全民醫保背景下醫保檔案規范化建設研究

摘 要：做好醫保檔案管理是提升檔案服務醫保體系建設的重要方面。伴隨信息技術的更迭，醫保檔案管理出現了新的特點，本文分析了醫保檔案管理在觀念、技術、人才等方面的問題，認為新形勢下需要持續加強制度規范化建設、協同治理能力提升、深度開發利用和檔案安全建設，提升檔案管理規范化水平。

關鍵詞：全民醫保；醫保檔案；規范化建設

檔案是社會的真實記錄。隨著全民醫保政策的有效施行，醫保檔案擔負起“記錄一生，服務一生，保障一生”的使命，承載著黨和國家對人民群眾生命健康的莊嚴承諾[1]。新形勢下，系統分析醫保檔案管理過程中存在的問題，探究其解決路徑，對于提高檔案管理水平、推動醫保工作高質量發展具有重要作用。

1 全民醫保背景下醫保檔案規范化建設的新特點

1.1 檔案主體多元化

檔案主體是指在檔案規范化建設過程中主要參加者。醫保檔案與生俱來具有參與群體多、涉及部門廣泛的工作特性，其實踐需要打破部門壁壘，融合產生者、利用者、技術方等多方力量。正因為如此，醫保背景下檔案規范化建設的主體更為多元復雜，實現由醫保檔案管理部門向主管部門、醫療結構、公眾、技術公司等多元主體參與方向拓展。從政府機構來看，公共服務部門是檔案資源的規劃者和實施者，同時也以供給者的身份參與到檔案管理中。對于公眾而言，既是檔案資源的產生者，也是數據化管理“紅利”的享用者，是推動檔案管理規范化建設的重要動能。對于社會團體而言，是檔案管理現代化建設重要參與力量，在數據整合、利用、安全維護領域發揮著不可替代的作用。這種多方共治的檔案參與格局，有效地彌補了傳統檔案管理的技術缺陷。

1.2 檔案內容豐富化

醫保檔案來源廣泛、參與人數眾多，是社保類檔案中內容最豐富的險種。一是檔案信息來源多。各級醫保中心負責收集各類醫保業務檔案，包括生育保險類檔案整理、醫療保險稽核監管類檔案、業務統計報表類檔案，還有會計檔案、音視頻檔案及電子檔案等，是醫保檔案管理的主要部分。醫療機構主要保管醫保書面診療憑證，包括患者就醫檔案、醫保政策類和制度類檔案、醫?？蒲谐晒麢n案等；基層社區負責保存整理居民參保資料，主要有居民的基本信息等，同時也包括參保人自己保管的社保卡、就診記錄等。二是形式復雜化。醫保檔案既包括政策制度等文書檔案、資金監管使用的會計檔案，也包括各種電子檔案資料，其保管期限和整理標準也不盡相同，綜合管理類的檔案適用《機關檔案管理規定》，醫?；饳n案適用《會計檔案管理辦法》。

1.3 檔案治理數據化

隨著云計算、大數據等新一代信息技術在醫保領域的廣泛應用，醫保檔案管理的數智化、網絡化發展日趨深入[2]，對檔案數據的采集、存儲、利用、安全的全過程管理，進一步激發醫保檔案的價值，實現醫保檔案善治成為醫保檔案管理的主要發展方向。一是從檔案治理格局上來看，數據作為流動性資源，主管部門應該秉持多元共治理念，與基層機構、社會團體、個人形成多維度、多層次的立體化合作共建。二是從數據整合上來看，醫保部門運用系統集合方法，對醫保系統內部的數據進行整合，一體推進檔案數據資源共享和安全性建設，同時與社會部門密切聯系、通力合作，實現社會醫保資源的深度融入，推進檔案數據的從形成、利用到共享的系統整合。三是從安全風險管控來看，風險管理、數據安全管理等分析理論已融入數據管理中風險分析，運行技術、傳輸管理、存儲空間安全等用來有效化解數據安全的隱蔽性、復雜性、模糊性和擴散性。

2 全民醫保背景下醫保檔案規范化建設的困境

2.1 檔案數據管理基礎較為薄弱

一是檔案數據資源不足。雖然國家級的醫保檔案平臺已經建立，但是從檔案數量、歸集范圍和類別上進行分析，依然存在著檔案收集面狹窄、檔案數據庫類別單一等問題。二是新技術引入較為緩慢。新技術具有動態性、費用高等特點，新技術引入和使用的結構性矛盾阻礙著檔案數據化管理進程，既需要定期進行系統維護與升級，又需要加強人才培訓。三是基礎資金投入不足。各地由于政府財政狀況差異的原因，各地檔案規范化建設的資金保障面臨一定的困難。

2.2 管理檔案業務建設科學化程度不高

一是檔案管理方式需要轉型。醫保檔案管理部門依然停留在“檔案管理與利用”階段，業務建設的思路不夠開拓，比如新型的音視頻醫保檔案，有的記錄著醫保重大政策的制定和落地過程，這些資料對后期宣傳教育具有重要意義，但在資源建設中有的未能將其納入。二是復合型檔案管理人才缺乏，機構改革背景下醫保檔案人才的招聘和補充需要進行調整，亟須具有專業知識和信息技術的人才加入隊伍。三是服務理念樹得不牢固。醫保檔案需要以滿足人民群眾的需要為核心，立足社會所需實現檔案信息的采集與服務，但是目前檔案信息的組織和服務存在低效率、碎片化和零散性的問題。

2.3 檔案資源開發與保障水平較為滯后

一是檔案開發意識不足。對醫保檔案資源在服務國家保險政策、優化資源配置上的重要作用認識不到位，還留在以“查詢”為主導的思想階段。比如，有的醫保檔案數據分析不夠，未能精準掌握本地醫保救助和扶貧情況，無法實現醫療保障兜底線職能和對困難人員的精準救助。二是檔案數據安全防護水平不高。在互聯共享機制下，檔案數據實現了全過程的系統查詢，檔案開放利用的力度前所未有，但是也面臨檔案數據篡改、丟失等問題。有的醫療結構通過偽造病例檔案、檢驗數據檔案、護理記錄等，造成檔案數據失真騙取國家醫保資金。這些問題的出現主要是檔案數據管理出現漏洞，新一代信息防護技術應用不到位，不法分子有了可乘之機。

3 全民醫保背景下醫保檔案規范化建設的路徑

3.1 強化檔案規范化建設制度建設

3.1.1加強微觀制度制定。要按照《“十四五”全國檔案事業發展規劃》檔案資源建設相關要求，加強檔案資源質量管控，全面推行機關檔案分類方案、文件材料歸檔范圍和檔案保管期限表三合一制度。要對醫保檔案分類進行合理區分，文書、醫療保險、會計、音視頻等檔案，采用年度、機構、保管期限等分類項相結合的分類方法，對居民參保、醫療機構等檔案材料進行分類，統一不同門類、載體或形式檔案的分類方法，確保檔案分類科學合理。要明確文件材料歸檔范圍，按照各門類檔案整理規范要求，依據文件材料能夠全面、系統反映醫保工作和醫療服務的原則，明確各門類文件材料檔案范圍，保證檔案材料的完整性。準確劃分檔案保管期限，全面科學分析和鑒別文件材料的利用價值、憑證價值、查考價值[3]。依據各門類檔案保管規定，醫保保險類檔案可參考《社會保險業務檔案管理規范》要求，編制詳細的歸檔范圍、分類方案和保管期限表，確保標準化水平，提升檔案管理標準。

3.1.2加強制度標準化落實。要按照國家醫保局關于《關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》的要求，穩步提升數據治理效能，持續做好編碼檔案動態維護。深化編碼標準應用，建立編碼標準常態化應用機制，確保標準數據更新及時性和標準信息應用規范性。深化《文書檔案管理規定》《機關檔案管理規定》《社會保險類檔案歸檔整理辦法》《保險業務類檔案暫行管理辦法》有關要求，提升檔案管理的標準化程度，確保檔案資料的全面收集和管理，使檔案資料覆蓋面更廣、內容更加豐富、結構更加優化、數據更加全面完整，檔案的數據支撐作用更加突顯。

3.2 創新檔案規范化協同治理能力建設

3.2.1夯實檔案信息化基礎。醫保部門加強信息化頂層設計，做好資源統一管理和容量規劃，科學有效配置系統資源；以檔案管理智能化優勢，優化資源分配、調整等全生命周期檔案管理，提升檔案資源利用效率。要適應新一代信息技術發展，加強計算、存儲、分析的性能建設，促進檔案管理方式提檔升級，釋放新技術潛能；要逐步開展異地檔案備份體系建設，提升檔案抵御風險災害能力。

3.2.2深化平臺數據集成。要加強部門系統配合，推動業務系統檔案數據的收集整合力度，加強電子醫保憑證、醫保服務平臺網廳等醫保信息系統的接口改造，提升數據源的采集力度，力求將涉及人民群眾醫保需求的資源收集好、管理好。

3.2.3加強檔案治理主體能力建設。要提升醫保檔案部門主導作用，發揮自身核心功能，對區域醫保檔案體系建設、原則、目標進行明確，并對上級的檔案管理規范性和標準化作出部署和解釋；要及時轉變檔案管理觀念，對數據服務質量、利用體驗的改善問題則應吸收用戶的建議；強化醫保人員職業能力建設，對檔案管理的新標準、新政策及時學習，系統掌握信息化時代醫保檔案治理方式、手段，提升數據管理素養和實踐能力。

3.3 加強醫保檔案深度開發與利用

利用是醫保檔案工作的目標和宗旨，醫保檔案通過信息共享和深度開發提供利用是實現為人民服務的檔案價值、踐行檔案工作宗旨的關鍵和重要環節。

3.3.1精準服務人民群眾需求。醫保政策涉及千家萬戶切身利益，是人民群眾關心的大事要事。要系統梳理檔案資源中政策，保險手續等，結合檔案宣傳活動讓醫保政策真正走進千家萬戶。有的地方從檔案中系統整理醫保政策和與群眾相關的制度，制成宣傳手冊進行社區發放，有的把群眾關注關心的醫保政策做成宣傳展板，融入群眾喜聞樂見的動漫元素，合理分布在廣場四周，打造醫保檔案文化長廊，發揮了檔案為民實效。

3.3.2精準把握資政需求。要深入研究醫保檔案數據資料，能夠為各級醫保行政部門開展醫保運行績效分析提供數據基礎，也可以為各級衛生健康部門、財政部門、稅務部門、審計部門提供相關工作績效分析的數據依據，是服務于構建新型醫保治理體系，建立中國特色醫療保障制度的重要數據來源。醫保檔案管理部門要找準檔案工作服務大局的切入點、著力點、結合點，圍繞重點、難點、熱點問題，最大限度挖掘好、開發好、利用好醫保檔案，積極發揮資政參謀服務功能，實現檔案價值。比如，青島醫保部門通過大數據分析，為黨委政府提供了《近年來醫保檔案數據利用解析與對策》，對醫保覆蓋人數、基金運行、醫保服務、醫保監管等方面進行了績效評價，為醫保政策的調整提供了依據。

3.3.3要精準服務理論研究。醫保檔案數據是衛生經濟學的重要學理來源，是國家醫療保險業發展潛力和前景的研判指標。檔案管理部門要善于從數據中提煉為基本醫保、補充醫保和醫療救助的成果，為政府、高等院校分析醫療保險行業未來的市場走向，挖掘醫療保險行業的發展潛力，預測醫療保險行業的發展前景，可以為醫療保險業的高質量發展提供檔案智慧。

3.4 筑牢檔案數據規范性的保護屏障

3.4.1加強數據存儲技術應用。人民群眾社群流動性的增強促使檔案數據從分散到統一，從數據孤島轉向統一共享平臺，要強化云計算技術的應用，實現檔案數據的云存儲，解決醫保數據分布式存儲和分散的困境，提升醫保檔案保存過程的穩定有序。探索建立區域性醫保檔案數據中心，促進各類醫保檔案數據的整合集成，避免重要數據的流失和破壞。可在醫保查詢系統設立個人醫保檔案存儲模塊，實現檔案的自主上傳和共享；也可集中家庭檔案數據，實現醫保費用的成員共享。浙江省“浙里辦”APP上線“基本醫療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟”模塊，職工基本醫療保險參保人員的個人賬戶歷年結余資金通過“家庭共濟備案”，可用于直接支付省內同一統籌區參加基本醫療保險的本人、配偶、子女、父母的醫療保障費用[4]。

3.4.2完善數據安全技術。加強用戶數據安全管理，應用身份驗證、密鑰管理、訪問控制等新一代安全技術 ，防止個人用戶的信息被盜用引起的的流失。要加強數據傳輸、保管、利用過程的安全性建設，將保存源環境、數字加密、異地備份、防護墻、病毒庫更新等技術貫穿其中，防止黑客入侵、系統薄弱等問題造成的數據質量下降。

3.4.3強化醫保檔案數據處理技術。逐步探索使用開源技術，開源技術是指可以免費訪問和分發的計算機軟件源代碼，具有自由開放、共建共享的特性，它能夠促進創新、提高軟件品質、降低成本并提高安全性。積極采用區塊鏈技術，將不可篡改的特性融入醫保檔案數據庫建設中，在遇到醫保檔案數據質量問題時，比如診療流程、患者信息等區塊鏈技術能夠利用時間戳形成的電子憑證驗證信息的真實性，加強各流程資料的真實性。

參考文獻

[1]寧志娟.醫保檔案數字化管理途徑探索[J].檔案天地，2022（02）：10.

[2]段竹瑩，牛相林.基于大數據技術的電子檔案管理現狀和發展對策[J].中關村，2023（04）：01.

[3]張霞輝.新時期地質科技檔案管理及利用探析[J].蘭臺內容，2023（05）：28.

[4]柯銳.醫保個人賬戶“家庭共濟”是有益嘗試[N].證券時報，2017（01）：12.

[5]周林興，林凱.大數據時代檔案數據質量治理：因素、框架和路徑[J].檔案學研究，2023（04）：18.

作者簡介：郭琳（1988— ），研究生學歷，巨野縣醫療保障局館員，研究方向：醫保檔案，事業單位檔案。