維持性血液透析病人自體動靜脈內瘺側上肢功能鍛煉的研究進展

裘艷雯，金學勤，葉建明，劉其鋒

1.江蘇大學醫學院，江蘇 212000；2.昆山市第一人民醫院

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發病率逐年上升，已成為全球公共衛生問題之一[1]。CKD 發展到終末階段時需要進行腎臟替代治療以維持病人正常生命需要，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）病人最主要的替代治療方式。自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）具有易于穿刺、使用時間長、感染發生率小等臨床優勢，長期性血管通路首選AVF。我國專家建議，未來我國MHD 病人AVF 使用比例應達80%以上[2-4]。已有研究證實，AVF 作為長期血管通路，對MHD 病人氧化-抗氧化失衡有保護作用，能更好地減輕病人炎癥狀態，降低透析并發癥發生率[5-7]。但隨著病人透析齡延長，反復動靜脈穿刺，AVF 會出現以血栓形成和血管狹窄為主的一系列并發癥，影響內瘺功能[8]。內瘺功能喪失與病人住院率、全因死亡率相關，采用血管成形術、吻合口支架置入術及經皮球囊擴張血管成形術（PTA）等方式可以改善內瘺功能，提高AVF 成熟率，延長AVF 平均使用年限[9-11]。而適當的體育鍛煉能有效改善MHD 病人血管內皮功能，是防治早期內瘺功能不良的關鍵之一[4,12-13]。早期合理的上肢功能鍛煉不僅能提高AVF成熟率，增加動脈血流，還能降低AVF 閉塞發生率，改善預后，從而減少手術干預給病人帶來的痛苦及經濟負擔。現對MHD 病人AVF 側上肢功能鍛煉方法及應用進行綜述，以期為后續研究以及臨床工作提供參考。

1 AVF 成熟的定義及判斷標準

1.1 AVF 成熟的定義

AVF 成熟指內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3 次以上的血液透析治療。

1.2 AVF 成熟的判斷標準

AVF 成熟的檢查結果/臨床表現為吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體血管壁彈性良好，靜脈走向平直、表淺、易于穿刺，并可觸及震顫，無搏動增強、減弱或消失。多普勒超聲檢查測定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

2 AVF 側上肢功能鍛煉方法

常用的AVF 側上肢功能鍛煉方法包括等距鍛煉、等張鍛煉、前臂血流限制聯合鍛煉、輔助鍛煉器鍛煉及動靜脈內瘺操。

2.1 等距鍛煉

等距鍛煉是指一組肌肉重復收縮，但不改變肌肉長度。等距鍛煉可激發促進血管重塑的刺激，增大活動肌肉內血管直徑，同時可刺激交感神經興奮性，更好地自主調節血流動力學[14-15]。在MHD 病人透析過程中，低至中等強度的等距握手運動不會引起急性血流動力學不穩定，是一項安全的透析中運動[16]，該鍛煉方法簡單易行，占用空間少，對活動地點不作限制，有利于病人堅持鍛煉，尤其適用于MHD 病人。根據是否行內瘺手術，可分為術前及術后等距鍛煉。

2.1.1 AVF 吻合術前等距鍛煉

對于擬行上肢AVF 的病人，擬術側上肢的動靜脈直徑決定著AVF 手術的成功率及預后[17-19]。Javier等[20]以22 例經超聲評估后不適合行自體動靜脈內瘺的病人（not candidates for autologous arteriovenous fistula，NA-AVF）和23 例最初不適合行頭靜脈內瘺的病人（not initially candidates for radiocephalic arteriovenous fistula，NRC-AVF）為研究對象，所有病人均處于CKD分期的4 期或5 期，指導病人術前行握力器鍛煉，每日2 組，每組30 次，每次握緊握力器保持5～7 s，強度由小到大逐漸調整至病人最大耐受量，8周后發現，兩組病人動脈、靜脈直徑顯著增大，NA-AVF 組病人靜脈直徑增大45.5%，動脈直徑增大6.6%；NRC-AVF 組病人靜脈直徑增大37.1%，動脈直徑增大9.1%，與既往研究結果[21-22]相似。對于最初評估前臂動脈、靜脈直徑長短不適合行AVF 手術的病人，在進行握球、握力器等鍛煉后，其動脈、靜脈直徑均有效增大，有利于為病人創造手術機會。Aragoncillo Sauco 等[23]以53 例CKD 分期為4 期或5 期的病人為干預組，指導其進行術側上肢手持握力器鍛煉，30 次為1 組，每日2 組，并應用彈力帶行20 次屈肘、20 次伸展運動，對照組給予常規護理。8 周后，干預組病人靜脈直徑增加25.7%，動脈直徑增加5.0%，較對照組增大，但兩組手術成功率比較，差異無統計學意義。提示等距鍛煉對手術成功率的影響還需進一步探討。

2.1.2 AVF 吻合術后等距鍛煉

已有研究發現，血管通路術后進行適當的等距鍛煉有利于促進內瘺成熟，改善預后[24]。Irati 等[25]對AVF 術后病人術側手臂進行為期24 個月的等距鍛煉干預，通過有計劃的指尖、手掌、拳頭施加壓力鍛煉，擠壓橡皮球，負重1 kg 和拉彈力帶運動對手臂遠端和近端進行鍛煉。8 周后，病人握力增長21.3%，臨床成熟率為76.7%，超聲成熟率為83.3%，較對照組效果更好。與Mo 等[26]研究結果相似。這可能是由于在AVF術后行等距鍛煉能使血管內血流量增加，有利于一氧化氮（NO）和前列環素分泌增多，促進血管舒張，過氧亞硝酸鹽（一種重要的基質金屬蛋白酶激活劑）釋放與一氧化氮結合對改變的血流結構具有長期適應性，其在血管重塑中發揮重要作用[14,27-28]。

2.2 等張鍛煉

等張鍛煉可以使肌肉反復縮短和拉伸，促進腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，通過心肌細胞膜鈣通道增加鈣的流入，增加血液流動和肌肉收縮力，以滿足運動中所需的氧氣和營養物質的需求[29-30]。Manjunath 等[31]指導AVF 術后病人進行握力器鍛煉，每天12 次，8 周后發現鍛煉組AVF 臨床成熟率高達87%，而接受常規護理的對照組AVF 臨床成熟率為73%，差異有統計學意義。與Nantakool 等[32]研究結果相似。2019 年，Nantakool 等[33]選取50 例AVF 術后CKD 病人，將其分為等距鍛煉組（25 例）和等張鍛煉組（25 例），指導等距鍛煉組病人AVF 側手握住握力器并擠壓，每組由持續1 min 逐漸遞增至6 min；指導等張鍛煉組進行重復擠壓、放松握力器，每組由1 min 逐漸增加至6 min，頻率均為每天6 組，組間休息90 s，以病人最大耐受收縮能力的30%為宜，結果顯示，第10 周時，等距鍛煉組的頭靜脈直徑較等張鍛煉組增加14.5%，等距鍛煉組與等張鍛煉組的超聲成熟比為21∶12，臨床成熟度比為25∶18，兩組鍛煉方法對于AVF 術后CKD 病人均安全、可行，但等距鍛煉組在增加頭靜脈直徑、改善AVF成熟度方面效果更佳。

2.3 前臂血流限制聯合鍛煉

血流限制與鍛煉相結合，可使肌肉供氧量嚴重減少，活性氧化物（如一氧化氮）的產生增加，通過激活肌肉衛星細胞刺激肌肉生長代謝物增加，讓小負荷低強度的訓練也能產生與長時間高強度訓練相似的生理效果，適合不能忍受高強度運動的病人[34-35]。對于擬行AVF 的CKD 病人而言，術前行血流限制鍛煉能有效提高手術成功率，術后行血流限制鍛煉能增加其臨床成熟度與超聲成熟度。

2.3.1 AVF 吻合術前前臂血流限制聯合鍛煉

手術前行握力鍛煉，采取加壓或非加壓的鍛煉方式，均能有效增大血管直徑，建議擬行AVF 的CKD 病人握力鍛煉可提前至手術前4 周或8 周[36]。陳浩等[37]指導76 例病人在術前2 個月開始行AVF 側肢體功能鍛煉，具體方法為用壓脈帶捆扎上臂，配合屈伸肘關節運動，每次捆扎鍛煉3 min，每日10 次，共30 min，結果顯示，2 個月后，術前鍛煉組手術成功率較未鍛煉組高出6.05%，肱動脈血流量比未鍛煉組增加6.16%，內瘺成熟時間比未鍛煉組縮短7.27%，差異均有統計學意義。與Barbosa 等[38-39]研究結果相似。這可能與血流限制運動誘導的代謝反應和生長激素等合成代謝激素的急性釋放有關，如生長激素可能導致胰島素樣生長因子-1（IGF-1）增加，進而導致血管內皮生長因子增加，刺激血管生成，以適應更大的血流量[40]。

2.3.2 AVF 吻合術后前臂血流限制聯合鍛煉

在血流限制運動中，以袖帶壓力阻斷靜脈回流，可引起動脈血流湍流，血管內的血液湍流增加了切力，內皮源性一氧化氮沉積增加，從而導致血管壁擴張和血管直徑增大；運動結束后，袖帶放氣導致缺血再灌注，血管擴張加劇，血流量增加[41]。Salimi 等[42]指導病人在AVF 術后第3 天開始，在距離AVF 吻合口15 cm 處扎止血帶，并做握拳-松拳、擠壓棒球、舉啞鈴和借助彈力帶運動，結果顯示，2 周后干預組與常規鍛煉組相比，動脈化的靜脈直徑增加14.1%，靜脈壁厚度增加12.8%，靜脈橫截面積增加20.5%，血流速率增加19.6%，差異均有統計學意義。邵彩霞等[43]對干預組AVF 術后病人行內瘺側上臂束臂聯合握力圈鍛煉，病人手捏橡皮圈，捏握深度為5 cm，每次1 min，每日20次；觀察組AVF 術后病人給予常規護理，結果顯示，干預4 周后干預組與對照組的臨床成熟與超聲成熟比例為29∶22 和26∶18，與對照組相比，干預組病人靜脈直徑增加30.0%，靜脈距皮深度減少27.9%，靜脈端血流量增加22.3%，AVF 首次使用時間縮短22.2%，差異均有統計學意義；此外，在進行30 個月的隨訪后發現，干預組病人內瘺可利用時間長于對照組，與既往研究結果[44]一致。

2.4 輔助鍛煉器鍛煉

AVF 輔助鍛煉器多由研究者自行研制，利用輔助鍛煉器在AVF 術后各時間節點進行鍛煉，能有效提高AVF 的早期成熟度。2019 年，顧艷紅等[45]設計了可調節、可量化的AVF 活動器，并指導病人術后第1 周采用AVF 活動器進行鍛煉，手握壓力從10 kPa 逐漸增大至30 kPa，保持3～5 s 后松開，循序漸進，結果顯示，術后第4 周，病人AVF 的血管直徑、內膜厚度、血流量以及內瘺成熟度較鍛煉頻率相同的手握橡皮球或握力圈病人分別增加2.95%、17.74%、13.03%、10.64%，血管距皮下深度、成熟時間和AVF 開始使用時間較鍛煉頻率相同的手握橡皮球或握力圈病人減少8.84%、18.27%和15.06%，差異均有統計學意義。提示醫護人員應客觀、量化地掌握AVF 術后握力鍛煉強度和頻率，及時評估病人AVF 情況，對鍛煉的強度和頻率進行客觀細化，制訂個體化的康復活動方案，提高病人康復鍛煉的依從性。文雪仙等[46]研制了一款可測壓控壓手部阻力鍛煉器，進行握力器鍛煉時上臂袖帶同時加壓并有壓力顯示，4 周后阻力鍛煉組頭靜脈血流量較無阻力鍛煉組增加9.58%，內瘺成熟時間減少32.59%。

2.5 動靜脈內瘺操

李博[47]自創了上肢低強度有氧內瘺操，指導病人每周鍛煉3 次，每次20～30 min，干預16 周后病人肩、肘、前臂運動功能狀態量表（MSS）評分增加32.48%，手、腕MSS 評分增加13.09%，動靜脈內瘺血液流速增加19.05%，差異均有統計學意義。內瘺操鍛煉方式新穎，無須器材，簡單易行。

3 總結與展望

AVF 是CKD 病人的生命線，等距鍛煉、等張鍛煉、前臂血流限制聯合鍛煉、輔助鍛煉器鍛煉及動靜脈內瘺操等非侵入性的鍛煉方式在提高AVF 成熟度、增加動脈血流量、降低血管閉塞發生率等方面均有一定效果。但目前MHD 病人AVF 側肢體功能鍛煉情況不容樂觀[48]，依從性不佳，如何提高病人AVF 側上肢功能鍛煉依從性，維持AVF 功能，延長其使用壽命，是醫護人員面臨的難題之一。醫護人員應結合病人實際情況具體分析，加強對AVF 病人的健康宣教，制定簡單有效、安全可行的干預計劃，可適當考慮鍛煉方式的趣味性，從而提高病人鍛煉依從性。目前，國內外尚未檢索到關于AVF 術側上肢功能鍛煉方法的指南和共識，未來研究仍需要向鍛煉方法、頻率、強度、時機、持續時間、安全性與可行性等方面擴展，進行更多高質量、個體化的研究。