脾陽不足者,秉“太陰濕土得陽始運,陽明燥土得陰自安”之原則,胃陰不足者可易黨參為太子參,并加用沙參、麥冬、生地黃、百合、石斛等甘涼濡潤之藥以養胃陰;若兼有胃脘怕冷等脾陽虛癥狀,秉“氣陽互涵”之理,常在健脾益氣藥中,適當加入溫脾之品,如蓽茇、干姜、吳茱萸等。

2.3 化痰逐瘀,抗癌解毒治其標李師認為,胃癌為“內有有形之積”,必然要遵循《素問·至真要大論》中“堅者削之,結者散之,留者攻之”的理論。胃癌之治除健脾固本外,還應留意邪之所在,痰、瘀、毒也,提出“化痰逐瘀縮瘤體,抗癌解毒防轉移”的祛邪思想。在術前祛邪可以縮小瘤體,提供良好的手術條件;術后可以清除潛在殘存的癌細胞,防止癌毒復發轉移;在胃癌晚期姑息性治療中,可以減緩胃癌擴散速度,提高患者生存率。但李師提出使用祛邪手段時應酌情使用,不能祛邪而傷正。《黃帝內經素問·六元正經大論》[15]載:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死。”李師指出祛邪就是打破痰、瘀、癌毒的膠著,分別用化痰軟堅散結、化瘀破血散結、抗癌解毒散結逐一攻破。

2.3.1 化痰軟堅以散結李師喜用清半夏、膽南星以及浙貝母、山慈菇這兩組藥對來化痰軟堅散結,以達到罷濁祛邪之效。清半夏、膽南星皆為祛痰之要藥,清半夏性燥,治標可祛濕豁痰,調本可健脾利水,脾無留濕則不生痰,健脾化痰。清半夏不僅能化痰健脾散結,亦能降逆胃氣,以緩胃癌飲食難下、惡心欲嘔等癥。膽南星燥濕化痰,散結消腫,《開寶本草》[16]曰:“主中風、除痰、下氣、破堅積、消癰腫、利胸膈。”膽南星祛經絡之痰,清半夏除腸胃之痰,兩者合用,化痰散結,以毒攻毒,發揮協同抗腫瘤作用,是李師祛痰解毒的基本藥對。

浙貝母、山慈菇均能清熱化痰以解毒,軟堅散結以消癥,是李師臨證喜用之品。李師認為,兩者合用,可散胃絡郁結之痰,可通胃絡以解毒。使邪氣散而正氣復,此誠“邪去正自安”之理。胃喜潤而擅降濁,浙貝母潤胃兼散結,配以山慈菇化痰清熱解毒,兩者相配相得益彰。臨證中遇胃陰虧虛夾痰者,尤其適用本藥對。

2.3.2 化瘀破血以散結李師在化瘀破血散結時,尤喜用藥對三棱、莪術,兩藥破血行氣,化瘀散結,消癥止痛。三棱為血中氣藥,善行血中氣,莪術為氣中血藥,善破氣之血,皆為破血逐瘀較峻猛之品,《醫學衷中參西錄》[17]云:“若與參、術、芪諸藥并用,大能開胃進食,調和氣血。”李師根據張錫純對于三棱、莪術的描述,認為兩藥相須為用,流暢氣血之力倍增,消堅開積之效甚速,且與健脾益氣藥相合,事半功倍,凡中氣虛而不運者,加之效捷,不僅氣血未損,補藥更助化瘀之力,三棱、莪術還可行補藥之滯,以防補藥滋膩礙胃,將資生納谷為寶,調氣活血,消食開胃。李師認為,三棱、莪術是針對胃癌瘀血之病機、難食之癥狀最理想的藥對,世人畏其峻猛而不用,豈知用之得當,則扭轉乾坤。

2.3.3 抗癌解毒以散結臨證時,李師廣泛汲取傳統法象學說與現代藥理最新研究進展之大成,常選用白花蛇舌草、藤梨根、壁虎作為一組角藥來解癌毒。此三藥善走胃經而通胃絡,是李師治療胃癌不可或缺之藥。白花蛇舌草清熱解毒、抗癌散結,現代研究表明,白花蛇舌草的抗腫瘤作用以消化道腫瘤為優,可以通過抑制胃癌細胞的增殖,誘導細胞凋亡,還可增強免疫功能[18];藤梨根清熱解毒,化痰除瘀,消癥散結,藤梨根有效成分可通過抑制胃癌細胞的遷移以及侵襲能力,發揮抗胃癌作用[19];壁虎有清熱解毒、通絡止痛、軟堅散結之效,據法象藥理學之論,壁虎擅爬而通絡,取象比類有逐瘀消癥之功,且壁虎擅吸附,取自易象坎卦,故能吸附濁物而除之。以上分別從不同角度闡發此角藥之功效,體現了李師衷中參西,融匯古今的組方思維。

李師強調在癌毒日久頑固、正氣不甚虛弱時,可適當運用蟲類藥物進行治療,癌癥之毒,非毒藥重劑不能除也,重劑起沉珂,臨床效果頗佳,李師常用藥為全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、地龍、九香蟲等,蟲類藥性善走竄,具鉆剔之性,對于久瘀入絡,癥瘕積聚之疾,有良好的攻毒消癥,通絡止痛之功,具有以毒攻毒之性。但蟲類藥藥性峻猛,在攻伐瘤毒的同時,又不可避免損傷正氣,所以李師指出要充分把握其藥性、毒理,根據患者體質狀況合理靈活運用,短程使用,中病即止,以免損傷正氣。

3 驗案舉隅

史某,男,79歲,2021年7月15日初診。患者主因“胸骨后疼痛1個月”于2021年3月初就診于山西某醫院,胃鏡確診為賁門腺癌,2021年4月行“胃癌根治術”,行化療3個療程。刻下:間斷上腹部堵悶不適,午后明顯,伴臍兩側拘急,休息后緩解,面色萎黃,納少,稍食覺腹脹,偶感燒心,無反酸、打嗝等不適,喜熱飲,晨起口干苦甚,倦怠乏力,眠可,小便調,大便日1行,便溏,舌淡胖有齒痕,苔白膩,脈兩關弦滑,尺寸俱弱。西醫診斷:胃癌。中醫診斷:胃痞(中氣不足,痰瘀毒結證)。治法:健脾補中,活血化痰,解毒散結。方用補氣運脾湯化裁,方藥組成:生黃芪30 g,黨參10 g,茯苓15 g,白術 15 g,陳皮10 g,清半夏10 g,制南星20 g,砂仁(后下)6 g,三棱6 g,莪術6 g,浙貝母10 g,白花蛇舌草15 g,壁虎6 g,藤梨根15 g,甘草6 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚兩次溫服。

2021年8月1日二診:服上藥后諸癥大減,上腹部堵悶不適明顯減輕,臍兩側拘急緩解。現偶有上腹部脹滿,胃脘怕涼,食欲可,食多腹脹,咽部如有物阻,干澀欲飲,無燒心反酸,口中和,二便調。舌淡胖有齒痕,苔白微膩,脈虛弦。上方去三棱,易黨參為太子參10 g,加木蝴蝶15 g,厚樸15 g,桂枝10 g,麥冬10 g,繼服21劑,煎服法同前。

2021年8月24日三診:服藥后癥狀若失,上腹部堵悶不適、臍拘急癥狀基本消失,食欲佳,納香,口中和,咽中稍干澀,二便調,舌淡胖有齒痕,苔白,脈弦。二診方去木蝴蝶、厚樸、制南星,加干姜10 g,焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g,繼服21劑,煎服法同前。

此后患者堅持中藥調理,李師治療上仍以益氣健脾、化痰祛瘀解毒為原則,現病情穩定,上述癥狀控制尚可,多次復查均未見腫瘤復發。

按:本例患者素來脾胃虛弱,久病耗氣,又經手術、化療進一步損傷正氣,致患者中氣不足,脾土之色外露,故面色萎黃,食少乏力,舌淡胖齒痕亦為脾虛之象。脾虛中焦氣機不行,因虛致實,出現腹部堵悶,食后尤甚,臍上拘緊等癥狀。結合苔白膩以及胃鏡等結果,考慮胃痞病,辨證為中氣不足,痰瘀毒結證。李師謹守病機,治病求本,以補氣運脾湯為底方,健脾培元,健運脾胃以求暢通化源,清半夏配伍制膽南星有化痰降濁之功;三棱、莪術行血調氣,徐消癥瘕;白花蛇舌草、浙貝母、壁虎、藤梨根四藥共行抗癌解毒,祛邪以清肅癌毒殘余之邪,以防癌毒未盡,復發轉移。

二診腹部堵悶等氣滯癥狀緩解,去三棱以防破血耗氣之弊,黨參改為太子參、加麥冬養陰而無過燥之虞;咽中不適加木蝴蝶、厚樸利咽消痰,添桂枝以溫運脾陽。

三診諸癥緩解,前二診已確定主要治法,后隨證加減,諸藥寒熱并用,升降相宜,潤燥相濟,順應脾胃特性,調和脾胃功能,使之升降相因,納運相助,從而恢復臟腑功能平衡,祛除病邪,截斷病情發展。

4 結語

李師認為,虛、痰、瘀、毒是胃癌的核心病機,并貫穿始終,該病以本虛標實為主,虛即脾虛,為發病之本,痰、瘀、毒即痰濁、瘀血、癌毒,為患病之標。因脾虛則中焦失于斡旋,津血輸布失常,以致痰濁、瘀血滯留不化,痰瘀互結于人體胃腑日久,化癌夾毒傷胃,胃氣難生,諸邪積聚成瘤,發為此病。臨證以補脾祛邪為治療大法,標本兼顧,氣血水并調,務使五臟元真通暢為要。李師獨到的組方思路以及巧妙的藥對配伍常能切中病機,猶如拔刺雪污之捷也,值得借鑒和進一步深入研究。