DRG 付費模式下的醫院績效考核管理研究

◎文/盛琦

一、DRG 支付制度的內涵和特點

DRG（疾病診斷相關組Diagnosis Related Groups）作為重要的醫保支付手段之一，在分組方面，主要基于患病程度、醫療資源消耗程度等要素來進行，以組為單位，加強費用標準的構建。 為了使醫保支付體系與我國國情相符，我國積極完善DRG 支付試點工作，實施成效顯著，為后續DRG 模式的全面推行奠定了基礎。 從本質上看，DRG 具有預付打包收費方式的特點，基于多個要素，將病患相關病組進行評價和支付費用，如年齡、病癥、診斷等。在績效考核中，加強DRG 應用，可以免受外部因素的干擾，如年齡結構、資源成本投入等。 在科室和治療組之間，將分類框架和指標體系的可比性發揮出來， 并確保結果的可靠性。

首先，DRG 支付覆蓋性較強。其分類主要結合疾病診斷種類進行，在醫保支付范圍中，積極納入符合條件的患者，積極落實和執行超額自負、結余保留的原則，使后付制順利轉變為預付制。 以此來防止潛在風險的出現，并將醫保成本控制在合理范圍內。 其次，與病案首頁的同源性突出。 在支付依據中，病案首頁數據的作用不容忽視。 在控制區域醫保資金總量的同時，應將主要診斷、消耗的醫療資源等因素與支付過程相結合， 進而凸顯出病案首頁質量的重要作用。 最后，動態調節性較強。 結合臨床相似性，深入對比分析醫療資源消耗程度，對有限的醫療資源進行統籌、調控，將醫?；鸬氖褂眯蔬M行提升，并確保醫療服務良好的透明度與清晰度。 基于此， 加強DRG支付制度的推行，可以使醫院運行成本得到有效控制，避免群眾看病難、看病貴等問題的出現，從而不斷提升醫療衛生事業發展水平。

二、DRG 付費模式下醫院績效考核體系的構建

（一）組織管理體系的構建

醫院績效考核屬于系統化工作， 對醫院各個部門共同參與提出了明確的要求。 對醫院內外部各領域的專家來說，多學科診療模式應綜合會診特定病例，將各專家的意見匯總在一起，促使形成完善的診療模式。 在構建績效考核組織管理體系過程中， 公立醫院應對多學科綜合診療模式進行深入分析，加強績效考核領導小組的構建，涵蓋人事、財務、醫保以及病案等部門，然后下設績效管理辦公室，確保各個職能部門的作用，實現多部門協同，從而使績效考核工作得以順利推進。 其中，績效考核領導小組應對績效考核相關工作予以統籌管理， 加強績效考核目標、流程的制定。 此外，對于各部門的績效管理工作，專家咨詢組應提出相應的意見與建議。

（二）考核評價體系的構建

首先，工作量考核。 在構建考核評價體系時，應結合DRG 病例權重， 以此來對科室工作量進行計算。 面對DRG 病例權重的設置， 應與DRG 管理系統分組權重、醫保結算DRG 病例權重緊密結合。 同時，也要對各DRG 病例特征進行深入分析，合理調整醫院規劃等權重。

其次，運營考核。 通常來說，醫師組和護理組為DRG運營成本考核方面的重要組成， 分別對考核目標值進行設置。 在計算各DRG 病組的醫師成本、護理成本時，應從臨床路徑、歷史數據出發，并與醫保付費相結合，高度明確各DRG 病組的成本目標。

最后，KPI （關鍵績效指標Key Performance Indicator）考核。 結合醫院績效管理目標，應加強KPI 考核指標的設置，將一系列內容納入進去，如醫療服務質量、醫療服務效率、醫療服務效益等。 借助平衡計分卡的應用，將科室KPI 指標向財務、內部流程、客戶、學習與成長進行劃分，賦予權重。 比如在KPI 考核指標和權重（以醫師組為例），對于財務這一維度，KPI 指標應涉及病床使用率、 費用消耗指數； 對于內部流程這一維度，KPI 指標應涉及時間消耗指數、病案質量等；對于患者這一維度，應涵蓋滿意度；對于學習與成長這一維度，KPI 指標應涉及病例組合指數、DRG 組數、區域外病人率等。

（三）溝通反饋體系的構建

首先，確認溝通對象。 對于醫院所有部門和全體職工而言，醫院績效管理與之有著密切的聯系，借助有效的溝通反饋， 可以促進部門和職工反饋信息的收集工作順利開展，并對各部門與職工的績效進行準確評估。 對于醫院業務主管部門而言，主要側重于醫保和物價。 在DRG 政策的制定方面，醫保部門扮演著重要的角色。 對于醫院來說，應與醫保部門保持密切的聯系，以此來精確掌握政策信息，更好地執行醫保政策。 此外，物價部門對于醫院各項服務的費用標準起到決定性的作用，所以，醫院應緊密聯系物價部門，通過有效的溝通反饋，提升各項費用的合理性。

其次，確定溝通內容。 在績效考核管理過程中，溝通反饋得到了充分體現。 在績效考核前，負責人員應將宣傳教育落實到醫院內部，讓各部門及職工明確DRG 付費政策、績效考核管理等，充分激發廣大職工在績效考核中的參與度，使績效考核目標得到不斷細化。 在DRG 病例權重、DRG 病組成本等項目中，還要征求職工意見。此外，為了促進績效考核的順利實施， 負責人員應緊密聯系被考核者，將績效考核中的問題挖掘出來。 當然，在績效考核實施后，應向被考核對象及時反饋績效考核結果，使被考核對象確定改進目標， 并做好廣大職工對績效考核管理改進建議的收集工作， 從而順利推進醫院績效考核管理工作。

三、DRG 付費模式下的醫院績效考核管理對策

（一）強化公立醫院的病案首頁質量控制

對于公立醫院來說，在績效管理工具中，DRG 發揮著重要的作用和優勢， 可以使公立醫院的臨床醫療路徑得到不斷規范。 在DRG 數據研究分析方面，患者的病案首頁的作用顯著，所以患者病案首頁質量，深刻影響著績效評價考核結果。 因此，必須要加強病案首頁控制體系的構建。 具體來說：一是定期分析病案首頁上的所有數據，做到查缺補漏，將病案首頁上的數據信息問題挖掘出來；二是在醫院首頁數據評分方面， 應緊密結合住院病案首頁數據質量評分標準，而且在績效考核管理方面，應積極納入評分結果；三是加強重點監控，這在住院費用在10 萬元～200 萬元之間時非常適用。同時，應嚴格審查住院天數在兩個月以上的患者病例；四是重點排查疑似、未入組的患者病例，并對其具體原因進行深入分析。

（二）完善績效考核機制

在醫保支付模式變革過程中， 公立醫院應提高對績效考核的重視度，將全體職工的積極性發揮出來，給予醫院管理強有力的人力支持。 首先，應加強績效考核機制的構建，高度統一醫院外部和內部績效考核的關系，改變過去績效考核方式。 與“國考”考核指標要求緊密配合，注重質量安全指標，如科室管理、醫療質量等。 而在效率效益指標中，應納入平均住院日、成本控制等，推動多元化績效考核機制的形成，有效落實總量控制、優勞優酬等實施原則。 其次，結合醫院整體目標，應集中整合科室績效目標和個人績效目標，促進科室合作與競爭氛圍的形成，確保全體職工具有良好的工作積極性。

（三）積極探索醫院績效考核方法

1.目標管理

在實施目標管理過程中， 應緊密結合醫院的戰略發展目標，將影響最大的指標篩選出來，推動構建完善的考核評價指標體系。同時，應基于DRG，注重整合績效體系，從醫療服務供給統計原理出發， 促進病種歸類的順利進行，基于疾病分組，為醫療保險支付提供依據。 針對專項成本，應發揮杠桿作用，合理利用和調控核心資源，并對各分組的成本費用進行合理預測。 既要彰顯出公立醫院的公益性，同時也要防止資源浪費現象的出現，確保費用支出的合理性。

2.積分管理

為了促進醫院績效考核工作的順利進行， 應加強平衡積分卡BSC 的應用，緊密配合醫療質量管理，切實維護好醫院可持續發展。 在績效激勵方面，應加強積分標準的設計，緊密結合工作量、病種風險難度系數等方面，從業務量、項目價值、病種價值等積分出發，保證工作量積分設置的合理性。 此外，應集中整合工作量和業務收入，使之成為協調統一的有機整體，凸顯質量、成本控制等指標的主體地位，從而取得良好的服務效率。

（四）成本精細化管理

基于新醫改角度，藥品、衛生材料加成被取消，大型設備檢查、 檢驗項目價格也得到了一定的控制。 在DRG付費模式下，應加強成本新思維的積極塑造。 首先，緊密結合橫向管理與縱向管理。 在科室到病組的整個過程中，應對其責任進行層層落實， 加強不同層級目標成本的設置，并對不同層級的成本進行準確核算。 同時，針對病人從入院到出院各診療環節中，應對其資源情況高度掌握，并確保其成本核算的準確性。 其次，開展成本動態分析。在成本數據的分析對比中， 應側重于地區間、 醫院間對比， 合理應用成本數據和分析結果。 如果病組的結算差額、費用波動較大，應加大關注力度，深入分析費用構成，同時將費用變化的原因挖掘出來， 使成本結構得到不斷優化，再加上臨床專業判斷，進一步強化診療行為的規范性，滿足成本精細化管理需求，并實現與績效考核的緊密融合。

（五）提升信息化建設水平

為了順利推進醫院信息標準化建設， 應提高信息化建設水平。 具體應做好以下幾方面工作：第一，加強信息化建設投入。 在績效考核機制不斷完善過程中，應加強績效考核管理軟件的投入和使用， 精細化考核相關績效指標，推動實際工作效率的提升；第二，聯合使用績效考核管理系統與病案管理系統、醫療質量管理系統等，構建信息共享中心，促進數據一體化的形成與構建；第三，積極建設信息管理人才隊伍。 重點培訓信息技術人才，確保相關專業知識得到不斷完善， 將信息技術人才的作用發揮到極致，確保信息化管理水平穩步提升。

四、結語

對于醫院來說，DRG 支付改革不僅是機遇，而且也是挑戰。 所以，應清晰認知其發展形勢，加強精細化管理，提高對政策變化的關注度，不斷完善績效管理體系，積極涵蓋保證質量、控制成本、規范診療行為等要素。 同時，也要基于DRG 大數據推動醫療質量和運營效率的提升，滿足人民群眾的就醫需求，不斷深化醫療衛生制度改革，為公立醫院的持續長遠發展保駕護航。