三黃血竭方外敷治療糖尿病足潰瘍療效研究

楊 越,于文霞,何青敏,王 猛,蘇 雪

(河北省滄州中西醫結合醫院糖尿病一科,河北 滄州 061012)

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴重并發癥之一,其病因主要與周圍神經與血管病變有關[1-3]。糖尿病足具有治療難度大、復發率高的特點,目前治療手段多為藥物治療、手術治療等,但整體療效并不滿意[4]。因此,針對糖尿病足,應如何有效控制創面感染,并有效延緩甚至改善足部組織失活壞死,最大程度降低膿毒癥等并發癥發生,是目前臨床關注的重點課題之一。中醫認為,糖尿病足可歸于“消渴病脫疽”的范疇,其病因在于消渴久病,正虛邪侵,瘀血阻絡,郁積肢端,肌膚失養,熱毒瘀互結,腐蝕肌膚,久而破潰流膿,中醫治當清熱涼血,化瘀解毒,潰癰散結,消腫止痛[5]。近年來,中西醫結合治療糖尿病足的報道逐漸增加,本課題組采用三黃血竭方治療糖尿病足潰瘍患者,探討三黃血竭方外敷治療對創面分泌物中腫瘤壞死因子-α(Tumor neerosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、白介素-10(Interleukin-10,IL-10)含量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省滄州中西醫結合醫院糖尿病科2020年1月至2022年3月收治的糖尿病足潰瘍患者120例,120例受試對象依照入院時間順序排序,由Excel表格中RAND函數生成120個隨機數字(編號為0～120號),再使用RANUNI函數對每位受試者生成0～1的隨機數字,再利用PROC SORT將以上120號隨機數字進行排序,設置平行分組比例為1∶1,以上入組病例隨機分為常規清創組(n=60)和三黃血竭方組(n=60)。常規清創組男41例,女19例;年齡42～75歲,平均(61.90±9.48)歲;病程5～28周,平均(13.95±6.46)周;Wangner分級Ⅱ級22例,Ⅲ級22例,Ⅳ級16例。三黃血竭方組男42例,女18例;年齡45～75歲,平均(59.28±9.96)歲;病程4～28周,平均(13.00±7.46)周;Wangner分級Ⅱ級19例,Ⅲ級24例,Ⅳ級17例。兩組受試對象的一般資料由SPSS 20.0統計學軟件描述性分析顯示,差異無統計學意義(均P>0.05),具備可比性。病例納入標準:符合糖尿病足診斷標準,Wangner分級Ⅱ-Ⅳ級[6-7];參照《糖尿病足病中醫病證結合診療指南》[8],符合濕熱毒盛證辨證標準;納入對象年齡20～75歲;創面未見無效腔以及引流不暢現象者;受試者經調查具有良好醫囑配合度,知情本受試項目內容和要求,接受相關研究治療和隨訪調查;臨床資料完整,具備良好認知能力、溝通能力,視聽功能正常。排除標準:其他原因所致足部潰瘍感染者;受試期間合并其他部位感染者;患有惡性腫瘤者;合并嚴重感染性疾病者;合并心、肝、腎等重要臟器器質性病變者;患有遺傳性疾病者;既往3個月內糖尿病酮癥酸中毒者;對本研究治療方案存在禁忌證或過敏體質者;處于備孕、妊娠或母乳喂養階段者;存在抗凝劑、免疫抑制劑或糖皮質激素治療史者;精神障礙或認知功能不全者;受試中途擅自中止試驗,失訪、失聯者。本研究項目接受河北省滄州中西醫結合醫院倫理委員會的審查并批準通過,納入受試者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均接受基礎對癥治療,具體包括:①控制患者餐前血糖低于7 mmol/L,對癥服用降壓藥物,控制收縮壓低于90 mmHg,舒張壓低于140 mmHg;②對創面分泌物進行藥敏試驗,并依據藥敏結果選擇敏感抗生素治療;③抗血小板聚集治療;④調脂治療;⑤并發癥對癥治療。

1.2.1 常規清創組:給予患者清創換藥治療,對患足創面進行評估,明確壞死組織和污染組織,并進行清除,最大程度地保留未完全失活組織,并外敷利凡諾黃紗布于患足創面,紗布覆蓋面積大于創面面積的50%,再對覆蓋部位進行無菌敷料包扎處理,每日清創換藥1次,連續治療28 d。

1.2.2 三黃血竭方組:在清創換藥時,給予患者三黃血竭方外敷治療。清創處理同常規清創組。三黃血竭方組方:黃連、黃柏、大黃、紫草、赤芍各75 g,血竭、蒼術、川牛膝各30 g。所有中藥混合研磨并過120目篩,應用Vacuklav 24-B型預真空壓力蒸汽滅菌器(國械注進20202110068)對研磨好的藥粉進行滅菌,滅菌溫度120 ℃,滅菌120 min,藥粉中再加入醫用凡士林(藥粉∶凡士林=1∶3)搗勻,放置于陰涼干燥處儲存備用,具體用量依據創面面積決定。將三黃血竭方膏劑外敷于創面,覆蓋厚度0.5～1.0 mm,覆蓋創面面積50%以上,再以無菌敷料包扎,1次/d,連續治療28 d。

1.3 觀察指標 ①中醫癥狀積分:在治療前及治療28 d后對兩組創面主癥、次癥進行量化分級評估[9],主癥涉及患足紅腫、足部潰爛、創面膿液臭穢,次癥為肌腱壞死、疼痛、發熱、口渴,癥狀由無、輕、中及重分別計為0、2、4、6分,總分為42分,中醫癥狀積分越高,提示其創面癥狀越嚴重。②創面狀態:在治療前及治療28 d后,對兩組患者的創面面積、潰瘍深度進行評估。創面面積:結合相關文獻[10]對糖尿病足創面潰瘍面積的計算公式,結合Image J圖像分析軟件對糖尿病足潰瘍創面表面積進行評估和計算。潰瘍深度:選擇止血鉗對糖尿病足的潰瘍深度進行測量,標尺量出數值即為創面潰瘍深度。③創面分泌物生化標志物:治療前及治療28 d后,采集兩組患者創面分泌物,轉速3000 r/min、離心半徑10 cm離心10 min,取上層清液,冷藏于-80 ℃備檢。采用酶聯免疫吸附法測定創面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10的含量。④不良反應:記錄兩組受試患者在治療期間出現的不良反應。

1.4 療效標準 依據相關文獻[9]對濕熱毒盛型消渴病脫疽的中醫證候辨證標準和療效判定標準,結合中醫癥狀總積分減少率,對兩組受試患者治療28 d后的中醫證候療效進行評估。療效共分為4個等級,依據總積分減少率在95%及以上、70%～94%、50%～69%及不足50%,依次判別為治愈、顯效、有效及無效。中醫癥狀總積分減少率=(治療前中醫癥狀總積分-治療后中醫癥狀總積分)/治療前中醫癥狀總積分×100%?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 見表1。治療前,兩組各項中醫癥狀評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組治療后患足紅腫、足部潰爛、創面膿液臭穢、肌腱壞死、疼痛、發熱、口渴癥狀積分及總積分較治療前降低(均P<0.05);相較于常規清創組,三黃血竭方組降低更顯著(均P<0.05)。

表1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較(分)

2.2 兩組中醫證候療效比較 見表2。治療28 d后,三黃血竭方組中醫證候總有效率顯著高于常規清創組(P<0.05)。

表2 兩組中醫證候療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后創面面積及潰瘍深度比較 見表3。治療前,兩組創面面積和創面潰瘍深度比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后,兩組創面面積較治療前縮小,創面潰瘍深度較治療前變淺(均P<0.05);治療后三黃血竭方組創面面積小于常規清創組,創面潰瘍深度小于常規清創組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后創面面積及潰瘍深度比較

2.4 兩組治療前后創面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10含量比較 見表4。治療前,兩組創面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10含量比較差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組創面分泌物中TNF-α、IL-1β含量呈現顯著降低趨勢,IL-10含量呈現顯著升高趨勢(均P<0.05);相較于常規清創組,三黃血竭方組變化幅度更顯著(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后創面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10含量比較

2.5 兩組用藥安全性比較 兩組受試對象在用藥期間均未出現明顯不良反應。

3 討 論

中醫學認為,由于素體先天不足,正虛而毒邪侵入,致陰陽、氣血失調;消渴久病,氣陰損耗,陰陽俱虛,氣虛無力行血,血虛則脈道失充,血行不暢,血瘀阻滯于肢端脈絡,而陰虛燥熱,內熱煎灼津血,致陰虛血稠,變生瘀血、痰濁,阻滯肢端肌膚,肢端因氣血失養而干枯,或血熱蘊久化毒,腐蝕肌膚,肢端壞疽,久而破潰流膿,可見肉腐、筋爛[11-12]。糖尿病足潰瘍創面的主要病理基礎為痰凝、濁毒、水停、血瘀、虛損、濕濁(熱),其基本病機在于瘀血內阻,熱毒留滯,肢端壞疽,屬本虛標實、虛實夾雜之證[13]。中醫辨證應先以局部辨證為主,再兼顧全身辨證,遂以久消濕郁筋損病機之論治,重用“清法”為治則,治應清熱解毒、活血化瘀、通絡止痛、生肌斂瘡。

中醫治療消渴病脫疽主要采用內治法與外治法,其中內治之法多為湯劑,可便于規范用藥[14];針灸、中藥外敷法、箍圍法、中藥熏洗法等外治法則操作較為復雜,是通過將中藥透入皮膚,循經絡傳導而發揮治療作用[15]。本研究課題項目參尋多本醫學典著所記載的清熱解毒方劑、潰癰散結方劑以及消腫止痛方劑,創立三黃血竭方,方中重用濕熱解毒之中藥,以黃連、黃柏、大黃為君藥,可起清濕熱、解火毒之效;以能止血生肌、祛瘀定痛之血竭,為臣藥;使以紫草、蒼術、赤芍、川牛膝,其中紫草、赤芍能將已瘀之血得以消散,使血涼而不留瘀,取蒼術之燥濕健脾、散郁辟穢、祛風止痛之功,兼用川牛膝之祛瘀通絡、化濁解毒之效,可潰癰散結,消腫止痛?？v觀全方,諸藥合用共奏活血涼血、清熱解毒、燥濕化濁、潰癰散結、消腫止痛之功。本研究將三黃血竭方用于糖尿病足創面感染患者,結果顯示三黃血竭方組患者的中醫各癥狀積分和總積分均明顯降低,中醫證候總有效率明顯提升,且能明顯縮小創面面積,改善創面潰瘍深度,其效果優于常規清創組。潘旭月等[16]研究顯示,采取復方血竭粉外敷于糖尿病足創面,能有效促進創面紅腫消退,減輕創面疼痛,并促進創面愈合。

動脈粥樣硬化(AS)是造成糖尿病足病變的主要原因,而血管內膜損傷是導致AS的主要發病機制,由于血管內膜持續損傷,會不斷地刺激機體產生多種炎癥因子及細胞黏附分子進行持續性弱刺激,形成局部炎癥級聯反應,造成全身炎癥反應綜合征,從而不利于患者預后[17-18]。因此,本研究治療難點不僅在于最大程度控制糖尿病足創面組織失活壞死以及促進創面修復,而且需重視對創面局部炎癥反應的控制,此是促進創面潰瘍愈合的前提條件。TNF-α是反映機體局部炎癥反應的典型炎癥介質,早期TNF-α適量表達可對免疫應答、炎癥反應以及細胞凋亡均有抑制作用,然而一旦機體或局部組織TNF-α水平過高,則會促進多種炎性細胞和炎癥因子的生成和釋放,甚至可引起多系統受損[19-21]。IL-1β屬于免疫炎癥反應過程中最為關鍵的功能細胞因子,不僅參與機體新陳代謝的調節以及各個組織器官細胞修復,而且可調節免疫細胞,IL-1β異常釋放和表達可加速肝臟急性期蛋白合成,進而促使機體誘發全身炎癥反應,不利于局部創面組織感染的控制[22-23]。抗炎因子IL-10不僅能直接反映機體局部組織炎癥損傷程度,還可作為評估創面組織感染修復的重要生化指標[24-25]。本研究結果顯示,采取三黃血竭方外敷治療后,糖尿病足潰瘍患者的創面分泌物中TNF-α、IL-1β含量降低,IL-10含量明顯升高,說明三黃血竭方外敷能顯著抑制創面感染時的炎癥反應,有利于創面潰瘍愈合。另外用藥期間,患者創面感染處未見明顯不良反應,進一步說明此方劑外敷治療具備良好安全性。

綜上所述,三黃血竭方治療糖尿病足潰瘍能有效改善患者癥狀,縮小創面面積,改善潰瘍深度,并可能通過抑制創面分泌物中TNF-α、IL-1β含量以及上調IL-10水平,以減輕創面炎癥,臨床安全性良好。