基于營養不良風險篩查工具2002 的全程營養管理在胃腸道惡性腫瘤手術患者中的應用

林曉丹，董程，童李李

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

胃腸道惡性腫瘤在我國的發病率、病死率均較高。由于該病屬于消耗性疾病，且可導致進食困難，因此患者具有較高的營養不良風險，而手術可進一步加重營養不良[1-2]。營養不良不僅導致患者免疫力下降，增加術后感染等并發癥風險，還會影響術后康復進程，導致住院時間的延長及住院費用的增加，甚至增加患者的病死風險[3-4]。歐洲腸內腸外營養學會（European Societyof Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）明確指出，營養支持在惡性腫瘤患者的綜合治療中具有重要作用[5]。多項國內研究指出，圍手術期多學科協作的營養管理有利于改善胃腸道惡性腫瘤患者的營養狀態，且在改善免疫功能、降低并發癥發生率等方面具有積極作用[6-7]。ESPEN 推薦將營養不良風險篩查工具2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）作為評價患者營養狀態的重要工具。有研究證實，NRS 2002 有助于指導營養管理并改善惡性腫瘤患者的營養狀態[8-9]。但臨床實踐中惡性腫瘤患者營養管理的落實情況并不樂觀，營養支持使用率、營養支持規范性與多樣性、營養不良風險篩查與動態評估等方面均存在諸多不足[10]。基于此，本研究針對胃腸道惡性腫瘤手術患者的疾病特征，探討基于NRS 2002 的全程營養管理的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8—12 月我院收治的擬行根治術的胃腸道惡性腫瘤患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，每組65 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：經病理檢查確診為胃腸道惡性腫瘤；腫瘤TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期，符合手術指征；住院治療擬行根治術，且預計住院時間＞5 d；年齡18～75 歲；術前檢查無心、腦、肝、肺、腎等重要器官功能不全或障礙；認知功能及溝通能力正常，能夠配合臨床評估與干預。排除標準：胃腸道惡性腫瘤合并梗阻、穿孔等擬行急診手術；二次復發或合并其他惡性腫瘤；疾病晚期惡病質；合并肺結核、糖尿病、甲亢及慢性腸炎等慢性營養消耗性疾病；住院期間死亡；研究期間主動要求退出。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規營養管理：術后1～3 d 進食米湯、白粥、軟面等流質食物，逐步增加軟飯、干飯的攝入量，配合肉類、蛋類、奶類和大豆類等蛋白質食物，以及各種顏色的新鮮蔬果；術后4～7 d 進食奶類、海帶、大豆制品等富含鈣的食品，熱量攝入保持在30～35 kcal/（kg·d），蛋白質攝入量1.4 kg/d，鈉鹽攝入量＜3 g/d，脂肪攝入量 40～60 g/d，鈣攝入 800～1 500 mg/d，同時注意補充維生素D；術后8 d 及以后恢復普食；患者出院后常規電話隨訪，并提供健康咨詢及院后飲食指導。

1.2.2 觀察組

觀察組給予基于NRS 2002 [包括營養狀況評分（分值0～3 分）、疾病嚴重程度評分（分值0～3 分）和年齡評分（年齡＞70 歲，加1 分），上述3 項評分相加即NRS 2002 評分（≥3 分表示有營養不良風險，反之無營養不良風險）]的全程營養管理，具體如下。

組建由1名普外科主任醫師、1名主治醫師、1名營養師、1 名護士長和6 名責任護士（均為醫院營養照護學組成員）組成的營養照護小組。其中，普外科主任醫師與主治醫師負責疾病治療相關的健康指導，營養師負責營養評估指導及營養支持方案的制定，護士長負責護理干預工作的協調指導，責任護士負責營養管理措施的執行。小組成員均接受統一的胃腸道惡性腫瘤診療護理知識及營養管理知識培訓（由具備≥5 年工作經驗的普外科主任醫師、主治醫師、營養師及護士輪流授課），考核合格后參與本研究。

建立全程營養管理路徑。小組成員以“胃腸道腫瘤”“胃癌”“結直腸癌”“NRS 2002”“營養支持” 和“營養治療”等為關鍵詞，檢索萬方、知網、維普、Pubmed、BMJ 和Springer 等數據庫，結合醫院實際情況，確定將全程營養管理分為術前、術后與出院3 個階段。

實施全程營養管理。（1）術前營養管理。患者入院48 h 內，由責任護士采用NRS 2002 進行營養不良風險篩查，對于有營養不良風險（NRS 2002 評分≥3分）者，進行7～14d的術前營養治療[13-14]。術前營養治療以25～30 kcal/（kg·d）計算目標能量需求量，具體措施如下：具有進食意愿者，正常三餐飲食，并給予力存優太沖調液（殊醫學用途全營養配方食品，南通勵成生物工程有限公司，國食注字TY20190007，產品規格：400 g/ 罐）口服，每次200 ml（160 ml 溫開水+48.3 g 力存優太）口服，2 次/d；食欲較差且無主動進食意愿者，在正常三餐進食基礎上給予力存優太沖調液口服，200 ml/次，2 次/d，并添加酸奶200 g；食欲極差且進食量僅為發病前1/4～1/3 者，留置鼻腸管給予腸內營養支持[非蛋白食物熱量30～35 kcal/（kg·d）計算，蛋白質1.2～1.5 g/（kg·d），糖脂比60∶40，熱氮比（100～150）∶1]。術前營養治療結束后再次進行營養評估，NRS 2002 評分＜3 分可進行手術。（2）術后營養管理。術后24～48 h 內采用NRS 2002 評分進行營養評估，無營養不良的患者進行常規營養管理，存在營養不良風險（NRS 2002 ≥3分）的患者，給予術后早期營養支持。術后1～3 d按15～25 kcal（/kg·d）計算能量需求量，術后3～7 d 按30 kcal/（kg·d）計算，＞7 d 按35 kcal/（kg·d）計算。術后營養支持方案具體如下：術后1 d，經鼻腸管泵入500 ml 糖鹽水，試啟動腸內營養支持；術后2 d，經鼻腸管泵入腸內營養乳劑（TP）（瑞素，費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H20020588， 規 格：500 ml/ 瓶），30 ml/kg，速度控制為20 ml/h，次日如無不適則逐步增加至40 ml/h，最大滴速不超過125 ml/h；術后8 d 拔除營養管，之后逐步恢復經口進食直至恢復正常飲食。早期營養支持期間可根據患者的能量需求、機體耐受性及疾病進展情況調整營養支持方案，同時應嚴密觀察患者是否發生營養相關并發癥（胃腸道不耐受、局部疼痛、腹脹等），并及時給予對癥處理。

1.3 觀察指標

比較兩組恢復經口飲食時間、術后住院時間、圍手術期營養費用、總住院費用、術后并發癥（切口感染、腹腔感染肺部感染、尿路感染、吻合口瘺、腸梗阻、消化道出血）發生率，入院時和出院時的BMI 及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、ALB、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）水平；生活質量[采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）癌癥患者生活質量核心量表（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）[17]評估，問卷涉及5 個功能因子（軀體、角色、認知、情緒、社會）、3 個癥狀因子（惡心嘔吐、疲乏、疼痛）、6 個單項項目（食欲下降、腹瀉、便秘、失眠、呼吸困難、經濟困難）共計30 個項目，總分126 分，評分越高則生活質量越好；QLQ-C30 的Cronbach's α 系數為0.835，效度為0.758。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布且方差齊的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復經口飲食時間、術后住院時間、圍手術期營養費用和總住院費用比較

觀察組術后住院時間均短于對照組，圍手術期營養費用高于對照組，總住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后住院時間、圍手術期營養費用、總住院費用比較（）

表2 兩組術后住院時間、圍手術期營養費用、總住院費用比較（）

總住院費用（萬元）觀察組 65 14.71±3.55 1.59±0.41 4.60±0.11對照組 65 16.83±4.18 1.37±0.23 5.20±0.16 t 3.117 3.773 24.914 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 術后住院時間（d）圍手術期營養費用（千元）

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組營養指標比較

入院時，兩組BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院時，觀察組BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組營養指標比較（）

注：與同組入院時比較，aP＜0.05；BMI 為體質量指數，Hb 為血紅蛋白，ALB 為白蛋白，PA 為前白蛋白，TRF 為轉鐵蛋白

組別 例數 BMI（kg/m2） Hb（g/L）入院 出院 入院 出院觀察組 65 19.22±2.01 20.43±2.37a 103.38±9.14 135.74±21.63a對照組 65 19.31±2.15 19.57±2.29a 105.73±9.96 125.06±18.36a t 0.246 2.104 1.401 3.035 P 0.806 0.039 0.163 0.003組別 例數 ALB（g/L） PA（g/L）入院 出院 入院 出院觀察組 65 31.47±5.02 41.19±7.29a 181.43±19.22 245.59±25.79a對照組 65 31.64±5.11 36.65±5.89a 185.64±21.79 219.96±23.06a t 0.191 3.905 1.168 5.973 P 0.849 ＜0.001 0.245 ＜0.001組別 例數 TRF（g/L）入院 出院觀察組 65 1.82±0.55 2.59±0.71a對照組 65 1.85±0.59 2.13±0.62a t 0.300 3.934 P 0.765 ＜0.001

2.4 兩組生活質量比較

入院時，兩組QLQ-C30 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組QLQ-C30 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質量QLQ-C30 評分比較

3 討論

營養不良風險是指患者潛在或現存的與營養因素相關的可能導致不良臨床結局的風險因素，對存在營養不良風險者開展及時、有效的營養評估與支持對改善預后具有積極意義。胃腸道惡性腫瘤患者具有較高的營養不良風險[18-20]和術后并發癥風險[21]。有研究顯示，營養支持可明顯降低營養不良風險患者的術后并發癥發生率，進而改善預后[22]。常規營養管理可起到輔助治療的效果，但缺乏個體化和針對性，容易發生營養管理和實際需求的錯配。董芳芳等[23]研究發現，在胰十二指腸切除術患者中開展基于加速康復外科的全程營養管理，通過營養篩查及營養評定開展針對性營養干預，有助于促進患者的術后康復。由此可見，經過營養篩查及營養評定，針對性開展營養干預可有效提高圍手術期營養管理效果。

NRS 2002 是目前國內外進行營養不良風險篩查的常用工具，具有較強的循證醫學證據，評估方式相對簡單，便于營養干預措施的確定[24-25]。本研究結果顯示，觀察組恢復經口進食時間、術后住院時間均短于對照組，圍手術期營養費用高于對照組，總住院費用低于對照組，且觀察組術后并發癥發生率低于對照組，上述結果證實了基于NRS 2002 的全程營養管理有助于促進胃腸道惡性腫瘤患者術后康復。分析其原因如下：（1）術前通過營養不良風險篩查及營養評估，對于存在營養不良（NRS 2002 評分≥3 分）的患者，進行術前營養康復，即接受7～14 d 的營養治療，可防止病情進一步惡化，為手術順利實施創造有利條件；（2）術后早期（術后24～48 h）采用NRS 2002 進行營養評估，對于存在營養不良（NRS 2002 評分≥3 分）再次營養險篩查并針對性提供營養支持，符合快速康復外科理念。本研究結果顯示，觀察組BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示基于NRS 2002 的全程營養管理通過根據營養不良風險篩查結果實施營養管理，更符合患者的實際需求，確保患者獲得所需的營養成分，及時彌補患者的能量消耗，維持機體能量正平衡，改善營養狀態。以上與沈熠等[26]的研究結果相似。同時，本研究觀察組術后并發癥發生率也較對照組有明顯降低，表現為感染性并發癥發生率明顯降低，考慮為由于營養不良可導致患者的機體免疫力下降，故可影響切口愈合，增加感染性并發癥發生風險[27-29]。術后3個月，觀察組QLQC30 評分高于對照組，可見基于NRS 2002 的全程營養管理更能改善胃腸道惡性腫瘤手術患者的生活質量。謝艷秋等[30]的研究也顯示，通過營養狀態評估并實施集束化營養干預方案，不僅能夠改善胃癌根治術患者的術后營養狀態，促進病情康復，也有助于提高患者的生活質量；郝曉靜等[31]在接受經導管肝動脈化療栓塞術患者中開展基于術前營養篩查的個體化飲食營養干預，患者的術后營養狀態及生活質量均得以明顯改善。

綜上所述，基于NRS 2002 的全程營養管理可促進胃腸道惡性腫瘤手術患者術后早期恢復經口進食，縮短住院時間，降低總住院費用和并發癥發生率，改善術后營養狀態，提高生活質量。