DRG 付費方式下公立醫院全成本管理研究

冀喆 廣東醫科大學順德婦女兒童醫院

引言

在DRG 付費方式下，公立醫院即將進入到“成本時代”，醫院的發展戰略從原來的“擴張發展”轉向“成本管控”，公立醫院需要改變傳統的運營觀念，探索更加精細化的全成本管理模式。

一、DRG付費方式及公立醫院成本管理概述

（一）DRG 付費方式及其基本特征

DRG 付費方式是按照疾病診斷相關組制定醫療服務價格和醫保報銷的醫療支付方式，是一種診斷相關群組支付方式。DRG付費是根據患者診斷和治療程序，將病人劃分成“相似”的群體，每個群體有一個標準支付費用，包括入院、治療、康復和藥品等費用，以此代替傳統的按項目計費方法。

我國學者是從20 世紀80 年代末開始關注DRG 的，2018 年12 月，國家醫療保障局首次發布了決定組織開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點申報工作的通知；2019 年，按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單發布，確定了30 個城市作為DRG 付費國家試點城市，國家醫保局印發了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》，并正式發布了《國家醫療保障DRG 分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術標準。2020 年，國家醫保局發布了疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0 版），我國 DRG 付費國家試點頂層設計初步形成，DRG 付費正式進入到實際付費階段。

總結DRG 付費方式有以下幾個特點：一是DRG 付費的使用范圍為急性入院患者，門診患者、康復患者、需要長期住院患者、某些診斷和治療方式相同但資源消耗和治療結果變異巨大的患者（如精神類疾?。┎贿m用于DRG 支付；二是DRG 付費方式價格制定符合透明性原則，醫院可以根據集成的公式明確計算出每個病例的成本和收益；三是DRG 付費可以使復雜的醫療行為計量化、標準化，使主診組之間、科室之間、機構之間具有多重可比性；四是DRG 付費方式鼓勵醫院提高醫療服務效率及醫療質量，降低治療成本費用，優化醫療流程，提高患者就醫體驗。

（二）公立醫院全成本管理

公立醫院全成本管理是指醫院通過對醫療服務提供過程中所發生的資源耗費和損失，包括人、財、物等進行全成本核算和分析，是公立醫療機構為保證醫療質量、提高患者就醫體驗，在有限的經費和資源下，對各項醫療成本費用進行分析、控制、監督、協調和優化的管理過程。全成本管理的主要目的是優化成本結構、規避成本風險，并通過一系列的科學措施對成本費用投入進行控制，從而提高醫院運行的效率與效益。總結來說，公立醫院全成本管理是對醫療機構經濟運行全過程管理、全方位覆蓋、全員參與的一種管理方式。

全成本管理包括成本費用分析、成本費用控制、成本費用監督、成本費用協調和成本費用優化五方面的內容。成本費用分析是通過收集和歸納醫院各項業務流程中的成本費用數據，對成本費用構成進行分析，查找出成本費用成本增減及成本費用支出不合理的原因。成本費用控制是針對成本費用分析中剖析出來的成本費用問題，通過開展有針對性的成本費用分析，采用科學的控制方法，確保醫院成本費用得到有效控制。成本費用監督是通過監控醫院各業務流程的成本費用支出，及時發現違規行為、成本費用浪費等問題，保證醫院成本費用使用規范。成本費用協調是協調科室之間的各類醫療資源合理使用，避免出現醫療資源浪費。成本費用優化是通過優化醫療服務流程等，執行更加經濟便捷、專業有效的診療方案，從而有效降低醫院成本費用。

二、DRG付費方式對公立醫院成本管理的影響

傳統的醫療保障支付方式是按照項目來付費，也就是根據醫療機構在診療過程中提供的醫療服務項目、藥品、可收費醫用耗材等，醫療保障基金和患者本人按照規定的比例進行分擔。這種醫療保障支付模式下，非常容易產生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，不僅造成醫療服務資源的浪費，還大大增加了患者本人和醫療保障基金的支出，無益于提高患者的診治價值。

DRG 付費模式下，每個病例分組對應固定的支付金額，無論醫院實際治療成本如何，醫院只能得到該病組相對應的支付金額。倘若醫院醫療服務費用開支大于醫療保障機構給予醫院補償的額度時，醫院就需要自行承擔超額的這部分費用支出。在DRG 付費方式下，一些高成本病例的治療收入無法得到充分補償，這就有可能導致公立醫院的收入不足以覆蓋其實際成本，從而增加公立醫院的財務壓力，影響公立醫院的財務穩定性，增加財務風險和不確定性。

在DRG 付費模式下，公立醫院不能單純依靠規模擴張、多做多得來增加收入，只有當醫院成本低于或持平醫保支付標準時，醫院才不會虧損，否則就是做多虧多。所以，醫院的發展戰略要從原來的“擴張發展”轉向“成本管控”，這就要求醫療機構要更加重視醫院的成本管理，從過去的單一成本費用控制向戰略成本管控轉變。在以往的成本管理體系中，大部分醫院的成本核算單元是按照科室、醫療組來設置的，這種模式已經不能滿足現行的要求。在DRG 付費方式下，醫療機構對成本的管理要求更加精細，核算單元要精細到病種和DRG，這對醫院的管理水平、信息化建設、資源配置、多部門間的協同合作等提出了新的要求。

三、DRG支付方式下公立醫院全成本管理策略

（一）增強全成本管理意識

部分醫療機構對全成本管理的認識比較薄弱，對成本管理的認識僅停留在成本核算的層面，認為成本管理只是一項財務工作，沒有認識到全成本管理是現代醫療機構的一種管理工具。

可以從以下幾方面來提高公立醫院的成本管理意識：一是設立專門的財務管理團隊，負責監督和分析醫院的成本數據，定期制定成本控制的指標和目標。二是加強對管理人員和醫護人員的培訓，讓大家認識到成本管理的重要性，以及在日常工作中降低成本和提高效率的必要性。三是強化績效考核，在DRG 支付方式下，將全成本管理納入績效考核體系中，設定與成本管理相關的目標和獎懲機制，從而激勵醫院員工重視成本管理。四是發揮員工的主人翁作用，鼓勵醫院員工主動思考，積極提出關于醫院成本管理的意見和建議，一經采納，則有對應的獎勵。

（二）細化成本核算單元

2021 年國家對公立醫院成本核算類別進行了明確，增加了病種成本核算和按疾病診斷相關分組（DRG）成本核算。同時，對各類成本核算方法和流程進行了詳細闡述。

以往公立醫院主要的成本核算單元是以科室為單元以及在科室成本核算基礎上開展的床日和診次成本核算，沒有細化到病種和病組成本核算，不能滿足新醫保付費形式下醫院對成本的管控需求。再加上醫院成本管理往往存在核算科室名稱混亂、人力資源信息更新延后、間接成本分攤規則不夠科學等問題，導致很多醫療機構目前的成本數據實用性較差，大部分醫療機構的成本核算數據并不能為醫療機構的運營管理提供決策依據。

醫院應不斷深化推進成本精細化管理，細化成本基礎數據顆粒度，積極探索病種成本核算及DRG 成本核算，通過對醫療機構、診療科室、疾病分組之間的橫向和縱向全面比較分析，衡量各病組成本的合理定價區間、研究各病組的成本結構變化，對內為醫院成本管控提供數據依據，對外可積極參與醫保協商談判，為醫保支付標準提供數據支撐。

（三）優化資源配置

在DRG 支付方式下，公立醫院為了提高資源的利用效率，應該優化設備、人員等醫療資源的配置。首先是科學的預測分析，公立醫院可以根據患者的就診情況和發病趨勢，運用一系列科學的方法及工具，對醫療資源需求進行預測，在滿足患者需求的同時避免資源的過?；蚨倘?。其次是醫療資源的分類與配置，在預測分析的基礎上，公立醫院可以對醫療資源進行分類和優化配置。例如，根據不同科室的需求和患者的就診情況，合理安排設備的數量和類型；根據工作流程和患者流量，合理安排人員的分工和崗位配置，確保資源的合理利用。同時，通過制定規范的工作流程，縮短就診時間、避免不必要的醫療操作，從而減少資源浪費，降低成本。最后，公立醫院可以通過制定明確的資源管理政策和流程，進行定性管理。定性管理包括設備的維護保養、人員的培訓和考核等方面，旨在確保資源的良好狀態和正常運轉，既可以提高資源的可靠性和使用壽命，又能夠促進醫院的正常運營。

（四）推進臨床路徑開展

臨床路徑是指以循證醫學為遵循，針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療流程，以達到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高治療的目的。通過推進醫院的臨床路徑開展，可以極大減少醫務人員在診療服務過程中的隨意性，使得進入同一臨床路徑的病人可以得到相對同質化的診療服務。通過臨床路徑的構建，將疾病的診療過程及檢查化驗、藥品耗材等的用量標準化，規范醫療行為，可以減少患者在住院天數、檢查項目、診療總費用方面的差異，同時減少服務不足或過度醫療情況的發生。公立醫院可以通過加強臨床路徑管理和醫療質量控制，為患者提供高質量、低成本的診療方案，從而大大提升公立醫院的服務效能。另外，公立醫院還可以根據臨床路徑構建病種標準成本，比對醫院該病種實際發生成本與標準成本之間的差異，進一步分析原因，查找病種成本關鍵的管控點，為優化病種成本和DRG 支付標準提供依據。

（五）強化協同管理

加強協同管理是優化醫療資源配置和成本控制的重要手段，特別是在DRG 付費方式下。一是整合醫院業務板塊，醫院管理層可以基于DRG 付費方式，將醫療機構的不同業務板塊進行整合，通過協同作業，實現資源的共享和統籌，避免資源的重復購置和浪費。例如，多個科室可以共同使用某些設備或設施，減少重復投入，并提高利用效率。二是成本共享和統籌，協同管理的一個重要目標是實現成本的共享和統籌。醫院各個業務板塊可以共同分享成本，減少每個板塊的獨立開支，從而降低整體成本。通過與相關方（如保險機構、政府部門）溝通和協商，協調資源的配置和費用分攤等，進一步提高成本效益。三是整合供應商廠家資源，獲得更有競爭力的采購價格和服務，這將幫助醫院降低藥品和設備的采購成本，并提高資源利用效率。加強協同管理是在DRG 付費方式下優化資源配置和成本控制的關鍵舉措。通過整合醫院業務板塊、實現成本共享與統籌，并與相關方進行合作，醫院可以提高資源的利用效率，降低成本，并提供高質量、低成本的醫療服務。

（六）完善系統建設

目前，我國公立醫院的信息系統相對獨立，信息系統之間存在信息孤島，不同的信息模塊基本處于獨立運行狀態，各個系統之間的接口設置也都各自獨立，公立醫院內部信息系統未能實現一體化的數據共享和信息互聯互通。在DRG 付費方式下，醫院成本信息系統應快速轉向業財一體化，強化頂層設計，在各系統中實現數據的高效對接和流轉，并輔助臨床決策的制定。

公立醫院應建立完善的成本數據收集系統，提高醫院各系統數據的統一性和標準化，將成本數據和醫療數據進行整合，實現數據的自動化收集和分析。同時，可以將成本數據嵌入醫生工作站，方便醫生及時了解病人的相關成本支出，在保證醫療質量的情況下及時調整診療方案。然后，公立醫院應建立成本管理平臺，提供成本分析和數據監控的功能，對各科室、各醫療組或各醫師的診療病種、病人數、時效、費效、CMI 等指標進行統計分析，也可以對同一病種不同醫師組之間的醫療資源耗用情況進行對比分析，進而不斷優化診療方案，持續降低病種成本?？偠灾瑥娀畔⒔ㄔO，提高系統多維信息采集能力，通過醫院多系統的數據銜接和整合，能夠確保成本數據的規范性、完整性和有效性，有助于醫院高效、及時地掌握醫院的成本支出情況，并及時采取相應措施，實現成本控制和優化。

結語

綜上所述，醫保DRG 付費方式的改革，是推動公立醫院開展全成本管理的根本動力，運用基于DRG 的醫療機構全成本管理體系，可以解決有限資源與無限發展之間的矛盾。因此，公立醫院應不斷強化全成本管理意識，探索適合本醫院實際情況的管理模式和技術手段，建立DRG 付費方式下科學規范的成本管理體系，不斷提高醫院的醫療效益和服務水平，提升醫院競爭力及持續發展的能力。