醫保DRG 付費方式下公立醫院績效改革的難點與對策探討

杜書沛 山東省聊城市第三人民醫院

引言

公立醫院的績效改革是一個復雜的過程，涉及諸多方面的考量，包括提升病案編碼與DRG 分組的準確性，加強信息系統建設和數據質量保障，以及完善激勵機制和管理體系。在這個過程中，醫院需要在日常操作中不斷地進行實踐、學習和調整，以適應新的醫保環境和提高績效。

一、DRG付費方式定義

DRG 付費方式，全稱診斷相關分組付費方式，源自美國的醫療保險制度。該付費方式是根據患者的病情、疾病種類以及治療方法等信息對病例進行分類，然后為每一類病例設定一個固定的醫療費用標準。在這種制度下，醫院無論實際發生多少費用，對于同一類的病例，醫保支付的費用都是固定的。這種方式的目標是控制醫療費用的增長，提高醫療服務的效率，并激勵醫院提供高質量的醫療服務。DRG 付費方式強調的是疾病的治療效果，而非治療過程，讓醫療服務提供者關注病人的健康結果，而非單純的服務數量，這也是它作為一種新型醫保付費方式的核心理念[1]。

二、DRG付費方式特點

DRG 付費方式的核心特點是以疾病診斷為基礎，將醫療服務進行分組并為每一組設定固定的醫療費用，這種方式強調的是疾病的治療效果，而非治療過程，它將醫療服務的提供者導向了更為關注患者的健康結果，而非單純追求服務數量。這樣的方式可以有效地激勵醫院提高服務質量，提升醫療效率，并且在一定程度上控制醫療費用的增長。同時，DRG 付費方式也對醫療服務提供者提出了更高的要求，需要在固定的費用范圍內更好地滿足患者的醫療需求，這也是對醫生專業能力和服務質量的考驗[2]。

三、公立醫院DRG管理問題

（一）DRG 付費方式下的績效評估問題

在DRG 付費方式下，公立醫院的績效評估面臨著一些復雜的問題，首先，如何準確地衡量醫療服務的質量成了一個重要的問題。在DRG 付費方式下，醫療服務的質量不再僅僅依賴于服務的數量，而是更加關注服務的效果，這就要求公立醫院必須有一套科學、全面、公正的評估體系，能夠準確地評估醫療服務的質量和效果。然而，如何建立這樣的評估體系，并將其應用到實際的醫療服務中，是一個相當復雜的問題[3]。其次，如何在控制成本和保證服務質量之間找到平衡也是一個重要的問題。在DRG 付費方式下，公立醫院需要在固定的費用范圍內提供服務，這就意味著醫院需要控制成本。然而，過度的成本控制會導致服務質量的下降，因此如何在控制成本和保證服務質量之間找到平衡，也是醫院績效評估需要考慮的問題。最后，如何公正地對醫院的績效進行評估也是一個難題。不同的醫院會有不同的病例組合和服務能力，因此如何公正地對比不同醫院的績效，也是一個挑戰，這就要求績效評估體系必須能夠考慮到醫院的實際情況，包括病例的復雜性、醫院的規模、地理位置等因素，從而做出公正的評估。

（二）醫療服務質量與成本控制的沖突

在DRG 付費方式下，公立醫院面臨的另一大難題是如何在提高醫療服務質量和控制成本之間找到平衡。因為在這種付費方式下，對于同一類的病例，醫保支付的費用是固定的，這就使得醫院需要在預設的費用范圍內提供相應的醫療服務，這樣的制度設計雖然有助于控制醫療費用的增長，但也會導致醫療服務質量與成本控制之間的沖突[4]。首先，過度的成本控制可能會對醫療服務質量產生負面影響。為了降低成本，醫院會選擇使用較為廉價的醫療設備和藥品，或者減少醫療服務的提供量，這都會對醫療服務的質量和效果產生影響。例如，醫院會減少對患者的檢查次數、縮短住院時間、降低治療的強度等，導致患者的治療效果不佳。其次，醫療服務質量的提高往往需要較高的成本。為了提高醫療服務的質量，醫院需要購買高質量的醫療設備和藥品，提供全面的醫療服務，這都導致醫療成本的增加，然而，由于DRG 付費方式的限制，醫院無法獲得足夠的資金來支持這些費用。因此，如何在提高醫療服務質量和控制成本之間找到平衡，是公立醫院在DRG 付費方式下需要面臨的重要問題[5]。

（三）醫療人力資源管理問題

首先，DRG 管理的實施可能導致醫務人員的工作量和工作內容發生變化。傳統上，醫院的收入與患者的住院天數和醫療服務的數量相關。然而，DRG 管理將重點放在對疾病組的支付，而不是具體的醫療服務，這可能促使醫務人員更加注重提供高質量的醫療服務，以減少住院時間和不必要的醫療操作。然而，對于一些醫務人員來說，這種變化會導致工作壓力增加，因為需要在較短的時間內提供更多的服務，并且需要適應新的工作方式。其次，DRG 管理對醫務人員的收入產生影響。傳統上，醫務人員的工資往往與工作量直接相關，即提供的醫療服務越多，收入就越高。然而，DRG 管理的實施會導致醫療服務的支付方式發生改變。醫務人員會需要根據疾病組的支付標準來確定他們的工資，而不是僅僅根據提供的服務數量，這會導致對醫務人員的收入產生不確定性，尤其是那些過去依賴于高工作量來獲得較高收入的人員。此外，DRG 管理還會引發醫務人員之間的競爭。由于績效工資可能與疾病組的支付相關，醫務人員會競相爭取那些支付較高的疾病組患者，以獲得更高的績效工資，導致醫務人員之間的合作和團隊精神受到一定程度的削弱[6]。

（四）醫療服務供需不平衡

在供應側，公立醫院在提供醫療服務時，需要考慮到疾病的類型、嚴重程度以及患者的個體差異。然而，由于醫療資源的有限，醫療機構往往無法滿足所有患者的需求，導致某些疾病的醫療服務供應量不足，而某些疾病的醫療服務供應量過剩。過剩的醫療服務不僅浪費了有限的醫療資源，也可能對患者的身體健康產生不良影響。同時，供應不足的醫療服務則會導致患者無法得到及時和有效的治療。在需求側，由于患者對醫療服務的需求受到其健康狀況、經濟條件以及知識水平等多種因素的影響，因此，醫療服務的需求往往呈現出高度的不確定性和多樣性，這就使得公立醫院在提供醫療服務時，必須考慮到這些因素，以滿足患者的需求[7]。然而，由于醫療服務的供應側往往無法快速和有效地適應需求側的變化，導致醫療服務的供需不平衡。此外，DRG 付費方式的引入，也加劇了醫療服務的供需不平衡。由于DRG 付費方式是根據疾病的類型和嚴重程度進行付費的，因此，導致醫療機構在提供醫療服務時，過度關注那些付費較高的疾病，而忽視那些付費較低的疾病，而付費較低的疾病的醫療服務供應不足，那些付費較高的疾病的醫療服務供應過剩。

（五）病案編碼與DRG 分組缺乏準確性

首先，病案編碼的準確性是影響DRG 付費系統運行效率的重要因素。在實際操作中，醫療人員的專業背景、經驗和技能差異，以及對編碼規則理解程度的不同，會導致病案編碼存在誤差，無法精確反映患者的實際病情，包括疾病類型、疾病嚴重程度和并發癥等，這種編碼誤差直接影響DRG 分組的準確性，從而導致醫療服務的付費不公正[8]。其次，DRG 分組的準確性是決定付費公正性的關鍵因素。理想的DRG 分組應該能夠根據病案編碼，將患者按照疾病的種類、嚴重程度和復雜程度進行分組，以便確定合理的付費標準。然而，由于醫療服務的復雜性和個體差異，以及DRG 分組模型本身的局限性，某些病例無法被準確地分組，或者被錯誤地分到不適合的組別，這種分組誤差直接導致公立醫院在提供醫療服務時，無法獲得合理和公平的付費。再次，數據質量問題是影響病案編碼與DRG 分組準確性的重要因素。DRG 付費方式對數據的質量和精度要求極高，因為它需要大量準確無誤的病案數據來支持病案編碼和DRG 分組的工作。然而，由于數據采集、處理和存儲等環節存在的問題，數據的質量和精度往往難以保證，直接導致病案編碼和DRG 分組無法準確反映患者的實際病情[9]。

四、醫保DRG付費方式下公立醫院績效改革對策

（一）引入差異化績效工資機制

在醫保DRG 付費方式下，公立醫院績效改革需要引入差異化績效工資機制，以更好地激勵醫務人員提供優質高效的醫療服務。首先，可以設定基本工資部分，與醫務人員的工作量掛鉤，確保醫務人員的基本勞動價值得到公平的回報，同時激勵他們提供更多的醫療服務。其次，績效獎勵部分應與醫務人員的績效評價結果相關聯。績效評價指標可以包括醫療質量、患者滿意度、醫療安全等方面的考量。通過衡量醫務人員在這些指標上的表現，可以量化他們的貢獻程度，從而決定績效獎勵的多少，激發醫務人員的積極性和工作動力，促使他們不斷提升自己的績效水平。最后，公立醫院可以考慮引入團隊績效獎勵機制。醫療團隊的協同合作對于提供高質量的醫療服務至關重要。通過設定團隊績效指標，例如科室整體醫療質量、團隊協作效率等，可以激勵醫務人員積極與團隊合作，共同追求卓越的績效表現。此外，公立醫院在引入差異化績效工資機制時，還應確保制度的公正性和透明度，應當客觀、科學，避免主觀偏見的影響。總之，引入差異化績效工資機制是醫保DRG 付費方式下公立醫院績效改革的重要對策。通過設定基本工資部分、績效獎勵部分和團隊績效獎勵，可以激勵醫務人員提供優質高效的醫療服務[10]。

（二）綜合考慮績效改革與醫療質量的關系

1.制定嚴格的醫療質量評價標準

在醫保DRG 付費方式下，公立醫院績效改革的關鍵策略之一是制定嚴格的醫療質量評價標準。醫療質量評價標準對于保障醫療服務的質量、提升醫療機構的信譽、引導醫療機構和醫務人員持續改進具有至關重要的作用。首先，醫療質量評價標準需要基于醫療服務的實際需求和醫療科學的最新進展，確保醫療質量評價標準能夠全面而準確地反映醫療服務的質量[11]。其次，醫療質量評價標準需要嚴格執行，需要建立一套有效的監督機制，包括定期的質量審核、嚴厲的違規懲罰、公開的評價結果等，以確保所有的醫療機構和醫務人員都能嚴格遵守醫療質量評價標準[12]。再次，醫療質量評價標準需要不斷更新和完善。醫療科學是一個快速發展的領域，新的診療方法和技術不斷出現，因此，醫療質量評價標準也需要隨著醫療科學的發展而更新和完善，需要醫療機構和醫療管理部門有足夠的敏感性和反應力，能夠及時捕捉醫療科學的最新進展，及時更新和完善醫療質量評價標準。

2.打造以患者為中心的醫療模式，提高醫療服務質量

在醫保DRG 付費方式下，公立醫院績效改革的另一項關鍵策略是打造以患者為中心的醫療模式，以提高醫療服務質量，強調從患者的需求和體驗出發，提供個性化和全程化的醫療服務，從而提高患者的滿意度和醫療服務的質量。首先，以患者為中心的醫療模式需要建立在對患者需求的深入理解基礎之上，需要醫院通過問卷調查、面對面訪談等方式，了解患者的實際需求和期望，包括治療效果、服務態度、就診環境等各個方面，只有這樣，醫院才能設計出真正符合患者需求的服務。其次，以患者為中心的醫療模式需要提供個性化的醫療服務。這意味著醫生需要根據患者的具體情況，包括疾病狀況、身體狀況、心理狀況等，制定出個性化的診療方案，這既能提高治療的有效性，也能增加患者的滿意度。最后，以患者為中心的醫療模式需要提供全程化的醫療服務，這意味著醫院需要提供從預防、診斷、治療到康復的全程服務，以滿足患者在整個醫療過程中的需求，提高醫療服務的連貫性和效率，增強患者的信任感和安全感。

（三）改革醫療人力資源管理模式，優化醫療服務布局

首先，改革醫療人力資源管理模式需要打破傳統的等級制度和職位保障制度，實行能力導向和績效導向的管理模式，這意味著醫療人員的晉升和待遇不再完全依賴于他們的職位和年限，而更多地依賴于他們的能力和績效，這種管理模式可以激勵醫療人員提高自己的能力和績效，從而提高醫療服務的質量。其次，改革醫療人力資源管理模式需要實行靈活的工作制度和合理的薪酬制度，包括根據醫療服務的需求和醫療人員的能力，靈活調整醫療人員的工作時間和工作內容，以及根據醫療人員的工作量和工作效果，合理確定醫療人員的薪酬。最后，改革醫療人力資源管理模式需要優化醫療服務布局，包括根據醫療服務的需求，合理配置醫療人員，以及根據醫療資源的分布，合理布局醫療設施，確保醫療資源的有效利用，從而提高醫療服務的效率。

（四）平衡醫療服務供需，改善服務結構

在醫保DRG 付費方式下，公立醫院績效改革的另一重要策略是平衡醫療服務的供需，改善服務結構，意味著醫院需要根據社區和患者的實際需求來調整和優化醫療服務的供應，以提高醫療服務的滿意度和效率。首先，平衡醫療服務的供需需要醫院對社區和患者的醫療需求進行準確的預測和評估，通過大數據分析、社區調查等方式實現。準確的需求預測和評估可以幫助醫院合理地分配醫療資源，避免資源的浪費或者短缺。其次，平衡醫療服務的供需需要醫院調整醫療服務的結構，意味著醫院不僅需要提供治療性的醫療服務，也需要提供預防性的醫療服務，比如健康教育、疾病篩查等，這樣的服務結構可以滿足社區和患者的全方位需求，提高醫療服務的滿意度。最后，平衡醫療服務的供需需要醫院提高醫療服務的效率，這可以通過引入先進的醫療技術、優化醫療流程、提高醫療人員的專業技能等方式實現。

（五）提升病案編碼與DRG 分組的準確性

在醫保DRG 付費方式下，公立醫院績效改革的一個重要方向是提升病案編碼與DRG 分組的準確性。DRG（Diagnosis Related Groups，診斷相關分組）作為一種病例定價和醫保支付的方式，其核心是通過病例的臨床特征進行分組，然后根據分組結果計算付費，因此，病案編碼和DRG 分組的準確性直接影響了醫療付費的公正性和醫療服務的質量。首先，提升病案編碼的準確性需要加強醫療人員的專業訓練。病案編碼是一個復雜的過程，需要對疾病的診斷、治療和結果進行詳細的記錄和編碼，需要醫療人員具有強大的專業知識和技能。其次，提升DRG 分組的準確性需要采用先進的信息技術。現代的信息技術，如人工智能和機器學習，可以幫助醫療人員更準確地進行DRG 分組，例如，一些深度學習算法已經被用來自動識別和分類病例，大大提高了DRG 分組的準確性和效率。最后，提升病案編碼和DRG 分組的準確性需要建立一個有效的質量控制系統，包括定期的質量檢查、錯誤的反饋和修正以及績效的評估和獎勵，通過這個系統，醫院可以持續地提高病案編碼和DRG分組的質量和準確性。

（六）加強信息系統建設和數據質量保障

在醫保DRG 付費方式下，公立醫院績效改革的一個關鍵對策是加強信息系統建設和數據質量保障。信息系統在醫療服務中的作用愈發重要，對于提高醫療質量、提升效率和降低成本至關重要。首先，公立醫院應加強信息系統建設，確保系統的穩定性和可靠性，包括投入足夠的資源和資金來選擇并實施適合醫院需求的信息系統，如電子病歷系統、醫院管理信息系統、藥品管理系統等。在引入這些系統時，需要與供應商進行充分的溝通和合作，確保系統能夠滿足醫院的實際需求并具備良好的用戶體驗。同時，建立專門的信息技術團隊，負責系統的維護、升級和優化，以確保系統的正常運行和持續改進。其次，公立醫院應加強數據質量保障，確保醫療數據的準確性和完整性。醫療數據對于績效評價、決策分析和研究具有重要意義，因此數據的質量至關重要。為了保障數據質量，公立醫院需要建立數據采集和錄入的標準化流程，確保數據的規范性和一致性。并加強數據審核和驗證，及時發現并糾正錯誤數據和異常情況，還需要建立數據質量監控機制，定期進行數據質量評估和審查，并制定相應的糾正措施。

結語

總的來說，公立醫院在醫保DRG 付費方式下的績效改革是一項復雜而重要的任務，這就要求改革需要從多個方面進行，包括提升病案編碼與DRG 分組的準確性，加強信息系統建設和數據質量保障，以及完善激勵機制和管理體系。每一項策略都需要醫院投入大量的資源和精力，只有這樣，醫院才能在新的醫保環境下提高其績效，提供更高質量的醫療服務。