中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

王 哲，柳 直，廖楷雄，邵保月

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 ；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 ；3.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000）

腰椎間盤突出癥（LDH）多因腰椎間盤本身有退行性改變加上外力作用導(dǎo)致的，退行性改變多發(fā)生在髓核、纖維環(huán)及軟骨板部位。在腰椎間盤退行性改變的基礎(chǔ)上，如果受到外力作用，髓核、纖維環(huán)、軟骨板等部位就會發(fā)生不同程度的改變，如椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、椎管內(nèi)刺激、壓迫附近的神經(jīng)根等，這些改變都會使腰部產(chǎn)生疼痛感，一些患者還會出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等癥狀。LDH主要發(fā)生在腰4 ～5、腰5 ～骶1 部位，約占本病的95%。LDH 可嚴(yán)重影響患者的工作和生活，因此近年來逐漸受到人們的重視。關(guān)于LDH 的治療，中醫(yī)有著悠久的歷史，在臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)治療LDH 療效好、安全性高、癥狀改善顯著。本文就中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為本病的治療及相關(guān)研究提供參考。

1 病因病機

在中醫(yī)學(xué)中，LDH 歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇，其病機主要為氣血缺損、外邪侵襲、經(jīng)絡(luò)不暢，或腎精虧損、風(fēng)寒濕內(nèi)侵、濕邪瘀結(jié)、血瘀內(nèi)阻[1]。西醫(yī)認(rèn)為當(dāng)腰椎間盤出現(xiàn)不同程度的退化時，若受到外力作用，導(dǎo)致髓核突出，壓迫周圍的神經(jīng)，就會導(dǎo)致LDH的發(fā)生[2]。在中醫(yī)看來，與腰痛證候密切相關(guān)的是腎虛，并且與肝、脾有關(guān)，其病機多為“虛實夾雜”。LDH在臨床上有很多證型，其中虛證包括：氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎虧虛；實證包括：寒濕痹阻、濕熱痹阻、氣滯血瘀。其中氣滯血瘀型LDH 會伴隨腎督虧虛，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)[3]。

2 致痛機理

2.1 中醫(yī)致痛機理

很多中醫(yī)典籍都對腰痛的致痛機理進(jìn)行了闡述，包括：（1）濕邪影響。《素問·五常政大論》中說：“濕氣下臨，腎氣上從，當(dāng)其時反腰椎痛，動搖不便也。”（2）外傷致瘀血阻滯。《景岳全書》中說：“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”（3）腎虛受風(fēng)。《諸病源候論? 腰腳疼痛候》中說：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于冷風(fēng)，冷風(fēng)與正氣交爭，故腰腳痛。”（4）氣滯血瘀。《金匱翼》中說：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也。”《外科證治全書》中說：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”[4]。

2.2 西醫(yī)致痛機制

（1）神經(jīng)缺血機制：突出的腰椎間盤可對神經(jīng)組織產(chǎn)生直接的機械性刺激，進(jìn)而引起疼痛，或通過阻斷神經(jīng)血供產(chǎn)生間接疼痛效應(yīng)。（2）軟組織卡壓機制：自硬膜囊發(fā)出的腰脊神經(jīng)在其走行路徑各段可受多種因素的影響導(dǎo)致脊神經(jīng)受壓，如椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、小關(guān)節(jié)增生等均可導(dǎo)致椎管有效容積減少或硬膜外側(cè)間隙狹窄，進(jìn)而使神經(jīng)根、硬膜囊受壓而致痛。（3）腰椎小關(guān)節(jié)致痛機理：腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的關(guān)節(jié)支其作用是支配腰椎小關(guān)節(jié)，在到達(dá)小關(guān)節(jié)之前，由于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支會經(jīng)過上關(guān)節(jié)突與橫突之間的乳副突，因此如果骨纖維管在腰椎間盤退變的過程中出現(xiàn)乳副突韌帶骨化或關(guān)節(jié)囊韌帶肥厚粘連，就會牽涉脊神經(jīng)后支，引起腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征，導(dǎo)致頑固腰痛癥的出現(xiàn)。（4）腰椎間盤源性腰痛的致痛機制：此致痛機制主要是由竇椎神經(jīng)（由脊神經(jīng)發(fā)出的一支分支）受激引起[5]。

3 治法

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1.1 辨證分型論治 《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究的指導(dǎo)原則（草案）》中提到，LDH 可以根據(jù)臨床表現(xiàn)及病癥特點的不同，分為腎虛型、寒濕型、瘀血型及濕熱型4 型，臨床上針對上述不同證型的LDH 可分別采用《金匱要略》腎著湯、四妙丸加味、身痛逐瘀湯及右歸丸或左歸丸加減來治療。Mate 分析表明，補陽還五湯具有補氣、行血、活血、通絡(luò)的功效，可有效緩解LDH 患者的腰腿疼痛癥狀，改善腰椎功能[6-7]。蔣位莊等[8]將椎間盤源性腰腿痛分為4 型，其中氣滯血瘀型的治法以活血祛瘀、理氣通絡(luò)止痛為主，方用腰痛1 號方加減；風(fēng)寒濕困型的治法以散寒祛濕、溫經(jīng)通絡(luò)為主，方用獨活寄生湯加減；濕熱痹痛型以薏苡仁、防己、黃柏、連翹、葛根、當(dāng)歸、豬苓為基礎(chǔ)方治療，療效顯著；肝腎虧損型，偏陽虛之治則：溫腎壯陽，方藥：金匱腎氣丸加減；偏陰虛之治則：補腎滋陰，方藥：六味地黃丸加減。蔡軍等[9]將LDH 分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型及風(fēng)寒濕痹型3型，通過辨證論治，因人因證型而異，選擇最合適的治法方藥，經(jīng)治療，患者的癥狀基本消失。

3.1.2 經(jīng)驗方治療 張利[10]整理了陳天然教授治療LDH 的經(jīng)驗用方之“四物除濕飲”，四物除濕飲的組方藥物有獨活、桑寄生、狗脊（祛風(fēng)散寒除濕，補腎壯腰），甘草、白芍（緩急止痛），秦艽、蜂房、烏梢蛇（搜風(fēng)通絡(luò)），杜仲、補骨脂（補腎強筋骨），延胡索、香附（行氣活血止痛），當(dāng)歸、川芎、川牛膝（可引經(jīng)到腰），赤芍（活血化瘀）。陳偉峰等[11]整理總結(jié)了“朱氏傷科”經(jīng)驗方之“舒筋活血藥”，并在口服此藥的基礎(chǔ)上配合正脊手法來治療LDH，結(jié)果表明上述方案對緩解腰部疼痛、改善腰椎功能療效顯著，與常規(guī)西醫(yī)療法相比療效更佳。“舒筋活血藥”是已故名老中醫(yī)朱龍驤的經(jīng)驗方，藥物組成：黨參、黃芪各30 g，牛膝、杜仲葉、徐長卿、川斷各15 g，骨碎補、尋骨風(fēng)、川芎、伸筋草、豨薟草、雞血藤各10 g。朱氏正脊的操作手法如下：（1）松解兩側(cè)腰部肌肉的緊張狀態(tài)：應(yīng)用一指禪揉法；（2）松解神經(jīng)及經(jīng)絡(luò)走行處的局部軟組織并改善血液循環(huán)，經(jīng)絡(luò)及血液循環(huán)通暢可以使受損部位和致敏神經(jīng)更快恢復(fù)：依次從上到下點按雙側(cè)環(huán)跳穴、委中穴、陽陵泉穴、承山穴、昆侖穴、涌泉穴。

3.1.3 中成藥或自擬方治療 左涌麗等[12]通過對腰痛寧膠囊、小活絡(luò)丹等中成藥治療LDH 的療效進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)舒筋健腰丸能明顯促進(jìn)神經(jīng)損傷及炎癥的恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，可作為臨床治療LDH 的首選藥物。湯智等[13]采用醫(yī)院自擬中藥處方祛傷靈1號方（當(dāng)歸、芍藥、生地黃、玄胡各15 g，陳皮、川芎、三七粉（沖服）各6 g，桃仁10 g，炮山甲5 g）治療血瘀型LDH，總有效率達(dá)到96.67%，且患者反映中藥比西藥更加安全且有效。王在鳳[14]用補腎活血中藥（熟地黃20 g，肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、牛膝、續(xù)斷各15 g，木瓜、丹參、骨碎補、天麻、白芍、補骨脂各10 g；甘草8 g）治療骨質(zhì)增生繼發(fā)性腰痛，治療的總有效率達(dá)到了90.0%，并認(rèn)為該方案值得在臨床上應(yīng)用。

4 中醫(yī)外治法

4.1 針灸推拿治療

4.1.1 針灸治療 針灸治療LDH 的主要作用是疏通氣血，使氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，從而起到緩解腰腿疼痛的作用。劉慧璞[15]取LDH 患者的腰夾脊穴、阿是穴、環(huán)跳穴、承扶穴、風(fēng)市穴、委中穴、陽陵泉穴、承山穴、足三里穴、昆侖穴等穴位進(jìn)行針灸，并安撫患者的負(fù)面情緒，結(jié)果顯示治療后患者的疼痛程度明顯減輕，治療有效率達(dá)93.48%。黃靖宇等[16]給予LDH 患者中醫(yī)針灸治療，取穴有腰夾脊穴、阿是穴、委中穴、陽陵泉穴、足三里穴等，結(jié)果證實對上述穴位進(jìn)行針灸可顯著擴張局部血管、改善病灶周圍的血液循環(huán)，從而增大血流灌注，同時能有效清除神經(jīng)炎癥所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，使疼痛癥狀得到明顯緩解，改善腰椎功能。

4.1.2 中醫(yī)推拿聯(lián)合其他療法

4.1.2.1 中醫(yī)推拿 徐洪章[17]、黃欽等[18]認(rèn)為，中醫(yī)推拿療法治療LDH 療效顯著，可起到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用，患者經(jīng)推拿治療癥狀基本消失。

4.1.2.2 中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷 徐冬康[19]研究中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療LDH 的療效，首先讓患者取仰臥位，推拿按摩腰部3 ～5 min，然后屈膝按摩腿部及足底3 ～5 min；中藥外敷是將中藥研磨成粉并調(diào)稠，敷于疼痛處；經(jīng)治療患者的腰腿疼痛及麻刺感明顯減輕，療效顯著。

4.1.2.3 中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥內(nèi)服 一些中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為肝腎虧虛、氣滯血瘀、外邪侵犯為LDH 的關(guān)鍵病機。周云[20]認(rèn)為腰為腎之府，由腎精來供養(yǎng)，腎精不足，腰府不能得到溫煦、濡養(yǎng)則發(fā)為痹證，其采用補腎通痹湯加減聯(lián)合推拿手法治療LDH，取得了良好療效，并由此認(rèn)為該治療方案值得在臨床上推廣。

4.1.3 中醫(yī)牽引配合正骨手法 譚榮斌[21]采用中醫(yī)牽引配合正骨手法治療LDH，有效率達(dá)90.7%，有效緩解了腰痛癥狀，治療效果顯著。

5 其他中醫(yī)特色療法

中醫(yī)治療LDH 除了辨證分型論治、經(jīng)驗方治療、針灸推拿等治療外，還有許多其他特色療法，例如袁晴等[22]采用的蠲痹湯聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法、程馨億等[23]采用的中醫(yī)護(hù)理方案、馬擁軍[24]采用的中醫(yī)綜合療法等，這些療法對LDH 都具有很好的療效。

6 中藥治療LDH 的原理

近年來隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的出現(xiàn)更直觀地反映了中藥的作用原理，為中醫(yī)藥治療疾病提供了科學(xué)依據(jù)。有些中藥對于LDH 有很好的治療效果，如杜仲- 牛膝藥對，其發(fā)揮作用的主要成分為β- 胡蘿卜素、山柰酚、漢黃芩素、槲皮素、去氫雙丁香酚等。杜仲- 牛膝藥對治療LDH 的關(guān)鍵靶點蛋白可通過參與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)來調(diào)節(jié)血管通透性及細(xì)胞凋亡等生物過程[25]。川續(xù)斷的化學(xué)成分主要有三萜皂苷類（含量較高）、酚醛酸類、環(huán)烯醚萜類、生物堿類及其他成分，其中川續(xù)斷皂苷Ⅵ對LDH有很好的治療作用。還有研究指出，續(xù)斷可以抗衰老，預(yù)防復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)，保護(hù)骨、神經(jīng)及肝臟，且上述作用中骨保護(hù)作用是續(xù)斷最鮮明的特點[26]。張鑫等[27]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對接技術(shù)探討了獨活-桑寄生藥對治療LDH 的作用機制，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤的退變可能與白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等因子有關(guān)，這些因子與炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，上述因子可通過改變椎間盤基質(zhì)內(nèi)的蛋白多糖及膠原等物質(zhì)的結(jié)構(gòu)啟動并推動炎性反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)。而神經(jīng)根痛發(fā)生的原因就與炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)，同時炎性介質(zhì)的釋放影響并加速了椎間盤的退變。該研究用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接技術(shù)構(gòu)建了獨活- 桑寄生藥對治療LDH 的“有效成分-靶點-通路”網(wǎng)絡(luò)圖，發(fā)現(xiàn)獨活-桑寄生藥對治療LDH的關(guān)鍵成分可能有槲皮素、β- 谷甾醇、異紫花前胡內(nèi)酯等。上述成分能對IL-6、IL-1β、TNF-α、VEGF 等因子的表達(dá)起到抑制作用。該研究體現(xiàn)了中藥在治療疾病的過程中也存在著與西藥一樣的多種藥物成分與多個靶點之間相互聯(lián)系、相互作用的機制。

7 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)治療LDH 具有獨特的優(yōu)勢和顯著療效，以整體觀念、辨證論治、內(nèi)治法和外治法相結(jié)合、標(biāo)本兼治為主，不但方藥靈活、安全可靠，且治愈率高，無副作用。因此，臨床需要進(jìn)一步宣傳中醫(yī)治療LDH 的優(yōu)點和效果，使廣大LDH 患者對中醫(yī)治療有更深一步的認(rèn)識，并研究和開發(fā)更多療效好、安全性佳的中醫(yī)治療手段，使更多的LDH 患者受益。