河北省公立醫院負債狀況、成因及對策分析

范鵬舉,李 巖,郭 鋒,翟鐵民,萬 泉

(1.華北理工大學,河北 唐山 063210;2.國家衛生健康委衛生發展研究中心,北京 100044)

近年來,公立醫院綜合改革進入“深水區”,在取得階段性成效的同時,還面臨著收支虧損、現金流壓力大、長期債務難以化解等問題[1,2]。近年來,全國公立醫院負債規模不斷增長,由2016年的14,521.74億元增長至2021年的19,150.69億元,年均增長5.69%,2021年公立醫院資產負債率達45.10%[3]。隨著負債總額的不斷增長,部分公立醫院通過借入大量短期借款來緩解自身的經濟運營壓力[4],而負債過重會影響公立醫院的經濟平穩運行和公益性[5]。了解公立醫院負債情況和成因,對于完善公立醫院補償等相關政策具有重要意義。本研究以河北省公立醫院為例,分析負債規模、負債結構、償債能力等,探討公立醫院負債成因,并提出相應對策,為合理化解公立醫院債務、推動促進公立醫院經濟平穩運行提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

資料來源于2019-2021年《全國衛生健康財務年報》,本研究提取部分相關指標數據進行整理分析。

1.2 統計方法

對河北省2019-2021年公立醫院資產負債狀況進行統計描述和對比分析,其中選取負債規模、流動負債、非流動負債等指標反映公立醫院負債基本情況;以資產負債率、流動比率、速動比率等指標來反映公立醫院償債能力;通過半結構化訪談進行負債成因分析。

2 結果與分析

2.1 負債基本情況

2.1.1 負債總量

2019-2021年,全省公立醫院負債總額由702.21億元增長至874.69億元,年均增長11.61%。從不同類別看,城市醫院負債規模最大,所占比重由52.64%上升至54.58%;縣級公立醫院負債規模略有增長,所占比重從40.05%下降至34.96%;區級醫院負債規模小但增長最快,2021年增速為50.64%,見表1。

表1 2019-2021年河北省公立醫院負債總額及變化情況

2.1.2 負債結構

從結構上看,2019-2021年河北省公立醫院負債主要以流動負債為主并呈增長趨勢,所占比重由82.51%上升至86.50%,用于基本建設、設備購置等的非流動負債占比由17.49%下降至13.50%。2021年非流動負債所占比重比全國平均水平低5.14個百分點。城市醫院流動負債占城市醫院負債總額的比重基本保持在90%左右,非流動負債10%左右;區級醫院非流動負債占比由25.09%降至21.03%,但高于城市醫院和縣級醫院水平;縣級醫院非流動負債占比下降幅度最大,三年間下降了8.72個百分點,見表2。

表2 2019-2021年河北省公立醫院負債構成情況 單位:%

2.1.3 流動負債變化情況

2019-2021年,河北省公立醫院流動負債總額逐年遞增,由579.37億元上升至756.61億元,年均增長14.28%。其中,應付賬款所占比重最大,雖呈下降趨勢,但占比仍超過60%,2021年應付賬款占比比全國平均水平高6.43個百分點;短期借款和應付職工薪酬所占比重呈下降趨勢,分別下降了1.73個百分點和0.38個百分點,見表3。

表3 2019-2021年河北省公立醫院流動負債變化情況

2.1.4 非流動負債變化情況

2021年非流動負債較2019年下降了3.35個百分點。從非流動負債構成情況來看,長期借款和長期應付款,占比99%以上。其中,長期借款所占比重由65.04%降至46.43%,下降了18.61個百分點,見表4。

表4 2019-2021年河北省公立醫院非流動負債變化情況

2.2 償債能力

2.2.1 資產負債率變化情況

資產負債率一般用來衡量醫院的長期償債能力,研究表明,若資產負債率超過40%可能會出現財務風險[6]。2019-2021年河北省公立醫院資產負債率逐年遞減,2021年為48.47%,較2019年下降了0.77個百分點,比全國平均水平高3.37個百分點。從不同類別來看,2021年城市醫院資產負債率為49.18%,高于全國水平4.08個百分點,區級醫院和縣級醫院分別為53.45%和46.16%,區級醫院長期償債能力最弱,見表5。

表5 2019-2021年河北省公立醫院資產負債率變化情況 單位:%

2.2.2 流動比率變化情況

2019-2021年河北省公立醫院流動比率逐年下降,2021年降至102.39%,下降了8.79個百分點,低于全國平均水平13.92個百分點,公立醫院短期流動性風險增加。從不同類別來看,城市醫院和縣級醫院整體上呈下滑趨勢,2021年城市醫院的流動比率降至108.26%,低于全國平均水平8.05個百分點,縣級醫院為92.82%,低于全國平均水平23.49個百分點,資產變現能力持續下降,見表6。

表6 2019-2021年河北省公立醫院流動比率變化情況 單位:%

2.2.3 速動比率變化情況

2019-2021年河北省公立醫院速動比率呈下降趨勢且低于最優值1,2021年降至88.22%,下降了10.77個百分點,比全國平均水平低14.33個百分點,提示資產流動性較差,短期償債能力不足。從不同類別來看,城市醫院和縣級醫院整體上呈下滑趨勢,2021年城市醫院速動比率為96.67%,較2019年下降了10.43個百分點,縣級醫院下滑至76.84%,財務風險持續升高,見表7。

表7 2019-2021年河北省公立醫院速動比率變化情況 單位:%

3 河北省公立醫院負債成因分析

長期以來,財政對歷史債務化解不足,對發展建設性項目投入不足,導致長期債務在短時期內難以化解。由于公立醫院補償機制不完善,取消藥品加成后價格調整不到位,加之疫情防控、成本攀升、管理低效等原因,致使部分醫院現金流緊張,迫使醫院拖欠供應商貨款賬期延長,流動性負債大幅增長。

3.1 財政投入不足

3.1.1 財政對發展建設性項目的資金投入尚有不足

2021年河北省由政府有關部門審批執行的基本建設項目和大型設備購置項目政府投資占比為67.91%,靠醫院自籌投入26.94%,醫院運行壓力大,政府需進一步加大投資力度。

3.1.2 政府六項投入政策未足額落實

2021年河北省對公立醫院符合規劃的基本建設、設備購置、公共衛生服務任務、重點學科發展、離退休人員、政策性虧損等方面補助投入占該項支出的比重分別為66.26%、26.81%、98.37%、17.73%、123.65%和73.04%,雖然總體較2019年有所提升,但與足額補助的政策規定相比存在較大資金缺口。

3.2 取消藥品耗材加成后價格調整未到位

公立醫院取消藥品耗材加成后,醫療服務價格調整不到位,使得公立醫院承擔了更多政策虧損[6]。調查顯示,2019-2020年,河北省公立醫院取消藥品耗材加成減少的收入分別為5.60億元和 61.7億元,從實際補償情況看,價格實際補償率僅為60%左右;財政實際補償率為10%左右;2020年醫院實際承擔 27%,比改革方案高22個百分點,公立醫院多承擔了15.3億元。長期以來,未形成合理的醫療服務價格動態調整機制,醫療服務價格不能反映包括房屋與設備折舊在內的全部成本。特別是全面取消藥品加成以來,通過提供醫療服務取得的業務收入,無法滿足債務償還所需資金,如近年來河北省公立醫院百元醫療收入的醫療支出(不含藥品)為虧損狀態。

3.3 醫院剛性支出壓力大,虧損嚴重

常態化的疫情防控,導致醫院的剛性支出壓力大,現金流緊張,不得不采取短期借款等形式緩解壓力,導致短期負債增加。疫情對醫院的業務影響嚴重,主要表現在診療人次、出院人數和醫療盈余率的下降,導致醫院的現金流緊張。2020年,河北省公立醫院總診療人次達1.21億人次,比上年減少0.08億人次,同比下降了6.61%;出院人數695.75萬人,比上年減少104.70萬人,同比下降了15.05%;醫療盈余率同比下降了6.43%。同時,醫療成本的攀升,尤其是人力、醫療器械、原材料等成本隨市場逐年上漲,減收增支壓力持續加大。2021年公立醫院人員費用占費用總額比重為30.99%,同時因藥品貯藏和醫保費用滯后結算帶來的成本上升,導致醫療機構的費用增長很難通過增收和減支來消化[7]。

3.4 運營管理低效

一是運營管理意識不足,與運營管理相關政策要求存在有較大差距,大多數公立醫院各部門之間缺乏有效的協同,業務財務融合程度不深。二是運營管理能力不足,醫院科學化、精細化管理能力不足,致使“重技術輕運營”“重投入輕管理”等現象的存在。2016-2019年河北省公立醫院收入規模不斷擴大,增長率為37.49%,但是業務收支結余率卻呈下降趨勢,下降了0.08個百分點,出現增收不增利的現象,盈利能力下降。在此期間,大型設備和病床數量的增長率呈上升趨勢,但是病床使用率卻下降了4.53個百分點,反映資源配置效率方面存在問題。

4 對策建議

4.1 完善公立醫院補償機制

4.1.1 落實公立醫院政府投入責任

政府要根據實際情況制定有針對性的補償標準和補償政策,科學確定政府投入規模。對公立醫院規劃內的六項投入政府要足額落實,積極妥善推進化解公立醫院符合規定的長期債務。強化公立醫院債務形成的源頭控制,按照財政事權和支出責任相適應的原則,積極完善公立醫院政府投入政策,逐步加大公立醫院政府投入力度,同時提高債券發放額度,建立科學合理的分類債務化解機制,分階段、分類別地化解歷史債務[8-10]。

4.1.2 加強完善公立醫院醫療服務價格動態調整機制

建立有利于優化價格結構、理順比價關系的公立醫院醫療服務價格項目,合理調整醫療服務價格,降低大型醫用設備檢查價格,提高體現技術勞動的醫療服務價格[11-13]。借鑒三明醫改經驗,完善河北省醫療服務價格動態監測機制

4.2 加強精細化管理,控制成本,提升效率

4.2.1 加強業財融合和全面預算管理

醫院要根據自身的業務優勢與功能定位來規劃長期的戰略發展目標,積極主動轉變發展方式,同時嚴格落實《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》,引導醫院完善財務核算精細化管理,強化降本增效,減少資源浪費。

4.2.2 運營管理要進一步科學化、規范化、精細化,增收節支,降低總體運營成本

綜合運用經濟管理工具手段,以價格管理、全面預算、成本核算、內部控制作為內驅動力,在提升經濟管理人才隊伍能力、信息化水平的基礎上,充分調動配置、合理使用各類資源,通過業財融合,為醫、教、研、防業務工作服務,提高醫院運營管理精細化水平,提高醫療衛生服務的提供效率。

4.3 嚴格落實嚴禁舉債政策

主動做好相關政策解讀,嚴格控制新增債務的發生,強化問責管理和監督管理。在發展方式上要加快從規模擴張向提質增效轉變,適度壓縮投資大見效慢的項目,要根據當地的經濟發展水平、衛生資源和居民服務需求合理配置醫療資源[14],加強醫院在建項目管理,避免盲目擴張。